医原性創傷：一般的だが見過ごされがちな問題

医原性創傷の定義

医原性損傷とは、必要な治療、薬物療法によって引き起こされる組織または臓器の損傷を指します、または医療機器の適用であり、原発性疾患とは何の関係もありません。医原性創傷の定義は、医原性損傷に由来します。皮膚、皮下軟部組織、さらには深部組織の完全性が損なわれると、結果として生じる欠陥は医原性創傷と呼ばれます。医原性創傷には、さまざまな急性創傷（例、皮膚ドナー部位の創傷およびレーザー治療による損傷）、さまざまな治療および手術に起因する合併症（例、手術部位感染症（SSI））、および不適切な治療によって引き起こされる慢性創傷（例、病院で取得した褥瘡および放射線潰瘍）。医原性創傷は、皮膚や軟部組織などの表在組織、または骨や腱などの深部組織への損傷を伴う可能性があります。したがって、医原性創傷という用語は、医原性皮膚損傷および医原性皮膚および軟部組織損傷という用語よりも広範である。

医原性損傷および医原性創傷の歴史的進化

医原性創傷の歴史的進化傷は図1に示されています。医原病という用語は「ヒーラーによってもたらされた」という意味で、ギリシャ語のἰατρός（iatros、「ヒーラー」）とγένεσις（ジェネシス、「起源」）に由来するため、良い効果または悪い効果を指す可能性があります。ヒポクラテスの人々は、ヒーラーが病気を治すだけでなく、潜在的な損傷を引き起こす可能性があることを認識しています。X線は1895年にレントゲンによって発見され、翌年に放射線誘発性の皮膚損傷が報告されました。Stacherは最初に抗凝固療法による皮膚壊死を報告しました。ワルファリン誘発性の皮膚壊死は、ほとんどの場合、治療後10日目までに発生します。1950年代以降、新しい生物学的材料の使用により、インプラントへの曝露が増加しました。1953年以降、「医原性」および「外傷」という用語が増加しています。近年、医原性創傷の発生率が増加しています。この増加の理由は次のとおりです。（1）人間の寿命が徐々に長くなり、高齢者の人口が増加している。（2）代謝病気はますます一般的になっています。 （3）外科的適応が拡大し、より困難な手術が行われ、手術時間が長くなっている。 （4）新薬（抗腫瘍治療、免疫治療、ホルモンなど）およびさまざまな種類の移植可能な生物学的材料が使用されている。 （5）薬剤耐性菌が出現した。 （6）電気、磁気、光などの新しい治療法が開発されています。

医原性創傷の特徴

医原性創傷はすべての病院部門の管轄下にあります。皮下および深部の人工インプラントは創傷を引き起こす可能性があるため、外科部門、特に心臓外科、脳神経外科、整形外科、形成外科の分野で、生物学的材料の広範な使用、拡大を目撃した、iatrogenic創傷の発生率が増加しています外科的適応の、および手術の年齢制限の継続的な増加。乳幼児の手術も一般的になりつつあります。医学の進歩にもかかわらず、開胸術後の胸骨感染と裂開の発生率は変わっていません。皮膚および軟部組織の壊死は通常、腫瘍学における不適切なドレッシング、放射線療法、または注入治療が原因で発生します。伝統的な漢方薬の「カッピング」療法とハーブによる外用治療は、偶発的な火傷や難治性の傷につながる可能性があります。

一部の医原性傷の結果は深刻です。これらの傷が正しく治療されないと、原因となる可能性があります。深刻な結果、さらには死。たとえば、多くの細菌が外科用インプラントの周りで繁殖し、クローンのような成長パターンを示しても、外科用インプラントによって引き起こされた傷は感染の兆候を示さない場合があり、死を引き起こすことさえあります。

医原性創傷の分類

他の創傷と同様に、医原性創傷は、創傷の持続時間に応じて、急性、慢性、および難治性の創傷に分類できます。治療の難易度に応じて、医原性創傷は次のようになります。単純な傷と複雑なまたは難治性の傷に分けられます。さらに、医原性の傷は、きれいな傷、きれいに汚染された傷、汚染された傷、および感染した傷に分けることもできます。

