事故の詳細
流出：エクソンバルディーズの残骸
最終報告書、アラスカ石油流出委員会
1990年2月発行アラスカ州
以下は、5〜14ページのテキストの再版です。グラフィックは含まれていません。
1989年3月23日、アラスカ標準時の午後9時12分にエクソンバルディーズがアリエスカパイプラインターミナルを出発したため、異常な問題は誰も予想していませんでした。エクソンシッピングカンパニーの20タンカー艦隊で2番目に新しい987フィートの船には、カリフォルニア州ロングビーチ行きのノーススロープ原油53,094,5 10ガロン（1,264,155バレル）が積まれていました。ノーススロープ原油を運ぶタンカーは安全でした。石油がアラスカ横断パイプラインを流れ始めてから12年間でプリンスウィリアムサウンドを8,700回以上通過し、大きな災害や重大な事故はほとんどありませんでした。この経験から、差し迫った災害を疑う理由はほとんどありませんでした。それでも3時間も経たないうちにエクソンバルデスはブライリーフに着陸し、11隻の貨物タンクのうち8隻を破裂させ、約1,080万ガロンの原油をプリンスウィリアムサウンドに噴出しました。
エクソンバルデスがブライリーフに積み上げられるまで、2隻を運ぶように設計されたシステム毎日100万バレルのノーススロープ石油を西海岸と湾岸の市場に送ることは、おそらくうまく機能しすぎていました。少なくとも部分的にはバルデスタンカー貿易の成功のために、一般的な自己満足が操業に浸透し、システム全体のrsight。エクソンヴァルディーズが3月24日の真夜中過ぎに激しく座礁したとき、その自己満足と成功は打ち砕かれました。
災害の直接の結果として人命が失われることはありませんでしたが、4人の死者が浄化作業に関連していました。しかし、間接的には、人的および自然の損失は計り知れませんでした-漁業、生計手段、観光、野生生物にとって。プリンスウィリアムサウンドを訪れることのない多くの人々にとって最も重要な損失は、アラスカの比較的手付かずの土地と水域で神聖なものが汚されたという美的感覚でした。
業界はバルディーズのタンカー貿易を規制することを主張しました独自の方法と、政府による業界の圧力への漸進的な加入により、システムに壊滅的な障害が発生しました。アラスカの南中部沿岸の人々は、エクソンやアリエスカパイプラインサービス会社は言うまでもなく、高額な代償を払うようになるでしょう。環境の悪化をますます心配し、アラスカの荒野のイメージに専念するアメリカ人は、怒り。過去25年間で世界最大の油流出のリストで34位にランクされた流出は、スリーマイル島以来の国内最大の環境災害と見なされるようになりました。
エクソンヴァルディーズは午後11時30分のアリエスカマリンターミナル3月22日に貨物を引き受けます。それは19人の乗組員と船長を運びました。グラウンディングの中心人物となった三等航海士のグレゴリー・カズンズは、午後11時50分に監視義務から解放されました。船とターミナルの乗組員は、3月23日の午前5時5分にタンカーに原油を積み込み始め、午前5時30分までに1時間あたり100,000バレルのフルレートまで積み込みを増やしました。一等航海士のジェームズR.クンケルが積み込みを監督しました。
1989年3月23日は、エクソンバルディーズの乗組員の一部にとって休息の日でした。ジョセフ・ヘーゼルウッド大尉、チーフエンジニアのジェリー・グロワッキ、ラジオオフィサーのジョエル・ロバーソンは、午前11時頃にエクソン・ヴァルディーズを出発し、前にエクソン・ヴァルディーズを港に操縦した水先案内人ウィリアム・マーフィーによって、アリエスカターミナルからバルディーズの町に運転されました。夜、ブライリーフへの運命的な旅でバルディーズナロウズを通ってそれを取り戻すでしょう。その日、3人の船員がターミナルを離れたとき、彼らはエクソンヴァルディーズの航海時間が午後10時になると予想していました。そのよる。掲載されている航海時間は変更されましたが、日中、パーティーが午後8時24分に船に戻ったとき、彼らは航海時間が午後9時に固定されていることを知りました。
