保険金請求の却下の控訴
Livestrongは、がんに冒されたすべての人に無料で機密の1対1のサポートを提供します。これには、がんの診断に対処し、サポートグループやピアツーを見つけるのに役立つ感情的な支援が含まれます
The National Cancer Instituteのウェブサイトには、がんがもたらす可能性のある課題に関する正確な情報を提供する青年および若年成人向けの情報が含まれています。次のようなトピックに対応しています。
Cancer Legal Resource Center（CLRC）は、生存者、愛する人、友人、雇用主、ヘルスケアに、がんに関連する法的問題に関する無料の機密サービスと情報を提供します
Imerman Angelsは、癌に触れた人と同じ種類の癌と戦って生き残った人（Mentor Angel）を注意深く照合します。さらに、パーソナライズされた照合は次のとおりです。提供
がん治療中および治療後に活動的で健康を維持し、その可能性に対処するための情報とヒントを見つけるがん再発。
給付金請求の拒否をアピールする手順
- 保険会社に書面で拒否の理由を説明するように依頼します。
- 保険契約を見直して、補償が必要かどうかを確認します。
- 医療提供者に回答を得るのを手伝ってもらいます。保険会社。
- 保険会社および医療提供者とのすべての話し合いについてメモを取ります（日付、名前、発言内容を含めます）。
- すべての医療費、請求、および決定。
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あなたには上訴する権利があります
あなたの健康保険（または保険会社） ）保険会社からの請求拒否を訴える権利をあなたに与えます。あなたの健康保険が特定の癌治療、サービス、検査または手順の補償を拒否した場合、補償の拒否の控訴はあなたに保険会社によってサービスの支払いを受ける別の機会を与えます。幸いなことに、拒否された請求に対して上訴することはあなたが思っているよりもはるかに簡単であり、請求の拒否はしばしば覆されます。
拒否された医療保険の請求に関しては、最大の課題は時間と労力です。クレーム拒否に対して上訴する必要があります。このプロセスは、がん治療やその他の懸念に対処している患者にとっては圧倒的なものと感じる可能性があります。異議を申し立てるのに十分な気分がない場合は、愛する人、友人、またはソーシャルワーカーに助けを求めてください。あなたのヘルスケアチームも助けることができます。あなたの健康と幸福は、必要とされる追加の努力の価値があります。
クレームの拒否を上訴するときに覚えておくべき最も重要なことは、特に拒否があなたの治療と健康に影響を与える可能性がある場合は、あきらめないことです。保険の拒否に対処するには忍耐が必要なため、これは口で言うほど簡単ではないかもしれません。
請求の拒否に対して異議を申し立てる準備をする
1。保険金請求の拒否に異議を申し立てる方法については、保険プランの特典を確認してください。法律により、請求の拒否に対して上訴する方法に関する情報は、保険ハンドブックおよび拒否の手紙に含まれている必要があります。ハンドブックの目次と索引を確認して、「異議申し立て」への参照を見つけてください。異議申し立てが拒否された具体的な理由と、拒否を取り消す必要がある理由を記載した書面によるリクエストから、異議申し立てプロセスを開始してください。
必要な情報が見つからない場合は、保険会社のカスタマーサービス部門に連絡してください。自己保険プランがある場合は、サードパーティの管理者（TPA）に連絡して、異議申し立てプロセスについて問い合わせてください。TPAは、雇用主の団体保険契約を管理する組織です。この組織は、雇用主と保険会社の両方と協力して、請求を処理し、適格性を判断します。
ヘルプについては、従業員給付セキュリティ管理局（EBSA）にお問い合わせください。彼らは、労働者とその家族の退職、健康、その他の職場関連の利益の安全を確保するために働いています。
2。請求の拒否の理由を明確に理解します。保険会社による拒否の一般的な理由は次のとおりです。
- 既存状態：あなたが治療またはサービスを要求した状態は、あなたがこの特定の保険会社または第三者管理者（TPA）によってカバーされる前に存在した状態に関連しています。
- 保険ネットワークにないプロバイダー：治療またはサービスを提供した医師または医療専門家は、現在、対象となるプロバイダーのネットワークに含まれていません。
- 生涯給付上限：治療を受けている状態の生涯給付上限をすでに超えています。一般に、特定の状態の寿命の上限は100万ドルです。
- 治療はFDAの承認を受けていません：治療はあなたの状態に対して実験的であると見なされます。
- あなたの状態に対して「医学的に必要ではない」または「証明されていない」と判断された治療：保険会社またはTPAは、あなたが要求した治療があなたの状態に対して医学的に必要でないと判断しました。
3。医学的必要性を証明する。これは、クレームの拒否を覆すための最も効果的な方法である可能性があります。あなたとあなたのヘルスケアチームは、あなたの訴えのケースを構築するために協力することができます。あなたの状況に治療が医学的に必要である理由を述べたあなたの医療提供者からの手紙を集めてください。そのタイプの治療で成功を示している医学研究に関するジャーナル記事のコピーを含めます。
控訴プロセスのレベル
