気管支痙攣

管理と予防

急性気管支痙攣は、気管支過敏症の病歴のある患者に限定されません。ただし、このような病歴のある患者は、全身麻酔を導入する前に、気管支拡張薬と、場合によってはステロイドを確実に投与することが役立ちます。選択的手術が予定されている喘息または慢性気管支炎の病歴のある患者は、すべての投薬を継続する必要があり、胸部検査はベースラインで行う必要があります。手術当日の術前身体検査には、胸部聴診が含まれている必要があります。活発な喘鳴、咳の悪化、通常より多い痰の生成、息切れ、および発熱が、麻酔と手術を遅らせる理由です。以前の麻酔記録のレビューは、麻酔管理の計画に役立つ場合があります。重度の喘息患者の場合、術前の調査には、胸部X線写真、1秒の強制呼気量（FEV1）、および動脈血ガス分析が含まれる場合があります。無症候性の患者の場合、臨床検査は必要ありません。

喘息患者の治療に関するガイドラインは、1997年の国立心肺血液研究所の喘息専門家パネルによって説明されており、抗炎症剤としてのステロイド（表46-4）。ただし、ステロイドと気管支拡張薬で喘息の既往歴のあるすべての患者を治療する必要はありません。米国では喘息の発生率が約8％であるため、FEV1を確認してください。麻酔前にステロイドで喘息のすべての患者を開始することは、過度に費用がかかるでしょう。術後の肺合併症のリスクが最も高い患者（例えば、心臓手術、胸郭切開または気道手術、または腹部手術をしている患者、および重大な肺症状の病歴のある患者）おそらくステロイドを投与し、ベースラインの肺機能評価を行う必要があります。

麻酔および気道マニピューの導入中に気管支過敏性を軽減する可能性のある介入噴霧化されたβアゴニスト（例えば、アルブテロール、サルブタモール、イプラトロプリウム）による前処理が含まれます。静脈内（IV）、噴霧、または気管内リドカイン; IVプロポフォール誘導;および術前の経口または吸入ステロイド。気管挿管に応じた気道抵抗の変化を報告するもの、ヒスタミンチャレンジへの反応を報告するもの、周術期の臨床喘鳴の発生を報告するものがあるため、気管支過敏性を軽減するための介入の研究を比較することは困難です。

明らかに、重大な気管支過敏性のある患者は、麻酔と手術の前にステロイドを投与することで恩恵を受けるでしょう。ステロイドとβアゴニストの組み合わせは、どちらかの薬剤単独よりも明らかに優れています。全身麻酔を必要とする患者にとって、強力な吸入剤（少なくとも1つの最小肺胞内濃度以上）が麻酔技術の主力です。すべての強力な吸入剤は、気道抵抗を効果的に低減します。チオペンタールまたはエトミデートの代わりにプロポフォールを誘導剤として使用すると、喘息患者と非喘息患者の両方で挿管後の喘鳴の発生率が低下します。吸入およびIVリドカインの両方がヒスタミン誘発性気管支痙攣を軽減します。ただし、吸入リドカインの使用は、IVリドカインよりも低い局所麻酔薬の血清レベルでヒスタミン誘発性気管支痙攣を軽減します。吸入されたジクロニンは優れた局所麻酔を提供しますが、ヒスタミンに対する気管支過敏性を軽減しないため、この効果は局所気道麻酔とは独立しているようです。

喉頭マスク気道は気管支痙攣を引き起こさないため、気管内挿管が行われない場合に使用する必要があります。特に上気道感染症の小児患者に必要です。局所麻酔は、気管挿管に関連する問題を回避するもう1つのオプションです。ただし、脊髄幹麻酔は呼吸機能に悪影響を与える可能性があります。主に反応性気道疾患を患っているが粘液産生が増加していない患者の場合、高い脊髄幹麻酔で咳をする能力が低下することは問題ではありません。さらに、高い硬膜外ブロックが喘息の症状を悪化させないといういくつかの証拠がありますが、気管挿管の欠如、局所麻酔薬の血清濃度、またはより低い発生率に寄与する硬膜外麻酔の他の効果であるかどうかは不明です気管支痙攣の症状。

患者の注意深い準備と適切な麻酔技術の選択にもかかわらず、気管支痙攣が依然として発生する可能性があります。麻酔下での気管支痙攣の治療は難しい場合があります。 100％O2を投与し、強力な吸入麻酔薬を使用する必要がありますが、これらの手順が常に効果的であるとは限りません。気管支痙攣では、換気が著しく損なわれると、吸入剤で麻酔を深めることが困難になる可能性があります。気管支痙攣を治療するための補助的手段には、IVリドカイン、IVプロポフォール、皮下（SC）テルブタリン、SCまたはIVエピネフリン、および噴霧βアゴニストが含まれます。ブロンコスプサムによる換気障害がひどい場合は、SCまたはIVエピネフリンを投与し、効果的な換気が可能になるまでIV剤で麻酔を深める必要があります。表46-5に、急性気管支痙攣の治療手順を示します。

β-呼吸回路エルボーアダプターおよび定量吸入器を介して投与されるアゴニストは、ネブライザーまたはエアロゾル増強チャンバーを介して投与されるアゴニストほど効果的ではありません。送達される線量の多くは、遠位気道に到達しない大きな（>5μm）粒子に含まれています（遠位気道への沈着には1〜5μmの粒子サイズが必要です）。 ）。したがって、定量吸入器によって送達される用量の10％から20％のみが、挿管されていない患者の最適な条件下で小気道に到達します。挿管された患者への送達システムはさらに効果が低く、送達された用量のわずか1％から2％が遠位気道に到達します。

コルチコステロイドは急性気管支痙攣にすぐに有益な効果をもたらしません。ただし、急性気管支痙攣の患者には、問題の原因となる進行中の炎症性変化を軽減するために投与する必要があります。

最後に、全身麻酔中に気管支痙攣を予防する上で最も重要な要素は、十分な深さの麻酔を提供することです。気道操作および気管挿管の前および最中、ならびに外科的処置自体の間。この目標を達成するには、強力な吸入剤に加えて、リドカインや麻薬などの麻酔薬を使用することが重要です。