ヘーゼルウッドはほとんどの時間を費やしました船の商売、買い物、そして国家交通安全委員会（NTSB）での証言によると、少なくとも2つのバルデスバーで他の船の役員とアルコール飲料を飲む日。証言によると、ヘーゼルウッドはその日の昼食時にノンアルコール飲料を飲み、午後遅くにバルデスバーでリラックスしながら多くのアルコール飲料を飲み、パーティーがピザが船に戻るのを待っている間、バーで少なくとももう1杯飲みました。
Exxon Valdezの積み込みは、グループが船に戻るまでに1時間完了していました。彼らは午後7時30分頃にタクシーでバルデスを出発し、午後8時24分にアリエスカターミナルゲートのセキュリティを通過しました。そして船に乗り込みました。船に到着してすぐに航海前のテストと無線室でのチェックを開始した無線官ロバーソンは、後に、上陸するグループの誰も、船が戻ったらすぐに出発する準備ができているとは思っていなかったと述べた。
タクシーの運転手とゲートの警備員の両方が、パーティーの誰も酔っていないように見えたと後で証言しました。ヘーゼルウッドが船に戻った後に会った船のエージェントは、船長は目が水っぽいので飲んでいたようだと言ったが、彼女は息にアルコールの匂いがしなかった。しかし、船のパイロットマーフィーは後でヘーゼルウッドの息でアルコールの臭いを検出したことを示した。
その日の町とその夜の船でのヘーゼルウッドの活動は、国家の原因である事故調査の重要な焦点になるだろう。刑事訴追、および広範なメディアのセンセーションの基礎。しかし、ヘーゼルウッドの行動の影響を最小限に抑えるつもりはありませんが、このレポートの基本的な結論の1つは、ブライリーフでの接地は、酔っ払ったスキッパーのエラー以上のものを表しているということです。これは、監視の段階的な低下と12年前に、人間の避けられない過ちを保護し、阻止することを目的とした安全慣行。
3等航海士は、午後7時48分にナビゲーション、機械、安全装置の必要なテストを実施しました。 Exxon Valdezは、午後9時12分に最後の係留ラインを滑らせ、2隻のタグボートの助けを借りて、バースから離れるように操縦を開始しました。タンカーのデッキログは、それがクリアであったことを示しています。午後9時21分にドッキング
ドッキングして接地
船はパイロットマーフィーの指揮下にあり、約1回のタグボートでバルデスナロウズを通過しました。バースから7マイル。マーフィーによれば、ヘーゼルウッドは午後9時35分に橋を出た。エクソンの会社の方針では、バルディーズナロウズの通過中に橋に2人の船員がいることが義務付けられていましたが、午後11時10分頃まで戻りませんでした。
バルディーズナロウズの通過は問題なく進みました。10：49午後11時5分、マーフィーはヘーゼルウッドが船から降りるのを見越して橋に呼ばれるように頼み、11時00分に船はバルディーズ船交通センターに狭いところを通り過ぎて速度を上げていると報告した。午後10時ヘーゼルウッドが戻ってきた。マーフィーは午後11時24分にサードメイトカズンズの助けを借りて下船した。カズンズがマーフィーを助けてパイロットのはしごを収納するのを手伝っている間、ヘーゼルウッドは橋の唯一の将校であり、 NTSBの報告によると、必要でした。
午後11時25分、ヘーゼルウッドは、パイロットが出発し、速度を海の速度に上げていることを船舶交通センターに通知しました。彼はまた、「判断、ああ、私たちのレーダーによって、私たちはおそらくあちこちに迂回するでしょうm TSSで、競合するトラフィックがない場合は、最終的にインバウンドレーンに到達します。」交通センターは同意を示し、インバウンドレーンに交通が報告されていないと述べました。
