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治療

特定の根本的な原因に起因する可能性のあるSFNの場合、根本的な原因に対処する必要がありますSFNを変更する（すなわち、グルコース制御、血糖異常関連SFNの運動）3。痛みは最大50％改善される可能性があるため、痛みの管理およびその他の症候性治療は、神経障害のある患者の治療計画の重要な要素です。通常、痛みの軽減は達成されません。9,10神経障害性疼痛症候群の治療における特定の治療法の証拠は限られています。ただし、さまざまな種類のSFNの治療に効果的な治療法の選択肢がいくつかあります。

神経因性疼痛に推奨される2つの治療法には、三環系抗うつ薬（TCA）とセロトニンノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）があります。三環系抗うつ薬は、神経障害の治療におけるそれらの使用を支持する高レベルの証拠を持っています。これらは慢性神経障害性疼痛の治療の第一選択治療薬であることが示唆されています10。これらの薬剤の使用には、鎮静または刺激性の副作用を軽減するために、用量漸増のプロセスと用量の適切なタイミングが必要になる可能性があります。慢性神経障害性疼痛の患者に使用されるものは、抗うつ効果を発揮するために使用されるものよりも少ないです。セロトニン-ノルエピネフリン再取り込み阻害薬は、神経障害に関連する痛みを軽減するためにも使用されます。それらの有効性は、侵害受容性抑制経路を増強するそれらの能力に由来する。 SNRIが痛みを軽減するのに効果的であるための投与量は、通常、抗うつ薬の目的で使用される投与量よりも多くなります10。このクラスの薬は痛みの軽減に効果的かもしれませんが、抗うつ薬に関連する副作用プロファイルは、特定の患者での有用性を制限する可能性があります。または適切な用量増加を防ぎます。11

抗うつ薬は、神経因性疼痛のある患者にも頻繁に使用されます。ガバペンチンは中枢神経系のカルシウムチャネルを介したカルシウムの流れを遮断しますが、プレガバリンは末梢ニューロンと中枢ニューロンの両方でカルシウムの流入を減らします10。両方のγ-アミノ酪酸類似体は一次治療薬と見なされます10

最近、オピオイドの使用が物議を醸しています。疾病管理予防センターと食品医薬品局は、オピオイドの乱用と誤用である増大する公衆衛生問題と闘うために、オピオイドの使用に関するガイドラインを発行しました12,13。しかし、それは可能です。外因性オピオイドは腸神経系を標的とし、胃腸機能を悪化させる可能性があるため、SFMADの患者にオピオイドを使用すると問題が生じる可能性がありますが、通常はμ-オピオイド受容体を標的とするオピオイドを使用して神経障害に関連する痛みを改善します14。乱用および誤用され、SFNの患者には効果がない可能性があるため、SFNの病態生理学をより具体的に標的とする新しい治療法を開発することが不可欠です。現在、オピオイドは、他の非オピオイド治療メカニズムに耐性のある患者にのみ治療選択肢として考慮されるべきであり、これらの薬剤の使用方法に関する非常に具体的なガイドラインがあります10,12,13。さらに、μ-オピオイドなどの関連薬剤受容体アゴニストであるノルエピネフリン再取り込み阻害剤は、μ-オピオイド受容体に作用するだけでなく、ノルエピネフリン再取り込みを防ぐようにも作用します。

局所治療は痛みを和らげるためにも使用できます。リドカインなどの薬物を含むパッチは、局所的に作用してナトリウムチャネルを阻害し、したがって神経伝導を阻害する可能性があります。カプサイシンパッチも使用できます。ただし、カプサイシンはバニロイドTRPV1受容体を標的とします。それは3ヶ月以内に再生することができる皮膚の神経線維の劣化につながり、したがって一時的な緩和を提供します。両方の疼痛パッチは、単独で、または他の治療法と組み合わせて使用できます10。研究中の新しい治療法には、一過性受容体電位チャネルの標的化、アンジオテンシンIIタイプ2受容体（ATR2）拮抗作用、全身曝露を減らすための薬物の髄腔内送達、およびエリスロポエチンの使用が含まれます（ EPO）。

