簡単なACORDフォーム

ACORD 35（1/97）–キャンセルリクエスト/ポリシーリリース

このガイドでは、基本的な手順について説明します。 ACORDキャンセルリクエスト/ポリシーリリースフォームに記入してください。会社が取引を処理するために必要な情報を説明します。

このフォームは、契約をキャンセルするという被保険者の指示の具体的な証拠として使用されます。パーソナルラインまたは商用ラインのいずれかに使用できます。また、利用可能な場合は、返送された元の契約の同封物として使用できます。

*キャンセルの方法とすべての計算は、アカウントの最終決済の前に会社に確認する必要があります。被保険者と。会社の要求に応じて、適切な署名仕様に準拠するように注意する必要があります。

被保険者は、該当する場合、承認された署名とタイトルを持っている必要があります。特に「ポリシーの書き換え」または「比例配分」のキャンセルの状況では、個々の企業が追加情報について特定の要件を持っている場合があります。

キャンセル通知の権利が追加の当事者に拡張されていないことを確認します。

プレミアムと情報の適切な送信を確実にするために、プレミアムファイナンスポリシーは慎重に処理する必要があります。

識別セクション

日付
フォームに記入した月/日/年。

プロデューサー
ポリシーがキャンセルまたはリリースされるレコードのプロデューサーの名前と住所。

電話（A / C、No、Ext）
プロデューサーの電話番号。

コード
このフォームを受け取った保険会社によって代理店または証券会社に割り当てられた識別コード。

サブコード
代理店が会社でサブコード識別システムを使用している場合、適切なコードを入力します。

代理店の顧客ID
代理店によって割り当てられた顧客の識別番号。

会社名と住所
発行会社の名前、NAICコード、およびキャンセルまたはリリースされるポリシーに表示されるアドレス。グループ名や商号は使用しないでください。

保険の種類
特定の種類の保険（自動車保険、労働者災害補償、住宅所有者など）。

被保険者の名前と住所
保険証券に記載されている被保険者の名前、住所、郵便番号。ポリシーが複数の名前付き被保険者に発行され、それらすべてをリストするのに十分なスペースがない場合は、最初の名前付き被保険者のみを入力し、その後に「etal」を入力します。

キャンセルされたポリシー情報

ポリシー番号
プレフィックスとサフィックスの両方の記号を含む、ポリシーに表示されているとおりのポリシー番号。

キャンセルの発効日と時間
ポリシーのキャンセルの発効日を月単位で一覧表示します/日/年の形式。ポリシーのキャンセルが有効になる時刻（AMまたはPMを含む）を入力します。

ポリシー期間
ポリシーに記載されている期間の有効期限と有効期限をリストします。

キャンセルリクエスト（ポリシー添付）

このフォームを使用して保険会社にポリシーキャンセルを通知し、被保険者の元のポリシーのコピーが添付されている場合は、このチェックボックスをオンにして、このフォームと会社への元のポリシー。

ポリシーリリース（以下の完全なステートメントセクション）

ポリシーリリース
このドキュメントがiの場合にのみ、このブロックに「X」をマークします。 ■ポリシーリリースとして使用されます（ポリシーは添付されません）。

証人
このドキュメントをポリシーリリースとして使用する場合、被保険者は、エージェントに返送する前に、証人の署名と日付を記入する必要があります。 。

名前付き被保険者の署名
最初の名前付き被保険者は、キャンセルリクエストまたはポリシーリリースとして使用する場合、このフォームに署名して日付を記入する必要があります。

追加の関心
名前を入力してくださいリーエン保有者、抵当権者または損失受取人の住所。適切なボックスに「X」をマークして、このエンティティを識別します。

ドキュメントをポリシーリリースとして使用する場合は、契約に示されている追加の利害関係者の署名と役職を取得する必要があります。スペース対応する署名日に提供されます。

代理店/会社で使用する場合

キャンセルの理由
適切なブロックに「X」をマークして、ポリシーのキャンセルの理由を示します。 。利用可能なオプションは次のとおりです。

未受理
被保険者のリクエスト
書き換え（以下に記入）
その他（識別）

書き換えが表示されている場合は、新しい会社を入力してください、ポリシー番号、および提供されたスペースの開始日。 「その他」と表示されている場合は、空欄に理由を記入してください。

会社
書き換えられたポリシーが適用された会社の名前。

ポリシー番号
書き換えられたポリシーの新しいポリシー番号。

発効日
書き換えられたポリシーの発効日。

備考

キャンセルの方法
キャンセル方法を示す適切なボックスに「X」をマークします。使用可能なオプションは次のとおりです。

フラット
ショートレート
比例配分

注：個々の企業は、特に書き直しや比例配分の状況で、追加情報について特定の要件がある場合があります。キャンセル。キャンセルの方法とすべての計算は、被保険者とのアカウントの最終決済の前に会社に確認する必要があります。

フルタームプレミアム
フルターム（6か月、年間など）のプレミアム承認を含む、ポリシーの。

未稼得要因
未稼得期間のショートレートまたは比例配分テーブルからの未稼得要因。キャンセル日から保険契約満了日まで。

返品保険料
総返品保険料は、未稼得係数に全期間保険料を掛けたものに等しくなります。

備考

キャンセルに関する追加のコメントをリストします。過去のキャンセルについて、またはプレミアムが短期評価ではなく比例配分としてリストされている理由について説明する必要があります。

名前と住所–リクエスト/リリース配布