分離通航方式は、まさにそれを行うように設計されています。プリンスウィリアムサウンドで出入りするタンカーを分離し、それらを明確に保ちます。輸送中の深海。これは、インバウンドレーンとアウトバウンドレーンで構成され、それらの間に0.5マイル幅の分離ゾーンがあります。近くのコロンビア氷河からの小さな氷山が時折車線に入ります。船長は、速度を落として安全に通過するか、交通が許せば車線から外れるかを選択できました。ヘーゼルウッドの報告とバルデス交通センターの同意は、船が進路を変更して西側のアウトバウンドレーンを出て、分離ゾーンを越え、必要に応じて東側のインバウンドレーンに入り、氷が浮かないようにすることを意味しました。 Exxon Valdezは、インバウンドの車線からさらに東に出発する許可を報告したり、求めたりすることはありませんでした。しかし、それはまさにそれがしたことです。
午後11時30分に。ヘーゼルウッドはバルデス交通センターに、200度の方向で船を東に向け、速度を下げて「氷の中を曲がりくねっている」ことを知らせました（ただし、エンジンログは船の速度が上がり続けていることを示しています）。 11時39分、カズンズは分離通航方式の途中で船を示す修正を計画しました。ヘーゼルウッドはさらに進路を180度（南向き）に変更するように命令し、操舵手によると、船を配置するように指示しました。オートパイロットで。2番目のコース変更はバルデス交通センターに報告されませんでした。合計19分または20分間、船は南に向かって航行しました。つまり、インバウンドの車線を通り、東の境界を越えて、ブライリーフの危険に向かって進みました。約12ノットで、ExxonValdezは午後11時47分に東の境界を通過しました。
午後11時52分に船のエンジンを「ロードプログラムアップ」に配置するようにコマンドが出されました。これは、43分間で、エンジン速度を55RPMから78.7RPMで完全に前方の海の速度に上げるコンピュータープログラムです。カズンズと協議した後船を指定された車線に戻す場所と方法について、ヘーゼルウッドは橋を離れました。NTSBの証言によると、その時間は午後11時53分頃でした。
この時までに、三等航海士のいとこは6時間勤務しており、二等航海士のロイド・ルケインによって救援される予定でした。しかし、いとこは、ルカインが日中の荷積み作業中に長時間働いていたことを知って、二等航海士に彼を救済するのに時間をかけることができると言いました。いとこは、深夜から午前4時まで、彼を目覚めさせるためにLeCainに電話をかけませんでした。代わりに、自分で勤務を続ける
橋の上の唯一の役員は、会社の方針に違反し、おそらく事故の一因となった状況でした。橋の二等航海士は、船の位置の危険性、方向転換の失敗、自動操縦の操舵状態、タンカーレーンの氷の脅威にもっと注意を払っていた可能性があります。
カズンズの勤務時間と休憩時間は、その後の調査で問題になりました。エクソン海運会社によると、三等航海士は3月23日の午前1時から午前7時20分まで、また午後1時30分まで寝ていたという。午後5時、事故前の24時間で合計10時間近く眠りました。しかし、NTSBの前の証言は、カズンズがその日の午後に「デッキを叩いた」こと、彼がキャビンで事務処理をしたこと、そして彼が午後4時30分から夕食を食べたことを示唆している。午後5時に一等航海士を救済する前。 NTSBの報告によると、カズンズの通常の港内監視は午前5時50分から午前11時50分まで、また午後5時50分から午後11時50分まで予定されていました。NTSBがカズンズが起きていた可能性があることを示唆する前の証言事故の前に最大18時間働きます。
