ECG症例14：Q波および閉塞MI

9人の患者が潜在的に虚血性の症状およびQ波を呈した。どの患者が閉塞MIを患っていましたか？

ケース1：70歳で、過去に高血圧の病歴があり、1時間の肩の痛みがありました。境界性頻脈、その他のバイタルサインは正常です。古いものから新しいものへのECG：

症例2：高血圧の既往歴のある90歳、9時間の呼吸困難。 HR 110 bpm、BP 110、RR 40、O2sat 88％、無熱。古い心電図と新しい心電図：

ケース3：以前は30年間良好で、労作性失神あり

ケース4：以前のMI /心筋症の70年間の病歴、3時間上腹部痛。 HR 50 bpm、その他のバイタルサインは正常です。

ケース5：30歳前は健康で、11時間の胸痛が続いています。 AVSS。

ケース6：高血圧と脂質異常症の既往歴、2時間の胸痛、呼吸困難、立ちくらみを伴う75歳。境界性頻脈、血圧120、O2sat 92％。古いものから新しいものへのECG：

ケース7：以前は健康で健康で8時間の胸痛が続いていた65歳。 AVSS。

ケース8：以前は健康で、12時間の胸痛が続いていました。 AVSS。

ケース9：高血圧と脂質異常症の病歴のある60歳、1日の胸痛のオン/オフ、現在は一定。 HR 50 bpm、その他のバイタルは正常。古いものから新しいものへのECG：

Q波と閉塞MI

通常の伝導では、心室脱分極は左から右に中隔を伝わり、次に両方の心室を通り、正味の力はより大きな左心室に向かいます。したがって、通常のECGでは、右側のリードには小さな正のR波と大きな負のS波があり、左側のリードには小さな負の「中隔Q」波と正のR波があります。Q波は生理学的です（通常のベクトルが遠ざかる） aVR、V1またはIIIから）、異常な脱分極（例えば、LBBBの逆中隔脱分極、LVHの異常な伝導、WPWの副経路）、または病理学的（例えば、MIまたは心筋症から）に続発する。後部MIはQ波を生成しない。 12リードで（下または横のMIに関連付けられていない限り）、代わりに前リードで背の高いR波を生成します。

Q波の鑑別診断

1. 生理学的（aVR、V1またはIIIから離れる正常なベクトル）
2. 異常な脱分極に続発する（LBBBの逆中隔脱分極、LVHの異常な伝導、WPWの副経路）
3. 病的（MI、心筋症）

4番目の心室中隔としてMIの開始は、次のように要約しています。「リードV1のQS複合体は正常です。正面のQRS軸が-の間にある場合、リードIIIのR波振幅のQ波< 0.03sおよび< 0.25は正常です。 30oと0o。前頭QRS軸が60°から90°の間にある場合、Q波はaVLでも正常である可能性があります。中隔Q波は、リードI、aVLのR波振幅の< 0.03sおよび< 0.25の小さな非病理学的Q波です。 、aVF、およびV4〜V6。早期興奮、心筋症、TTS、心アミロイドーシス、LBBB、左前半ブロック、LVH、右心室肥大、心筋炎、急性肺肺炎、または高カリウム血症は、MIがない場合のQ波またはQS複合体と関連している可能性があります。」以前のMI（LVHまたはLBBBがない場合）に関連する次のECGの変更が一覧表示されます。

1. リードV2-V3のQ波> 0.02sまたはQSコンプレックス
2. Q-wave > 0.03sおよび> 1mm連続するリードグループの任意の2つのリードのリードI、II、aVL、aVF、またはV4-V6の深いまたはQS複合体
3. R波> 0.04s V1-V2およびR / S > 1では、伝導障害がない場合に一致する正のT波があります

心筋梗塞は遡及的に二分されていましたQ波対非Q波MIに、前者は不可逆的な経壁性壊死を持っていたと考えられています。 STEMIパラダイムは、二分法をQ波の進展の観察から、ST上昇型の再灌流へとシフトさせましたが、Q波は遅く不可逆的な梗塞を表すという見方を維持しました。 AHAの2013年のSTEMIガイドラインは、「患者の大多数がQ波梗塞のECG証拠を進化させる」と述べており、2014年のNSTEMIガイドラインは、「重要なQ波はあまり役に立たない…以前のMIを示唆している」と述べています。」