一部の医原性創傷の原因は明確に定義されており、手術の合併症など、簡単に特定できます。ただし、複雑な薬物相互作用によって引き起こされる創傷など、あまり目立たない医原性創傷も存在します。これらは、注意深く詳細な調査によって特定できます。

医原性創傷は、回避可能な創傷と不可避な創傷に分けることもできます。避けられないiatrogenic創傷は、形成外科における皮膚および皮弁移植後の色素性疾患の術後レーザーストリッピング治療の二次創傷およびドナー部位創傷などの治療自体によって必然的に引き起こされます。きれいな外科的創傷は、合併症なく治癒する傾向があります。回避可能な医原性創傷には、インプラントや材料、薬の副作用、医療過誤など、医療行為へのさまざまな介入が含まれます。

医原性創傷は、外科医だけでなく、以下を含むほとんどすべての医療専門家によって引き起こされる可能性があります。理学療法士、放射線技師、皮膚科医、地域の医師、レーザー療法士、および看護師。さらに、iatrogenic傷は、現代医学（例えば、インプラント、放射線計、および電気ナイフ）だけに関連しているのではなく、伝統医学（例えば、局所的な伝統的な漢方薬、カッピング、および灸）からも生じる可能性があります。医原性創傷は、新しい代用組織、新しい光電器具、および新しい化学療法薬の使用の増加、ならびに治療の適応の拡大（例えば、患者の年齢範囲の拡大および糖尿病/高血圧管理などの基本的な疾患）によって引き起こされる可能性があります。 。

医原性創傷の分類は、病原性因子の原因に応じて他の創傷の分類とは異なります。関与する病原性因子によると、医原性創傷は、SSIによって引き起こされる創傷に分けられる可能性があります。放射性損傷によって引き起こされた傷;レーザー、電気凝固、または電気ナイフによって引き起こされた傷;と薬によって引き起こされる傷。 SSIは、院内感染の2番目に一般的な原因であり、医療関連感染の最も一般的なタイプであり、年間の罹患率、医療費、および死亡率に大きく影響します。 SSIによって引き起こされる医原性創傷は、治療が難しいことがよくあります。

近年、移植された材料によって引き起こされる創傷が最も一般的なタイプの医原性創傷であり、これらは難治性である傾向があります（図2）。外科用インプラントに関連する感染の年間発生率は100万に近いと推定されています。全体として、米国では毎年260万人の患者が整形外科用補綴物を受け取っており、整形外科用補綴物に関連する感染数は112,000人（約4.3％）に近いです。関節置換後の感染率は、使用する手術の種類と技術、体の位置、およびアフターケアに応じて1％から10％です。血管手術と鼠径部手術は、SSIの発生率が高いことに関連しています。さらに、黄色ブドウ球菌によって引き起こされるバイオフィルム関連の感染症は、血管内カテーテル、心臓ペースメーカー、血管移植片、人工心臓弁、および整形外科インプラントを受けている患者でますます検出されています。

癌患者の数は毎年世界中で急激に増加しています。多くの癌患者は放射線療法を必要とし、放射線の時間と線量も増加しています。放射性損傷率を正確に推定することは困難ですが、iatrogenic放射性皮膚創傷の発生率は大幅に増加しています。

iatrogenic創傷の予防

既存の疾患、手術時間に注意を払う必要があります、創傷汚染、患者の年齢、悪性腫瘍、代謝性疾患、栄養失調、免疫抑制、喫煙など。手術中、患者の体位の頻繁な変化を減らす必要があります。手術器具の合理的な適用を確保する必要があり、手術時間が長い、または過度の失血がある患者に対しては、抗菌治療を適切に増やす必要があります。組織への損傷を避けるために、手術中の患者の体位の変化は穏やかでなければなりません。死腔の形成を防ぐために、手術部位の壊死組織の根治的除去を確実にする必要があります。温度異常を避けるために、手術中は体温を注意深く監視する必要があります。患者のための栄養素の適切な摂取を確保する必要があります。線量の分割技術は、放射線治療中の正常組織への損傷のリスクを最小限に抑えるために使用されます。創傷治癒のモニタリングは、外科的合併症に関連する可能性のある兆候または/および症状の識別を可能にするため、すべての外科的処置において重要な関心事です。

