HMOは支出の抑制に成功しました。 GDPに占める医療費の割合は1993年から2000年まで横ばいでしたが、その理由の1つは、GDPが急速に成長し、発生した価格の上昇を隠していたことです。ただし、保険会社は、患者と臨床医のやり取りから除外されたため、医療に関する意思決定を行うのに最適な立場にありませんでした。 HMOの官僚的な統制は、面倒で治療の遅れをもたらしました。一部の医師グループは、自己負担の支払いを受け入れた後、ケア費用を管理することができず、財政的に失敗しました。患者と医師は反抗し、自己負担金に組み込まれた金銭的インセンティブがHMOを配給ケアに導き、保険会社が患者の健康よりも利益を優先していると非難した。結果として生じた政治的反発は、国民運動としての保険会社ベースのコスト管理を終わらせました。

より良いキャピテーションモデル

人口ベースの支払いシステムは、ほとんどの保険会社が大幅に使用している定額制の方法とは異なります。 PBPを使用すると、ケアプロバイダー組織は、各個人に必要なすべての医療サービスをカバーするリスク調整済みの毎月の支払いを受け取ります。 HMOを非常に不人気にしたゲートキーパーとサードパーティのケア承認を排除することで、PBPは、医師が患者と相談する際に、治療オプションのコストを検討する責任を負います。最後に、1990年代のHMOとは異なり、PBPには品質基準と基準が含まれます。ケア提供グループは、既存のサービス料金メカニズムを使用して独立した医師に支払いますが、達成された臨床の質と患者の満足度のレベル、および対象となる人口のケアにかかる総費用に応じて、四半期ごとに支払いを調整します。このアプローチの利点は、医師がすでに理解しているシステムに基づいて構築され、品質とコストの改善に対して報酬を与えることです。これにより、無駄の排除の結果として総ケア量が減少した場合に失われる収入を補うことができます。

2010年のアフォーダブルケア法によって義務付けられた連邦政府のコスト管理努力は、この方向に医療費の支払いを推進しています。量ベースの支払いは支出を助長し、無駄を増やし、品質を悪化させる可能性があることを認識し、政府当局者は、臨床転帰と患者の満足度を改善することによってコストを抑えるための金銭的インセンティブをプロバイダーに与える「ペイフォーバリュー」システムに移行しています。彼らは以下のイニシアチブを実施しています。各イニシアチブは、全額支払いに向けたスペクトルに沿った一歩を表しています。

• メディケアの下で提供されるすべてのケアの質と患者の満足度の義務的な報告、および基準を満たしていない、または他のグループと比較してランクが低いケア提供グループ。
• 今年開始されたMedicare一括支払い実験。
• Medicare共有貯蓄プログラム。ケア提供グループは、従来のサービス料金とケースごとのDRGで支払われますが、ケアの調整と廃棄物の削減によって達成される節約の一部を受け取ります。
• 代替支払いモデル、メディケア患者のための患者中心の医療施設と説明責任のあるケア組織（ACO）を含みます。これらのプログラムはまた、サービスの料金とケースごとに支払いますが、料金が事前に設定された支出レベルを下回っている場合、ケア提供グループに節約の潜在的により大きなシェアを与えます。ただし、料金が事前に設定されたレベルを超える場合、ケア提供グループはそれらを吸収しなければならない場合があります。
• 全額支払い。連邦政府は「次世代ACO」を開始します。このACOでは、ケア提供グループが、加入しているメディケア患者のすべての医療サービスをカバーし、予想される医療ニーズに合わせて調整された毎月の自己負担金を受け取ります。さまざまなケア提供グループ（私たちの組織を含む） 、Intermountain Healthcare）はさまざまな形態を提案しており、政府は承認する可能性があります。これらの実験が結果を出した後、最終的な形態が出現するまでには数年かかる場合があります。

可能であれば、ケアプロバイダーは人口ベースの支払いに直接ジャンプすることをお勧めします今リストされている価値の支払い方法の中で、ケア提供グループに3つのレベルの廃棄物すべてを攻撃するための金銭的インセンティブを与えるのは、これだけです。具体的には、これが唯一の方法です。ケア提供グループがキャプチャする廃棄物の除去による十分な節約は、経済的に実行可能であり続け、そのようなプログラムに投資し続けることができます。説明しましょう。