免疫性SFNの場合、SFNに対処する上で予備的な有効性を示した治療へのさまざまなアプローチがあります。サルコイドーシス関連SFN患者の1つの後ろ向き研究は、静脈内免疫グロブリンG、抗腫瘍壊死因子、またはそれらの組み合わせの使用が症状の改善をもたらしたことを示しました15。現在、特発性患者におけるIVIgの有用性を調査する1つの臨床試験があります。 SFN（clinicaltrials.gov：NCT02637700）。 ARA 290は、サルコイドーシス関連のSFNに対処するために開発中の小分子であり、初期の肯定的な結果が得られています。これは、EPOに由来する小さなペプチドであり、生来の修復受容体複合体を標的としています。16,17前臨床データは、ARA 290が表皮内神経線維の成長をサポートできることを示し、予備臨床報告は、ARA 290が小神経線維の成長を誘発し、神経障害の症状を緩和できることを示しています。18,19

遺伝性アミロイド多発神経障害を治療することができます。ただし、治療法は、従来の神経障害薬から外科的介入まで多岐にわたります。たとえば、Val30Met変異による家族性アミロイド多発神経障害（FAP）の患者さんの第一選択治療は、肝移植です。変異タンパク質の供給源の除去と肝臓提供への置き換えは、血液からの変異タンパク質の95％の減少を効果的に可能にし、最終的には疾患の進行に影響を及ぼします4,20。重症の場合、肝移植は心筋症による心臓移植20。しかし、これらのアプローチはいずれも、目や中枢神経系などの他の組織でのアミロイドタンパク質の産生に対処していません20。移植はFAPの治療として認められていますが、患者の転帰は不良です。

変異タンパク質に対処するための新しいアプローチが検討されています。そのような戦術の1つは、タファミディスの使用です21。TTRに選択的に結合して、アミロイド沈着物への解離と凝集を安定化および防止することができます22。 、神経機能の悪化を軽減することが示されています23。ジフルニサルは非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）であり、TTRに結合してテトラマーを安定化させることもできます24,25。フェーズ1の研究では、最初にジェネリックNSAIDが可能であることが示されました。循環TTRを安定させ、アミロイド形成に利用できる基質を減らします。25この疾患の患者におけるジフルニサルの使用に関する2年間の研究は、ジフルニサルが疾患の進行を阻害できることを示しています。26ドキシサイクリンとタウロウルソデオキシコール酸のレジメンがこの組み合わせが疾患を安定させることができることを示した第2相試験27

変異TTRのアミロイド形成能を低下させる別のアプローチは、fでのその産生を防ぐことですそもそも。 TTRメッセンジャーRNAに対する短い合成オリゴヌクレオチド（ASO）は、タンパク質還元の方法として検討されてきました。 ASOの使用に関する現在の臨床データは、主に健康なボランティアからのものですが、疾患の進行を制御するASOの能力を評価するための進行中の試験があります20。低分子干渉RNA（RNAi）は、脂質として設計された第2相試験に持ち込まれました。変異型および野生型TTRの両方の3 非翻訳領域に対して向けられたRNAiを送達するナノ粒子。 ALN-TTR02の単回投与はTTR産生を減少させました28。フェーズ2データは、ALN-TTR02が循環TTRタンパク質を用量依存的に減少させることを示しています29。これはアミロイド沈着物の一般的な成分であり、TTRに固有ではありませんが、血清アミロイドP成分を標的とするように設計されたモノクローナル抗体が産生されています。現在、アミロイド枯渇抗体を用いた臨床試験が進行中です。全身性アミロイドーシスの患者を対象に、血清アミロイド除去の有効性を決定するための第1相試験が開始されました。これがTTRアミロイドーシス患者の疾患進行に影響を与えるのか、それとも神経機能の改善につながるのかは現在のところ不明です。20