出血性胸水と血胸

9月 9, 2020

出血性胸水と血胸

すべての医師が知っておくべきこと：

胸腔穿刺によって排出された胸水は、一般的に血のように見えます。胸水に対して行われるヘマトクリット値は、患者の診断評価に役立ちます。

ヘマトクリット値または末梢血ヘマトクリット値の50％以上の血胸水は、と呼ばれます。血胸ですが、長期にわたる血胸の場合、血液希釈により25〜50％の低い胸水ヘマトクリット値が見られます。鈍的または貫通性の胸部外傷に続発する胸水を発症するほとんどの患者は血胸を持っています。

ヘマトクリット値が5％未満の場合、胸水の血のような外観は通常診断値を与えません。

赤血球数が100,000細胞/μlを超える血胸水は、出血性胸水と呼ばれます。外傷を除外した場合、出血性胸水の存在は通常、悪性腫瘍、梗塞を伴う肺塞栓症、良性アスベスト胸水、または心臓損傷後症候群が原因です。

患者に出血性胸水または血胸がありますか？何を見つけると期待すべきですか？

出血性胸水と血胸の患者が示す症状は、胸膜内出血の根本的な病因と胸膜血液の蓄積率と量によって異なります。鈍的胸外傷患者の胸痛など、根底にある病因の症状が臨床症状を支配することがよくあります。

非外傷性胸水を伴う患者は通常、進行性呼吸困難を呈し、発症はさまざまです。蓄積率と胸水量。一部の患者は胸水性胸痛を併発している可能性があります。

外傷性血胸の患者は、血胸に3〜4 Lの血液を急速に蓄積し、低血圧やその他の出血性ショックの兆候を引き起こします。外傷性出血性滲出液。出血性胸水と血胸の両方の身体的所見には、打診の鈍さ、呼吸音の減少、気管の反対側への移動などがあります。

外傷後の胸水または胸水後の急速に拡大する胸水が存在する手順は血胸の存在を示唆しています。

注意：出血性胸水または血胸を模倣できる他の疾患があります。

血胸を与えるのに10,000赤血球/μlしかかかりません。胸水。うっ血性心不全による胸水は、このレベルを下回る細胞数の血性胸水を伴う可能性があり、診断上の重要性はありません。したがって、出血性胸水を診断するには、赤血球数が100,000細胞/μlを超えていることを確認することが重要です。または、血胸を診断するために、胸水ヘマトクリット値が末梢血ヘマトクリット値の50％を超えていることを確認します。

患者が出血性胸水または血胸を発症した方法および/または理由は？

胸水を貫通して鈍くすることによる血管損傷は、血胸が発生する最も一般的なメカニズムと考えられています。鈍的胸部外傷の患者の約40％が血胸を発症します。

血管損傷の医原性の原因は、胸膜手術、肺生検、心臓手術、および中心静脈カテーテルの血管外移動の後に発生します。

抗凝固療法、抗線維素溶解療法の使用、内因性出血素因は、血胸の固有のリスクを高めます。同様に、血管および結合組織の異常は、血胸のリスクを高めます。

出血性胸水または血胸を発症するリスクが最も高いのはどの個人ですか？

鈍的/貫通性の胸部外傷のある個人、または胸膜手術、経胸腔肺生検、胸膜生検、または心臓胸部手術後の血管損傷;抗凝固療法を使用している人;既知または疑われる癌の病歴、以前のアスベスト曝露、または出血性疾患の病歴のある人は、出血性胸水または血胸を発症するリスクが最も高くなります。

どのような臨床検査を注文して診断、および結果をどのように解釈する必要がありますか？

血清：

血胸数を伴うCBC
肝機能検査を伴う基本的な代謝プロファイル
PT
INR
aPTT

胸水：

pH
総タンパク質
LDH
グルコース
差のある細胞数
ヘマトクリット値
胸膜悪性腫瘍が懸念される場合の細胞診

出血性胸水または血胸の診断を下す、または除外するのに役立つ画像検査は何ですか？

胸部X線写真は有用ですが、pの21％で小さな血胸を見逃す可能性があります。十分に浸透した直立胸部X線写真で肋骨横隔膜角を消失させるには少なくとも250mlの液体が必要であるため、胸部外傷後の患者。

胸部超音波検査は、感度が高く、特異性が非常に高いと報告されています。超音波検査では、胸水が胸膜滲出液の依存領域に定着したときに「ヘマトクリット値」が明らかになることがあります。これは、血胸を示唆しています。

胸部コンピュータ断層撮影では、損傷した血管とヘマトクリット値の存在を描写できます。兆候。CT胸部の胸膜液の高減衰（> 15.6のハウンズフィールドユニット）は、血胸を胸水および胸水と優れた精度で区別できます。