医療の質を高め、無駄をなくすには、最終生産の非効率性や不必要または不適切な治療以上のことを行う必要があります。ケアプロバイダーはまた、新しいケア提供プロセスを開発、テスト、および繰り返し改善する必要があり、それには投資が必要です。サービス料とケースごとの支払いに関する主な問題は、貯蓄を投資をしなければならない人から保険会社のポケットにリダイレクトすることです。次の2つの例を検討してください。

うっ血性心不全と虚血性心疾患（心臓への血流の低下）は、特にメディケア患者の間で非常に一般的な状態です。毎日服用する特定の薬（ベータ遮断薬とACEおよびARB阻害薬）は、患者の状態を安定させ、死を防ぐことができます。重要なのは、どの人が薬を必要としているかを認識し、薬を使い始めることです。

全国的に、病院はこれら2つの状態に適した長期薬を患者に処方するのは44％にすぎません。ソルトレイクシティにあるIntermountainHealthcareのLDS病院は、精度を57％から98％以上に高めるシステムを開発しました。その結果、死亡率は年間450人以上減少し、入院は年間900件近く減少しました。これらのケースの大部分は、ケースごとのDRGシステムでメディケアを通じて支払われました。入院率が低いということは、LDS病院が関連する営業利益とともに年間320万ドルの収入を失ったことを意味します。純粋に財政的な観点から、患者の転帰を改善し、コストを削減するための投資は、実際には非常にうまくいきませんでした。

IntermountainのAmericanFork Hospitalには、大規模な出産サービスがありました。毎年約110人の新生児が境界性の未熟児であり、妊娠期間は通常の40週に対して34週から37週でした。多くの場合、未熟児の肺は完全には発達しておらず、それは彼らが崩壊する可能性があることを意味します。遠い昔、これらの「青色児」のほとんどが亡くなりました。その後、臨床医は、呼吸管を乳児の口から主要気道に挿入し、人工呼吸器を使用して数週間肺を膨らませ続けることを学びました。これにより、乳児の肺ができました。成熟するまでの時間、死亡率は急落しました。残念ながら、挿管と人工呼吸器は侵襲性が高く、一部の乳児は重大な合併症を患っていました。

アメリカンフォーク病院の産科医と新生児学者のグループは、境界線の敵には肺があるため、ほぼ成熟している場合は、新生児の鼻から加圧空気を吹き込むことを含む、より穏やかな介入である「鼻の連続的な気道陽圧」が機能する可能性があります。臨床試験では、挿管率は78％から18％に低下しました。子供たちは、はるかに高価な新生児ICUではなく、保育園にとどまりました。よりシンプルで侵襲性の低いケアにより、これらの子供たちの病院の総運営費は年間544,000ドル減少しました。しかし、サービス料保険の支払いは873,000ドル減少し、病院の営業利益は329,000ドル下落しました。病院はまた、変更の開発と実施の費用を負担しなければなりませんでした。さらに、Intermountainがすべての病院に新しい方法を導入することを決定したとき、明らかに子供たちにとって正しいことでしたが、329,000ドルが年間500万ドル以上の損失になりました。

これらの例は重大な問題を提起します：ケア提供グループは、それが彼ら自身の経済的崩壊を意味する可能性がある場合、コストを削減する品質改善に投資すべきですか？患者にとって正しいことであるという理由でグループがそうしているとしても、次の廃棄物削減プロジェクトを立ち上げるためのリソースはどこにありますか？健康保険会社が廃棄物削減から受ける風雨は、さらなる改善に資金を提供するのに役立つべきではありませんか？貯蓄を共有することでケア提供グループが財政的に強化された場合、それはより効果的な競争相手になり、他のグループに同じコスト削減戦略を採用するように促しませんか？

人口ベースの支払いはこれらに対処すると信じていますなぜなら、プロバイダーが節約の恩恵を受けることを保証することによって、すべての廃棄物を攻撃することを奨励するからです。新しい一括支払いアプローチを含むケースごとのシステムは、適切な金銭的インセンティブを提供しないため、すべての廃棄物削減の機会の半分近くが、それらの下で実現されない可能性があります。サービス料の下では、状況はさらに悪化します。そのような機会の90％以上は、おそらく道に迷うでしょう。人口ベースの支払いには、他の利点もあります。