このレポートの付録Fは、一般的に倦怠感と人的パフォーマンスのエラーとの直接的な関連を文書化し、海難事故の80％以上が人的エラーに起因することを示しています。 Fはまた、長時間労働、劣悪な労働条件（有毒ガスなど）、単調さ、睡眠不足などの環境要因の影響についても説明しています。「これにより、パイロットや乗組員が「待機中の事故」になる可能性があるシナリオが作成される可能性があります。起こる」 …報告書は、「過度の労働時間（睡眠不足）が疲労の全体的な影響に寄与し、それがエクソン・ヴァルディーズの接地に寄与したと考えられます。」
人員配置方針もニューヨークのタンカーアドバイザリーセンターのArthurMcKenzieによると、1950年代のタンカーは40〜42人の乗組員を運んで約630万ガロンの石油を管理していましたが、エクソンヴァルディーズは19人の乗組員を運んで輸送しました。 5,300万ガロンの石油。
米国沿岸警備隊によって最低船舶人員制限が設定されていますが、政府機関全体の方針基準はありません。沿岸警備隊は、エクソンタンカーを最低15人（ Exxon ShippingCompanyの社長であるFrankIarossiは、彼の会社の方針は、1990年までに完全に自動化されたディーゼル動力船の標準乗組員を16人に減らすことであると述べています。経済的決定としての行動」アニングレポートによると、「残業記録を操作して人員削減レベルを正当化するための批判が平準化されました。」
IarossiとExxonは、最新の自動船舶技術により、安全性や機能を損なうことなく人員削減が可能になると主張しています。 「しかし、この主題に関する文献は、自動化がシステム内の人間に取って代わるのではなく、人間を別のより要求の厳しい役割に置くことを示唆しています。自動化は通常、手動の作業負荷を減らしますが、精神的な作業負荷を増やします。」 （付録F）
NTSBまたは裁判所がその日のいとこの労働時間に関して最終的に決定する可能性があるものは何でも、人員制限と乗組員の疲労が事故の要因としてかなりの注目を集めています。アラスカ石油流出委員会は推奨しています乗組員のレベルは、通常の状態での安全な運用を可能にするだけでなく（アラスカ湾では非常に厳しい場合があります）、危機的な状況に新たに直面する可能性のある十分な乗組員のバックアップと休憩時間を提供するのに十分な高さに設定されます。十分にサポートされた乗組員。
ヘーゼルウッドがポストを離れたときから、エクソンバルデスがブライリーフを襲った瞬間までの橋での出来事についての説明と解釈は異なります。乗組員によるNTSBの証言と、アラスカ州は主要な地域で対立しており、イベントの正確なタイミングは依然として謎のままです。しかし、大まかな概要は識別できます。
最初のfeの着陸前の重要な時期のある時期3月24日の聖金曜日の議事録で、カズンズは船を車線に向けて戻す時が来たことを示す修正を計画しました。ほぼ同じ時期に、見張りのモーリーンジョーンズは、ブライリーフの光が右舷の船首から広く見えた、つまり船首から約45度の角度で見えたと報告しました。ライトは左舷（船の左側、前向き）から見えるはずでした。右舷から離れた位置は、車線から外れて近くの海域を加速しているスーパータンカーにとって大きな危険を示していました。いとこは、希望の進路変更を引き起こすために右舵コマンドを与え、船を自動操縦から外しました。彼はまた、キャビン内のヘーゼルウッドに電話をかけて、船が車線に向かって引き返していること、そしてその過程で氷になっていることを知らせました。船が十分に速く回転しなかったとき、いとこは緊急性を増してさらに右舵を命じました。最後に、船が深刻な問題を抱えていることに気づき、カズンズは再びヘーゼルウッドに電話して危険を報告しました-そして会話の終わりに、船に最初のショックを感じました。操舵手ロバート・ケーガンが「でこぼこした乗り物」、いとこが6つの「非常に鋭い衝撃」と表現した接地は、午前12時4分に発生しました。
岩の上