侵襲的肺診断研究は、出血性胸水または血胸の診断を行うまたは除外するのに役立ちますか？

胸膜イメージング以外の非侵襲的研究は、確認のために胸膜穿刺を必要とする胸膜内出血の診断を支援しません。

出血性胸水または血胸の診断を行うまたは除外するのに役立つ診断手順は何ですか？

画像検査および臨床状況は出血性胸水またはこれらの診断を確認するには、血胸、胸膜液分析による胸腔穿刺が必要です。胸水分析で胸水が特定されても胸膜内出血の病因が立証されない場合は、胸腔鏡検査またはビデオ支援外科胸腔鏡検査が、月経血胸や髄外造血などの基礎となる診断を確立するために必要になる場合があります。

What病理学/細胞診/遺伝学的研究は、出血性胸水または血胸の診断を下すまたは除外するのに役立ちますか？

胸水に対して行われる細胞診は、悪性胸水の存在を確認できます。患者が血胸にかかりやすくなる遺伝性疾患の場合、遺伝学的研究を行うことができます。

患者に出血性胸水または血胸があると判断した場合、患者をどのように管理する必要がありますか？

血胸に最適な治療法は、大口径の胸腔チューブ（サイズ28Fから36F）を即座に挿入することです。胸腔チューブの挿入により、胸膜腔からの血液の完全な排出が可能になり、胸膜裂傷からの出血が止まり、出血量の定量化が可能になり、保持された血液製品が優れた培養媒体であるため、その後の膿胸の発生率が低下し、胸膜血液が除去されます。線維胸部のリスクを軽減します。 6時間にわたって50ml未満の胸水ドレナージで出血が抑制されたら、胸腔チューブを取り外す必要があります。

胸腔チューブの初期出力が1500mLを超えるか、または200 mL /時を超える胸水出血が数時間続く、大動脈損傷または心臓損傷の疑い、胸腔チューブの吸引、または大きな気管支空気漏れ。

抗凝固療法を受けている患者は、凝固障害を正常化するために治療する必要があります。他の出血の危険因子も逆転させる必要があります。

血胸が残っていると、患者は膿胸を発症するリスクがあります。最初の損傷から2日から4日の間に、血胸の少なくとも3分の1を占める血餅の保持についてVATSを検討してください。 VATSが保持された血餅の除去にすぐに利用できない場合、最初の損傷から10日以内に行われると、胸膜内線維素溶解薬を検討できます。

血胸の治療のリスクには、胸管挿入の合併症が含まれます（肋間神経および血管損傷および胸膜腔感染症）、全身麻酔に関連するリスク（VATSは胸郭切開術よりも罹患率および死亡率のリスクが低いが、両方とも全身麻酔が必要）、および胸膜内からの胸膜腔出血のリスクの増加線維素溶解薬。

出血性滲出液の治療は、胸膜出血の根本的な原因によって異なります。

推奨される方法で管理されている患者の予後はどうですか？

血胸の4つの主な合併症は、低容積血症と低胸膜ショック、血餅の保持、気腫の結果です（経験的な抗生物質は、帝国を減らすために外傷性血胸の設定で与えられますmaおよび肺炎）、および線維胸部（発作後何ヶ月も剥皮術でうまく管理できる遅延合併症）。悪性胸膜の存在は、血性胸水の他の原因を考慮すると、最悪の長期予後をもたらします。

出血性胸水または血胸の患者には他にどのような考慮事項がありますか？

血胸の発症の素因となる血管または結合組織の異常がある人には、遺伝的カウンセリングを検討する必要があります。

証拠は何ですか？

スタッフォード、RE、リン、J、ワシントンL ..「潜在性血胸の発生と管理」。AmJSurg。vol。192.2006。pp。722-6。（この研究では、胸膜X線写真と胸膜コンピューター断層撮影法を使用して胸膜外傷のある410人の患者を調べました。胸膜X線写真は21％の症例で血胸を見逃しました。）

Sanabria、A、Valdivieso、E、Gomez、G、Echeverry、G ..「胸膜外傷における予防的抗生物質：のメタ分析質の高い研究」。ワールドJサージ。巻30.2006.pp。1843-7。（外傷関連血胸に投与された予防的抗生物質のメタアナリシス。抗生物質を投与する必要があることを立証しています。ただし、抗生物質投与の理想的な期間は不明です。）

Brooks、A、Davies、B、Sethhurst 、M。「血胸の急性評価における緊急超音波」.Emerg MedJ.vol。21.2004。pp。44-46。（61の外傷患者の小規模な前向き研究で、超音波検査は92％の感度と特異性を示しました。血胸の診断において100％の割合。）

DuBose、J.、Inaba、K.、Okoye、O ..「血胸が保持されている患者における外傷後の気腫の発症：前向き観察AAST研究の結果」。 J外傷急性ケア外科。巻73.2012.pp。752-757。（血胸が保持されている328人の外傷患者を対象とした多施設共同研究では、膿胸の全体的な発生率は26.8％でした。血胸が保持された後に膿胸を発症した患者のうち、94.3％は追加の介入が必要であり、多くは最初の胸腔チューブ挿入以外に2回以上の介入が必要でした。）

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