より高いリターン。

ケア提供グループの場合、PBPでの廃棄物の排除は、支払いでの収益の向上よりもはるかにプラスの経済的影響を及ぼします。フォーボリュームシステム。成功した、適切に管理された新しいサービス料金またはケースごとのサービスからのすべての新しい収益の5％から9％だけが、ケア提供組織の純利益への道を見つけるでしょう。 PBPシステムでの廃棄物の排除によって生み出される節約の50％から100％は、そうなるでしょう。

より多くのプロバイダーにとってより大きな機会です。

機会の合計サイズ（米国では年間最低1兆ドル）は、新しいサービスを提供することによる金銭的利益を小さくします。有能なケア提供グループは、その機会に即座に対応できます。これは新しいサービスには当てはまりません。無駄をなくすために必要な投資は、新しいサービスを開始するよりもはるかに少ないことがよくあります。特に、それらのサービスが最先端のテクノロジーに依存している場合はそうです。

患者のためのより安価で質の高いケア。

PBPは医療提供組織が臨床サービスのコストと質に基づいて患者をめぐって競争する市場。競争は彼らに貯蓄の一部を患者に還元し、より良いケアを提供するように促します。

メディケアイニシアチブを超えて市場で何が起こっているかから判断すると、他の人は人口ベースの支払いに同意しているようですモデルが最適です。ますます多くのケア提供グループが独自の保険会社を設立したり、既存の保険会社と提携したりしており、多くの大規模な健康保険会社がケア提供グループを購入しています。 1つの組織でケア提供と保険を組み合わせると、事実上の人口ベースの支払いシステムが作成されます。

転換点を見つける

現在、ほとんどのケア提供グループは、割引料金の複雑な組み合わせをナビゲートしています。 -サービス（商業保険）およびケースごと（メディケア、および一部の商業保険）の支払い。人口ベースの支払い（ケア提供グループに直接行われる自己負担の支払い）は、比較的まれなままです。しかし、それがより広く採用されれば、Intermountainのように積極的に廃棄物を削減するグループは、経済的に利益を得るでしょう。各患者を治療するために彼らが受け取った収入は安定しているが、彼らの費用は下がるだろう。重要なのは、転換点を特定して到達することです。つまり、PBPでの廃棄物の排除による利益が、他の支払いシステムでの損失を上回るために、キャピテーションを通じて支払わなければならないグループの総支払いの割合です。

その質問を調査する、数学的および経験的モデルを構築しました。地域医療グループと学術医療センターの両方の運営をシミュレートする条件下では、転換点は一貫して30％未満でした。グループの支払いの23％から29％がPBPを通じて行われた場合、グループは廃棄物の排除に集中することで財政を改善しました。

批評家への回答

人口ベースの支払いの反対者は3つを調達しますそれらに関する主な懸念-すべてが根拠のないものであると私たちは信じています。

異議1：PBPの金銭的インセンティブは配給を引き起こし、臨床医は必要なケアを差し控えるようになります。

一部の批評家は1990年代のHMOを引用していますその視点をサポートする経験。しかし、それらはいくつかの理由で間違っています。

まず、臨床の質を評価する科学は、まだ不完全ですが、1990年代よりも劇的に優れています。その時代のHMOよりもはるかに大きな程度で、自己負担金を含むペイフォーバリューのすべての提案には、少なくとも現在の料金で達成される程度まで、各患者がすべての必要かつ有益なケアを受けることを保証するための措置が含まれています。フォーサービスおよびケースごとの支払いシステム。

第2に、HMO運動は、保険会社の手にケアの決定を監視しました。そのため、一方では患者とその臨床医の間に対立が生じ、他方では遠く離れた財政主導の企業との間に対立が生じました。医療提供グループに直接自己負担金を支払い、保険会社の監督の役割を排除することで、HMO運動を運命づけた根本的な対立を取り除きます。

最後に、医師が費用を考慮に入れるように求められた場合、治療の決定では、大多数が一貫して患者にとって臨床的に最善のことを行います。 1930年代から1940年代にかけて、広く利用可能な第三者による医療費の支払いが行われる前は、医師は日常的に家族のリソースを考慮して医療を提供していました。 HMOの全盛期には、配給に関する懸念は現実ではなく恐怖でした。質の経験的測定は、平均して、ケアの質のわずかではあるが有意な増加を示しました。