医原性創傷の治療

医原性創傷の治療の原則は他の創傷と同じですが、前者には独自の特徴があります。しかし、医原性創傷は医療活動によって引き起こされるため、患者はしばしば協力したり、心理的に恐れたりすることを躊躇し、より多くの外傷性治療を受け入れることを躊躇します。医療スタッフは、苦情や情緒障害を避けるために、患者の心理的治療に注意を払う必要があります。したがって、二次的損傷を回避しながらのiatrogenic創傷の治療は、医療スタッフにとっての課題です。

治癒の経路は、最初の提示時の創傷の特性によって決定され、適切な方法を選択することが重要です。低酸素症、感染症、過度の浮腫、および異物を回避する能力に基づいて創傷を治療します。レーザー治療後の創傷や植皮除去後のドナー部位の創傷など、避けられない創傷の治療は比較的簡単です。これらの傷は清潔で乾燥した状態に保つ必要があり、滲出を減らし、感染を防ぐための措置を講じる必要があります。これらの対策により、これらの傷のほとんどは合併症なく治癒します。単純な創傷の場合、創傷の深化を防ぐために感染を制御する必要があります。これらの傷のほとんどは1〜2週間で治癒します。複雑な傷や難治性の傷の場合、傷の状態に基づいて包括的な治療法を選択する必要があります。これらの創傷は、栄養サポート、外因性成長因子、キトサン、高圧酸素、血小板濃縮物、外因性アルギン酸塩または生物学的包帯、創面切除、および手術を含むさまざまな治療戦略を必要とする場合があります。

SSIによって引き起こされる創傷はiatrogenic創傷の大部分、ガイドラインはSSIの予防と治療のために開発されました。 SSIの治療には、病院前介入、病院介入、退院後の切開ケアなど、さまざまな包括的な治療が含まれます。

非医原性創傷の場合、創傷内に異物が存在します。削除する必要があります。同様に、インプラント関連の医原性創傷の場合は、インプラントを取り外し、4〜6か月後に交換する必要があります。ただし、ペースメーカー、シリコン豊胸手術、人工血管グラフト、人工関節周囲などのインプラントは、高価であるか、患者にとって不可欠な場合があります。このような場合、サルベージ治療を行うことができ、必要に応じて、インプラントを可能な限り保存し、患者への損傷を最小限に抑えるためにサルベージ手術を行う必要があります。創面切除と補綴物の保持は、患者に良好な生活の質の結果をもたらし、コストを削減する可能性があります。 Byren etal。創面切除、抗生物質、およびインプラント保持で治療された112の感染した関節形成術の成功率は81％であることが示されました。 Mailletらによる系統的文献レビュー。長期の抗菌治療に関連する創面切除および補綴物の保持は、虚弱な患者の関節形成術交換の有利な代替手段である可能性があると報告しました。 （図3）:( 1）全身感染の制御; （2）壊死組織を除去するための局所創面切除。 （3）インプラントを保持するための創傷洗浄および創面切除、続いて高圧洗浄ガン、過酸化水素、および生理食塩水による繰り返しのすすぎ、そして最後に陰圧閉鎖療法。 （4）創傷を覆うための十分に血管新生された筋皮弁。創傷の周囲に適切な組織が存在しない場合、プロテーゼをカプセルで囲むことができます。これらの創傷の二次閉鎖は、通常、関連する全身性疾患がなく、十分で血管が発達した軟組織をカバーしている患者で成功します。感染した創傷を有する患者における眼科および豊胸手術の成功した救済は、中国および他の国々で上記の方法を使用して達成された。血腫、感染症、皮弁壊死の予防と管理には術後の観察が必要です。さらに、破傷風を起こしやすい創傷には適切な管理が不可欠です。しかし、インプラント感染の再発を回避することは困難であり、場合によってはインプラントの除去が避けられません。真空シールドレナージを適用して、その後の植皮または皮弁による創傷被覆を可能にすることができます。