結果として、「完全なQ波梗塞」は、最初の医療接触から12時間以内にSTEMIと診断された患者からの再灌流を差し控えることに関連しています。しかし、新しいQ波はわずか1時間後に発生する可能性があります。 1時間の虚血性症状であり、より大きな梗塞、より低いEF、およびより高い死亡率に関連しています。症状の発症から12時間以内に治療されたSTEMI患者の別の研究では、「心筋の救済は、QWが早い患者では依然としてかなりのものであり、STEMIの患者はまた、初期のQWは、経壁的で不可逆的な心筋障害が推定されているにもかかわらず、再灌流後に良好な結果をもたらすことがよくあります。したがって、臨床的に関連する症状の発症後12時間以内に有意なSTセグメントの上昇を示す患者における早期QWの存在は、患者を一次PCIによる治療から除外するべきではありません。」 。 Q波が急性で可逆的である可能性があることのさらなる証拠として、症状の発症から6時間以内に治療された新しいQ波のSTEMI患者の追跡調査では、39％が最終的に退行し、自発的または側副血行が多くなり、ピークが少なくなることがわかりました酵素レベル、およびより大きなEF。 2017年のESCガイドラインでは、「ECGにQ波が存在しても、必ずしも再灌流戦略が変わるとは限らない」と述べられており、2018年のMIの第4回ユニバーサル定義では、「一般に、Q波の発生は心筋壊死を示しています。心筋発作の数分/数時間後に開始します。急性虚血のエピソード中に一過性のQ波が観察される場合があります。」

一方、ST上昇が持続する古い前方QS波（左心室動脈瘤の形態）は、ST上昇の最も頻繁に誤診される形態です。胸痛を呈するED患者は、不必要なカテーテル検査室の活性化につながる可能性があります。 ECGマシンとSTEMI基準では違いはわかりませんが、過去の病歴、症状の持続期間、以前のECGおよびその他のECG基準がこの区別に役立ちます。急性虚血は、（先行するQRS群と比較して）超急性T波を生成し、新しいSTEと古いSTEを区別するのに役立ちます。差が左心室動脈瘤と前部STE（つまり、LBBBまたはLVHからのSTEではない）の場合、T波振幅とQRS振幅比が> 0.36のV1-4の単一リードは92％の感度と81％の特異性を備えたSTEMI。偽陰性は、症状が6時間以上存在する場合に発生します。これは、超急性T波が減少し、反転する可能性があるためです。

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ケース1：前方Q波LBBBに続発し、閉塞MIの兆候がなく、不必要なカテーテル検査室の活性化。

• 心拍数/リズム：境界洞性頻脈
• 電気伝導：LBBB
• 軸：LBBBから左
• R波/ Q波：前部R波がQS波に置き換わり、左脚ブロックからのI / aVLの小さな「中隔Q」波の喪失
• 緊張：肥大なし
• ST / T：適切に不一致なST / T波の変化、スミス修正スガルボッサ基準なし

印象：「新しいLBBB」は、カテーテル検査室の活性化につながりました。しかし、非定型症状のある患者では、閉塞MIのECG機能はありません。 Trops and cathnegative。

ケース2：LAD閉塞による急性Q波を伴う右脚ブロック、診断の遅れ。

• H：洞性頻脈
• E：古いRBBB、新しい1次AVブロック
• 軸：左
• R波/ Q波：RBBBからの古い背の高い前方R波、新しいQ波V2-5以下
• 緊張：肥大なし
• ST / T：新しい不適切に一致するST上昇V2-6

印象：中隔脱分極を逆転させ、前方Q波と不一致なST上昇を生成するLBBBとは対照的、RBBBは中隔の脱分極を妨げないので、Q波や不調和なST低下があってはなりません。しかし、ここには新しいQ波と一致するST上昇があり、閉塞MI（高リスク梗塞）を伴うRBBBの兆候です。当初はコンピューターと医師に見落とされ、COPDと推定されるフグで治療されました。最初のトロポニンI = 15,000、カテーテル検査室活性化：100％LAD閉塞。トロポニン42,000のピークと心停止。

ケース3：LVHからのQ波、適切な診断。

• H：NSR
• E：通常の伝導
• A：通常の軸
• R：LVHからの大電圧および下外側QR波
• T：LVH
• ST / T：軽度の二次ST / T波の変化