ヒーリングの専門家は、倫理的行動を選択し、訓練します。彼らのメンバーは彼らの奥深くにいて、違反を監視しています。障害は発生しますが、まれです。それらが発生すると、修正されます。医療専門家の倫理的行動規範は実際に機能します。

異議2：ケア提供グループは、断片化されたケアの問題に対処し、人口の健康を促進するための最適な設備を備えていません。

ほとんどの人が同意します米国でのケア提供をより適切に調整する必要性について。現在のシステムは悲惨なほど断片化されており、患者は独立したプライマリ、スペシャリティ、および病院のケアの混乱した迷路をナビゲートする必要があります。国は、健康的なライフスタイルと病気を予防するための予防接種を促進するための人口全体の取り組みを拡大し、それらを芽に食い込ませるための早期発見を行うべきであるというコンセンサスもあります。健康保険会社はこれらの目標を達成するのに最適な立場にあると主張する人もいます。

いくつかの理由で同意しません。調整されたケアは無駄を減らし、品質を向上させるために不可欠であることは事実ですが、統合されたケア提供組織、つまり定義された人口に継続的なケアを提供することに同意したプロバイダーのネットワークに組み込まれると、最も効果的かつ効率的に機能します。臨床的および経済的結果に責任があります。そのようなグループはすでに国内のすべてのケア提供の3分の1から半分を占めており、そのシェアは急速に伸びています。統合ケア提供グループにすべての重要なサービスが含まれているわけではありませんが、追加のサービスについて他のプロバイダーと提携する保険会社としての位置付けもあります。さらに、人口レベルの健康を改善するすべての機会の少なくとも3分の1は、保険会社の手の届かないところにある専門および病院ベースのケア提供内にのみ存在すると推定しています。先に引用した未熟な肺を持つ新生児を治療する新しい方法は、そのような多くの例の1つです。

最後に、保険会社が人口レベルの廃棄物に対処する能力を持っている場合でも、ケア提供グループはそれに対してさらに効果的です。たとえば、Intermountainは、医師が治療の選択を行うために患者と相談する臨床診療に「適切な使用基準」を組み込むことで、保険に基づく事前承認よりも不必要または有害なケアを防ぐことができることを発見しました。たとえば、Intermountainの心臓専門医は、このような正式な心臓カテーテル検査、心臓に血液を供給する動脈のステント、または恒久的な心臓ペースメーカーと除細動器を必要とする可能性のある患者にカウンセリングする際の証拠に基づく基準結果として、そのような治療法の使用は、インターマウンテンのすでに低い値をほぼ25％下回っています。年間約3000万ドルの無駄を排除します。一方、品質測定では、臨床転帰にわずかな改善が見られました。

異論3：一括支払いを拡大する方がよいでしょう。

一括支払いは主に、白内障の眼科手術、関節全体の交換、複雑でないなど、明確に定義された境界を持つ臨床状態に焦点を当てています。食べられた配達、および単純な外来患者の上気道感染症。糖尿病、心不全、喘息などの慢性疾患の管理など、より複雑なケースに適用することを提案する人もいます。そのアプローチは、患者により多くの選択肢を与え、ヘルスケア市場をより競争力のあるものにするだろうと彼らは主張している。 （Michael E.PorterとRobertS。Kaplanによる「医療費の支払い方法」を参照してください。）

一括支払いへのこのアプローチは、「病気のキャピテーション」と呼ばれることもあります。それは完全なキャプションからの非常に小さな一歩です。これは、患者グループのリスクを分析するのではなく、保険数理上のリスク分析を個々の患者レベルにまで押し下げようとします。このような分析は技術的に困難です。さらに、このアプローチは、ケア提供グループが患者のニーズではなく経済的利益に基づいて患者、状態、および治療を選択するための強力なインセンティブを生み出す可能性があります。

心不全、高血圧などの慢性疾患を持つほとんどの人は、喘息、およびうつ病は一度にいくつかに苦しんでいます。これは特に高齢の患者に当てはまります。高齢の患者のニーズには、緩和ケア、腸の問題の支援、および一般的な疼痛管理が含まれることがよくあります。どんなケア提供グループも、病気だけでなく、人全体を治療しなければなりません。直接提供するか、他のグループと調整することにより、患者のすべての状態に対して包括的なケアを提供する必要があります。ただし、一括支払いシステムは、1つの病気とそれに関連する状態のみを治療する高度に専門化されたグループを探すように患者を駆り立てます。