1。最初のアピール—保険会社へ。異議申し立てフォームに記入し、あなたの状態に治療が医学的に必要な理由を記載した異議申し立て書を書いてください。あなたの控訴状を簡潔かつ要点に留めてください。箇条書きを使用して読みやすくします。ヘルスケアチームからの手紙を含む、あなたの文書とともに控訴状をファックスしてください。次に、すべてのコピーを書留郵便で郵送します。記録のために、手紙と文書のコピーを常に保管してください。
2。 2番目のアピール—再び保険会社に。多くの健康保険の条件の下で、あなたは保険会社による第二レベルのレビューを要求しなければならないかもしれません。 2番目の控訴には、より多くの文書、特にこのタイプの治療またはサービスに関する調査研究を含める必要があります。
3。 3番目のアピール—独立したレビュー組織（IRO）へ。最初の2つの異議申し立てが機能しなかった場合は、独立審査機関（IRO）と呼ばれる外部組織に第3レベルの異議申し立てをリクエストできます。あなたの主張に応じて、IROレビューアは、あなたの治療と同じまたは同様の専門分野で理事会認定および免許を取得している医師または別の臨床医である可能性があります。
ファックスおよび書留郵便で、IROに次のコピーを送信します。保険会社に送信したすべての文書。また、収集した新しい文書も送信してください。
注：ヘルスケア計画と州によって設定されたスケジュール内に、必ず異議申し立てを送信してください。詳細については、保険会社のカスタマーサービス部門にお問い合わせください。自己保険付きのプランがある場合は、サードパーティの管理者（TPA）に連絡して、第3レベルの外部レビューを開始するプロセスについて質問してください。従業員福利厚生管理局（EBSA）もあなたを支援することができます。
誰があなたが異議を申し立てるのを手伝うことができますか？
あなたの異議申し立てを提出する準備をするときに孤独を感じる必要はありません。あなたのヘルスケアチームは、アピールをサポートするための情報を提供することができます。一緒に仕事をすることで、成功の可能性が高まります。医療提供者が治療の対象かどうかわからない場合は、保険会社に問い合わせて調べてください。治療の前に、それがカバーされていることを確認するために行う必要があることがあるかどうかを尋ねます。
医療提供者は、保険金請求の拒否を上訴するプロセスを開始するための異議申し立てフォームを提供できます。 National Association of Independent Review Organizations（NAIRO）による医療提供者向けのヒントシートについて知らせてください。
その他の支援者：
- LIVESTRONG NavigationServicesは無料で提供しています、機密の1対1のサポートであり、保険の拒否/異議申し立ての支援を見つけるのに役立ちます。
- Patient Advocate Foundation（PAF）は、異議申し立てプロセスを通じて患者を支援するケースマネージャーを採用しています。この患者支援サービスは、患者の声を聞くのに役立ち、保険会社に決定を変更して問題の手順の補償範囲を提供するよう説得するのに役立つすべての必要な情報を提供します。
- Kaiser Family Foundation（KFF）は非営利団体です。政策立案者、メディア、ヘルスケアコミュニティ、一般の人々にヘルスケアの問題に関する情報と分析を提供することに専念する民間の運営財団。
- NAIROは、消費者がヘルスケアアピールプロセスの下での権利をよりよく理解するのを支援します。
- 州のオンブズマンプログラムは、国が資金を提供し、必要な医療やその他のサービスを受けることができない患者に代わって直接行動する独立した事務所によって運営されています。お住まいの州がこのプログラムを提供しているかどうかを確認するには、2-1-1に電話してください。小児がんオンブズマンプログラム（CCOP）は、がんの子供たちの家族と小児がんの成人生存者に苦情の調査と解決を提供します。彼らは家族に情報と研究の選択肢を提供し、彼らが医療、学校教育、リハビリテーション、雇用、保険の償還と補償の分野で意思決定を行う権利をよりよく行使できるようにします。
- 労働省が支援します自己保険プランに関連する健康保険の拒否の訴えに関連する質問がある場合。
- 弁護士またはCancerLegal Resource Center（CLRC）などの法的援助グループがサービスを提供する場合があります。
詳細情報：
- 簡単な事実、健康保険の違い：完全保険と自己保険。
- 州議会の全国会議、州は健康改革を実施：健康保険控訴プロセスの権利。
- 手頃な価格のケア法。
- 従業員退職所得保障法（ERISA） ）請求および控訴手続き。
- 独立した審査機関。
- 患者の権利請求書。
- 患者の権利に関するFAQ。
引用された作品
マーティン、ジャクリーン;ネイス、エレイン;グロスマンジョエル; Merlini、Meredith;ホジキス、トーマス;とスミス、ギルバート。あなたはあなたの患者の請求拒否の費用を回収するのを助ける方法を知っていますか？福利厚生LiveMagazine。2012年2月。www.nairo.org。
Smith、Gilbert;マーティン、ジャクリーン;とHodgkiss、Tom.Know Your Healthcare Appeal Rights：A Q & A on Health Insurance Appeals Process forConsumers。 2011年11月。www.nairo.org。
Smith、Gilbert;センツ、クリス。新しい内部および外部の控訴規則を解釈する方法。 2010年9月。www.nairo.org。