船ブライリーフの頂点にある真ん中を横切って、ほぼ南西を向いて休むようになりました。 11個の貨物タンクのうち8個がパンクした。 Exxon Valdezでの計算によると、最初の3時間半で580万ガロンがタンカーから噴出しました。現場の気象条件は、華氏33度、わずかな霧雨と雪の混合、10ノットの北風、接地時の視程10マイルであると報告されています。
エクソンヴァルディーズの悪夢が始まりました。 。ヘーゼルウッド（おそらく酔っ払っていて、確かに非常に困難で混乱している立場に直面している）は、ブライリーフの止まり木から船の電源を切るのに無駄に苦労するでしょう。広がる石油の海に対処するためのAlyeskaPipeline Service Companyの対応能力がテストされ、予想外に遅く、ひどく不十分であることが判明しました。 Exxon Corp.の世界的な能力は、流出に対応するために膨大な量の機器と人員を動員しますが、封じ込めと浄化の努力が貴重である重要な最初の数時間と数日ではありません。米国沿岸警備隊は、船の救助、乗組員の保護、および軽量化作業でその優れた能力を発揮しますが、油流出の封じ込めと対応がまったくできないことを証明します。州と連邦の機関は、異なるレベルの準備と指揮能力を示します。そして、プリンスウィリアムサウンドの水域、そして最終的にはアラスカ中南部の1,000マイル以上のビーチは、1,080万ガロンの原油によって汚染されました。
接地を感じた後、ヘーゼルウッドは橋に急いで到着しました。船は止まった。彼はすぐに船を解放するために一連の舵命令を出し、船のエンジンへの電力は衝突後約15分間「ロードプログラムアップ」状態のままでした。一等航海士クンケルはエンジン制御室に行き、 8つの貨物タンクと2つのバラストタンクが破裂したと判断し、貨物タンクは平均10フィートの貨物を失い、それぞれに約67フィートの貨物が残っていると結論付けました。彼はヘーゼルウッドに最初の損傷評価を通知し、次のように指示されました。安定性と応力の分析を実行します。午前12:19に、ヘーゼルウッドは船のエンジンをアイドル速度に下げるように命令しました。
午前12:26に、ヘーゼルウッドはバルデス交通センターに無線を送信し、ブルースに苦境を報告しました。勤務中の沿岸警備隊の民間人従業員、ブランドフォード。 「私たちは、グースアイランドの北、ブライリーフの沖で、ひどく座礁しました。そして、明らかに油が漏れています。私たちはしばらくここにいるつもりです。そして、あなたが望むなら、ああ、あなたは「再通知されました。」その報告は、流出の規模が判明し、アリエスカとエクソンが浄化装置と材料を探したときに、バルデスからアンカレッジ、ヒューストン、そして最終的には世界中に届く一晩中の電話のカスケードを引き起こしました。
方、ヘーゼルウッドは、エクソンバルディーズをサンゴ礁から追い出す努力を終えていませんでした。午前12時30分頃、チーフメイトクンケルはコンピュータープログラムを使用して、船へのストレスが許容限度を超えたものの、船にはまだ安定性が必要でした。彼は橋に行き、ヘーゼルウッドに船が海に出たり、その地域を離れたりしないようにアドバイスしました。船長は、損傷の評価を続け、利用可能なオプションを決定するために、制御室に戻るように指示しました。午後12時35分、ヘーゼルウッドはエンジンを再びオンに注文しました- d最終的には「完全に前進」し、船を解放するために別の一連の舵コマンドを開始しました。コンピュータプログラムを別の方法で再度実行した後、クンケルは、サンゴ礁に支えられずに船は許容できる安定性を持っていないと結論付けました。一等航海士は午前1時に彼の新しい分析を船長に伝え、再び船がその地域を離れないように勧めた。それでも、ヘーゼルウッドは午前1時41分までエンジンを動かし続け、最終的に船をサンゴ礁から降ろす努力を断念しました。