最後に、一括支払いは予防を直接促進しません。対照的に、PBPは、ケアプロバイダーグループに介入を実行する強力なインセンティブを与えて、そもそもサービスが必要とされないようにします。「人口の健康」という旗印の下で、キャプティブケア提供グループが始めています。

人口ベースの支払いが機能することの証明

ユタ州、アイダホ州、および周辺の州で約200万人にサービスを提供するIntermountain Healthcareの経験は、人口ベースの支払いモデルが実行可能であることを示しています。

Intermountainには、独自の保険子会社があります。SelectHealthは、この地域で最大の商業健康保険会社であり、約80万人の加入者がいます。商業保険事業を通じて、キャピテーション付きMedicare Advantageプログラム、および州によって導入された新しいキャピテッドMedicaidプログラムユタ州のSelectHealthは、Intermountainシステム内で提供されるすべてのケアの30％以上を支払います。真の慈善ケアを追加すると、Capited CareはIntermountainのビジネスの35％以上を占めます。

Intermountainは、社会的使命を持った非営利団体として、患者とコミュニティを「株主」と見なしています。リーダーと管財人は、ケアへのアクセスが最も重要であると考えています。2011年、IntermountainのCFOは、アクセスが手頃な価格に依存することを認識し、グループの前年比の上昇率を消費者物価指数のインフレ率の1％以内に下げるという目標を設定しました。 2016年末までに。

Intermountainはその目標に向けて順調に進んでいます。2015年まで、廃棄物の排除により、従来のサービス料金ベースのヘルスケア会計の下での総運用コスト（「収益」）が削減されました。システム）13％。しかし、Intermountainのケアの35％以上が、転換点をはるかに超えた自己負担金によって補償されるようになったため、グループは財政的に強いままでいることができました。一貫して健全な営業利益で、業界で最高の債券格付けを誇っています。当初はインターマウンテンの営業利益を損なう心臓薬と新生児のイニシアチブは、現在、財政的貢献をしています。したがって、新しいサプライチェーン管理システム、大量の病気に対するベストプラクティス基準の導入、医療および社会サービスのすべての側面を調整するプライマリケアクリニックなど、他の多くの廃棄物削減の革新も行います。

総医療費の35％から50％以上が無駄になっている場合、Intermountainが達成した運用コストの13％の削減は良いスタートに過ぎません。大きな経済的機会が残っています。

2014年、1,350人以上の医師を雇用するIntermountainは、関心のある独立した医師が人口健康の取り組みに参加し、彼らが生み出す節約を分かち合うことができる新しいプログラムを開始しました。前述の変更されたサービス料金システムでは、これらの医師は、雇用されたグループとともに、総費用が削減され、患者の満足度が向上し、医師が有益なケアを差し控えないことを保証する品質対策が改善されたときに多額の支払いを受け取ります。 。 Intermountainで働く4,000人を超える独立した医師のうち約1,200人が登録しました。

2015年の秋、Intermountainは、廃棄物の除去によって得られた節約を利用して、ビジネス顧客に新しい保険商品を提供しました。これにより、3年間の合計利率の上昇は年間4％に制限されます。これは、Intermountainの市場における損害保険の利上げの2分の1から3分の1になる可能性が高いレベルです。組織は、これを「株主」、つまりサービスを提供する患者とコミュニティへの「配当」と見なしています。低料金の見返りとして、企業は病気の予防と健康を促進する活動に参加する必要があります。たとえば、従業員に定期的な運動と賢明な食事の奨励、タバコ製品の使用の中止、過度のアルコール摂取の回避などを奨励します。

デミングはそれを正しく理解しました。プロセスのばらつきややり直しを減らして品質を向上させることで、無駄をなくし、運用コストを削減できます。より低コストでより優れた製品はより高い価値を生み出し、組織がより良い市場での地位を獲得するのに役立ちます。その考え方に基づく戦略は、他の業界を変革しました。私たちは、彼らがヘルスケアでも同じことをするだろうと信じています。人口ベースの支払いは、ケア提供グループがその飛躍を遂げるのを助ける上で重要な役割を果たします。