印象：二次変化のあるLVH。ネガティブなトロップ。エコー時のHOCM。

ケース4：LV動脈瘤、不必要なカテーテル検査室の活性化

印象：LV急性症状を伴うが超急性T波を伴わない動脈瘤の形態。キャスラボは、前方ST上昇に基づいてアクティブ化されましたが、これは患者のベースラインECGでした。 Tropsとcathはネガティブです。

ケース5：LAD閉塞による急性Q波、診断の遅延

• H ：NSR
• E：通常の伝導
• A：境界線の右軸偏位
• R：V2-4で前方R波がQS波に置き換えられました
• T：肥大なし
• ST / T：STEMI基準を満たさない前方ST上昇、ただしV3ではT / QRS比= 5/9 = 0.55

印象：症状が長引くにもかかわらず、超急性T波を伴う前部QS波。凹面ST上昇は、患者の年齢による早期再分極から推定されましたが、前方のQ波は早期再分極の除外基準です。最初のTropIは3,000で、心臓病学をNSTEMIと呼び、その後、カテーテル検査室がアクティブになりました。ピークトロプ38,000。放電ECGで、V3のT / QRSは5/16 = 0.31に減少しました。

ケース6：急性Q波LAD閉塞によるわずか2時間の胸痛の後、迅速な診断。

印象：近位LAD閉塞の複数の兆候。キャスラボがアクティブ化：95％近位LAD閉塞、最初のTrop Iは2,000、ピークは50,000。翌日、ECGは前部QS波が持続しましたが、超急性T波は減少しました。

ケース7：急性（および一過性）Q -LAD閉塞からの波、診断の遅延。

印象：超急性T波が減少する亜急性LAD閉塞。 6,000の最初のTropIの2時間後にECGが繰り返されました：超急性T波の喪失とT波反転の開始。心臓病学をNSTEMIと呼びますが、キャスラボがアクティブになります：95％LAD閉塞、ピークTrop 18,000、EF 40％。

フォロー心電図の上昇：前方Q波の退行、EFの60％への回復。

ケース8：亜急性LAD閉塞、迅速な診断。

• H：NSR
• E：正常な伝導
• A：正常軸
• R：前方QS波、断片化されたQRS
• T：肥大なし
• ST / S：軽度の前方STE、前外側TWI

印象：LAD QS波と深いTWIですが、胸痛が続いています。キャスラボがアクティブ化：99％LAD閉塞。最初のTropIは50,000、EF 37％、心尖部動脈瘤。

ケース9：下後部閉塞MIによる急性Q /背の高いR、診断の遅れ。

• H：洞ブレイディ
• E：正常な伝導、小さなu波
• A：正常な軸
• R：V2の新しい背の高いRと劣った新しいQR波
• T：肥大なし
• S：I / aVLで超急性T波と相互STD、V2でST低下を伴う下矯正STE

印象：下および後部閉塞MI、コンピューターで見逃され、最初Q波のために医師。下のQ波と前の背の高いR波は、古い下/後のMIからのものである可能性があります。ただし、これらは、心臓病歴がなく、新たに虚血症状が発症し、超急性T波を伴う患者では、古いECGと比較して新しいものです。 2番目の医師によって活性化されたキャスラボ：100％RCA閉塞。最初のTropIは2,300、ピークは46,000です。放電ECG：III / aVFのQR波はQS波に進化し、急性冠状動脈閉塞からの超急性T波は再灌流後にT波反転に進化し、I / aVLの相互変化は解消され、V2の背の高いR波は持続しました。

Q波とオクルージョンMIのポイントを取得する

1. Q波は生理学的である可能性があります（aVR、V1およびIII、および横方向の小さなQ）、脱分極異常（LBBB、LVH、WPW）に続発する、または病的（急性または慢性）。急性虚血性Q波は、リスクの高い梗塞と再灌流の遅延に関連し、ST上昇が持続する古い梗塞QS波（LV動脈瘤形態）は、不必要なカテーテル検査室の活性化に関連します。
2. 新しいQによる新しい虚血症状-波は、特に超急性T波と相互変化を伴う場合、閉塞MIを示す可能性があります。
3. STEMI基準と自動解釈では、急性MIとLV動脈瘤を区別できませんが、患者の病歴、症状、その他のECG基準では区別できます。 。 QS波とT / QRS > 0.36を使用したV1-4の1つのリードは、急性MIとLV動脈瘤を区別しますが、超急性T波は減少し、亜急性症状で反転します。

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