石灰沈着性腱炎の評価と管理

問題

回旋腱板の石灰沈着性腱炎は一般的な障害であり、主に女性に影響を及ぼします。一般的には30〜60歳です。回旋腱板におけるカルシウム沈着の存在は大きく異なり、無症候性の肩の最大20％でのX線写真によるミネラル検出の報告があります。

石灰化は通常、棘上筋内にあります（ > 70％）、ただし他の回旋腱板腱板で報告されています。石灰沈着性腱炎は、患者の10〜25％で両側性であると報告されています。その病因に関してコンセンサスは存在しませんが、2つの著名な理論があります。退化理論の支持者は、乱用と老化の両方によって引き起こされる腱の変性が、その後の繊維壊死と異栄養性石灰化につながると提案しています。

反応性石灰化の理論家は、ミネラル沈着は細分化できる活発に媒介されるプロセスであると述べています3つの段階に分けられます：前石灰化、石灰化および後石灰化。石灰沈着前段階は、比較的無血管の領域で、素因のある腱細胞が軟骨細胞に線維軟骨化生することを特徴とする。石灰化相はさらに、「形成」相（合体して石灰化の病巣を形成するマトリックス小胞へのカルシウム沈着）、「休止期」（カルシウム沈着の終了）、および「吸収相」（食作用による吸収）に細分することができる。多核巨細胞によるミネラル沈着物と破片）。最後に、石灰化後の段階は、瘢痕の成熟とI型コラーゲンによるIII型コラーゲンの置換による治癒と、それに続く縦方向の線維の再調整を特徴とします。

臨床症状

痛みとその結果としての制限可動域のは、典型的な症状です。痛みは通常、首の近位にある三角筋の挿入にまで広がります。患者は、患側で眠ることができず、夜間に痛みが悪化することを報告する場合があります。

病期の特定は、多くの場合、臨床症状に基づいて行うことができます。重度の急性の痛みは、通常、吸収期に見られます。患者は、刺激的な外傷や乱用がない状態で、肩に鋭く刺すような痛みを伴う目覚めについて説明します。

吸収期の急性の痛みの背後にある病態生理学は、2つの考えられるメカニズムが原因である可能性があります。この段階では、沈着物の粘稠度はペースト状であり、肩峰下滑液包に破裂して炎症性滑液包炎を引き起こす可能性があります。また、吸収期には、局所浮腫と細胞増殖が腱物質内の圧力を上昇させ、直接痛みを引き起こす可能性があります。

糖尿病や癒着性関節包炎などの全身性または他の限局性障害との相関が示唆されていますが、科学的に証明されたことはありません。ただし、この障害のある患者ではHLA-A1の増加が観察されています。

診断の精密検査

慢性石灰沈着性腱炎の患者では、検査時に棘下筋および棘下筋の萎縮が見られる場合があります。 。最大の圧痛のポイントは、しばしば局所化することができます。症候性石灰沈着性腱炎の患者は、肩の可動域に痛みがあります。一部の著者は、外転の70〜110度の間の痛みを伴う弧に気付いたと報告しています。これは、鉱床と珊瑚靭帯の間の衝突に起因する可能性があります。強度は通常維持されますが、痛みのために制限される場合があります。

前後（AP）、グラシー、肩甲骨-Y、および腋窩のビューを含む標準的な肩のX線シリーズは、依然として主要な画像診断法です。標準のAPX線では、腱内のカルシウム沈着が示されます。通常、棘上筋の腱挿入部から1.5〜2cm離れた、より大きな結節にあります（図1）。腕を回転させて、さまざまな腱の視覚化を最適化できます。棘上筋内のミネラル沈着物は中立回転で最もよく見られますが、棘下筋と小円筋は内旋で見ることができます（図2）。

図1.

図2。

腋窩ビューは、報告されていますが、非常にまれな棘下筋の沈着物を視覚化するのに役立ちます。堆積物は通常、形成段階で明確に定義された境界を持つ均質な塊として十分に視覚化されます。吸収段階では、質量の断片化が見られます。

レントゲン写真の分類

複数のレントゲン写真の分類が提案されており、それぞれが観察者間の信頼性にばらつきがあります。それらは一般に、質量密度とそれがどれほど明確に描写されているかに焦点を当てています（つまり、はっきりと輪郭が描かれているのに対して、ややふわふわで不均一です）。一般に、病変は形成期または慢性期に密集し、均質で明確に見えます（表I）。

急性の痛みを伴う吸収期には、病変は不規則に密集しており、明確に描写されていません。ふわふわまたは雲のような外観。

より曇りで透明な外観の病変は、病変のニードリング後の吸収の発生率が高くなる傾向があることが報告されています。プレーンフィルムは、障害の監視にも非常に役立ちます。

変性変化（回旋腱板または肩関節）に続発する異栄養性石灰化は、石灰沈着性腱炎と区別できます。前者は退行性の変化を伴い、より点描された外観を持つ傾向があります。それらは骨の腱挿入部の近くにあります。

石灰沈着性腱炎は超音波（US）を使用して検出することもできます（図3）。評価と位相決定における高解像度およびカラードップラー超音波検査の役割は十分に報告されています。米国はX線よりも敏感である可能性があると報告されています。

図3。

カルシウムコンピュータ断層撮影（CT）で明らかになる可能性がありますが、日常的にはお勧めしません。 MRIも使用できますが、孤立性石灰沈着性腱炎の評価には一般的に使用されません。鉱床はT1で信号強度の低下を示しますが、T2シーケンスでは浮腫のために病変周辺の強度が増加します。

非手術的管理

症候性石灰化患者の初期治療腱炎には、安静、理学療法、NSAID、肩甲骨下コルチゾン注射、体外衝撃波療法（ESWT）、および超音波ガイド下針洗浄が含まれます。

体外衝撃波療法（ESWT）

他の非手術モダリティで改善が見られない場合は、6か月後に体外衝撃波療法（ESWT）を検討することができます。ガートナータイプIIIの堆積物は自然寛解率が高い傾向があるため、堆積物のX線写真の外観はガートナータイプIまたはタイプIIに対応している必要があります。タイプIIの預金は、タイプIの預金よりも多く反応します。複数の研究でさまざまな結果が報告されています。カルシウムの崩壊または沈着物の粘稠度の変化の影響は、直接的なエネルギー伝達に由来するようです。その後、食細胞の吸収が起こり、沈着物が除去されます。

メタアナリシスは、このモダリティで50％の成功率を示しました。著者らは、治療を検討する前に、直径10mm以上の沈着物が存在する必要があることを示唆しています。沈着物の断片化の機械的効果に加えて、過刺激鎮痛、またはおそらく疼痛受容体の抑制または除神経による二次鎮痛効果があるかもしれません。

治療レジメンに関連する関連変数に関して明確なコンセンサスは存在しません。ただし、有効性は、供給される総エネルギー、衝撃波の振幅と周波数、およびガイダンス方法によって影響を受けます。観察された傾向には、高エネルギー対低エネルギー、および固形性の低いペースト状の病変ではなく単一の石灰沈着物に利用された場合の、より良い溶解速度が含まれます。ある研究では、エネルギーが高いほど、沈着物の解像度が向上し、必要なセッションの頻度が減り、残存する石灰化や痛みの再発が少なくなることが示されました。治療が蛍光透視法でガイドされる場合、または患者のフィードバック（つまり、触診によって確認される最大の圧痛のポイント）に頼るのではなく、コンピューター支援ナビゲーションを使用する場合に、より良い結果が見られます。

この治療の合併症には、治療後の血腫と限局性の痛み。局所的な軟部組織の腫れや皮膚のびらんが発生する可能性があります。一過性の皮膚紅斑が発生する可能性がありますが、1〜2日以内に解消する傾向があります。より高いエネルギー供給は、治療後の痛みの増加と関連しています。 ESWT後の再発は最大6.5％で報告されています。他のモダリティと比較した場合、ESWTはTENSおよびコバルトガンマ線よりも好ましい機能的および痛みの結果をもたらします。この治療後の骨壊死の2つの報告が報告されていますが、明確な因果関係は確かではありませんでした。

針療法

針と洗浄は、吸収中の急性の痛みの緩和を増強すると報告されています。そのようなX線写真の証拠の存在下での段階。病変の複数の穿孔は、腱物質内の圧力を低下させる可能性があります。さらに、洗浄と堆積物の流出を容易にする2本針技術を実行できます。手順の間に、リドカインを注射し、続いてコルチコステロイドを投与することができます。コルチコステロイドは、肩峰下滑液包炎の形成を防ぎ、現在の痛みに対処するのに役立ちます。回旋腱板の他の状態では、血小板由来成長因子の出血と放出による腱の治癒を促進するために、ドライニードリングが提唱されています。この技術は、ミネラルの吸収を促進するためにも利用できると考えられています。超音波ガイダンスは、これらの手順中に正確な針の位置特定を提供することに成功することが示されています。

手術の適応

症状が進行するか失敗する場合は、6か月後に外科的管理を検討する必要があります。保守的な管理で改善するか、日常生活動作に大きな影響がある場合は早期に改善します。超音波ガイド下洗浄にもかかわらず痛みが続く場合は、手術が適応となることもあります。沈着物の除去は通常、関節鏡で行われます。

適切な沈着物の排出には、腱線維の切開が必要になることがよくあります。報告によると、沈着物の除去後に見られる部分的な回旋腱板断裂の発生率が高いことが示唆されています。手術時の回旋腱板の状態に応じて、または医原性のカフの損傷が生じた場合、腱は左右にまたは縫合糸アンカーを使用して修復することができます。

付随する肩峰下減圧は術後の痛みを軽減できると報告した。注目すべきことに、患者は、手術後数か月の間に痛みの軽減が起こる可能性が高く、完全な即時の痛みの軽減はありそうもないことを理解する必要があります。

外科技術

機器：

30度関節鏡

標準的な肩関節鏡検査器具トレイ

縫合通行人

関節鏡シェーバー

関節鏡楕円形バリ

18ゲージの脊椎針

縫合糸アンカー

私たちの好みは、横方向ではなく、ビーチチェアの位置です。当院では、術後鎮痛のために行われる斜角筋間神経ブロックとともに全身麻酔を日常的に行っています。出血を最小限に抑えるために、エピネフリンと混合した生理食塩水洗浄を使用します。シーケンシャルコンプレッションデバイスは下肢に配置されます。腕はスパイダーリムポジショナー（スミスアンドネフュー、テネシー州）を使用して配置されます。標準の後方ポータルが確立され、続いて直接前方ポータルが配置されます。肩関節の診断関節鏡検査は、30度のスコープを使用して実行されます。次に、関節鏡を後部ポータルから取り外し、肩峰下腔に挿入します。滑液包切除は、腱を適切に視覚化するために行われます。

カルシウム沈着物が直接見られる場合は、脊髄針を病変に挿入することができます。引き抜き中の針からのペースト状物質の押し出しが視覚化され、正しい位置を確認することができます。より一般的には、コンシステンシーはフレーク状または粒子状になる傾向があります（図4）。必要に応じて、可能であれば全層カットを作成しないように注意しながら、腱の繊維に沿って小さな切開を行うことができます。腱に空隙が生じないように注意しながら、沈着物をキュレットアウトすることができます。シェーバーも使用できます。私たちの好みは、腱の幅の50％を超える場合は、左右の縫合糸または縫合糸アンカーを使用して、腱に生じた欠陥を修復することです。

図4。

術前のレントゲン写真または術中の視覚化に基づいて示された場合、アクロミオプラスティを行うことができます。一部の著者は、Bigliani etalによって分類されたタイプIIまたはタイプIIIの肩峰の設定で肩峰形成術を日常的に実施していると報告しています。

病変の局在化は、この手順の最も困難な側面の1つです。いくつかの手法が説明されています。一部の著者は、術前の超音波位置特定を使用して高い成功率を報告しています。もしそうなら、各ランドマークから行われた測定に依存して、上腕二頭筋の腱またはより大きな結節を参照点として使用することができます。手術時にニードリングを伴う単純な嚢内視鏡検査も効果的であることが証明されています。術中の蛍光透視法は、カルシウム沈着物の位置を特定し、切除の程度を確認するのにも役立つ場合があります。

外科医は、技術（開腹または関節鏡検査）または数に関係なく、カルシウム沈着物全体にアクセスできない場合があることに注意する必要があります。腱に行われた切開の数（一部の報告では12〜15％の残存沈着物）。持続性の痛みが残存沈着物と相関していると報告している人もいますが、石灰沈着性病変全体を取り除くことなく完全な痛みの緩和を達成できることが観察されています。