エクイナスの生体力学を理解する

エクイナスは多くの足と足首の状態の要因であるため、生体力学的側面に精通していることが不可欠です。状態の。したがって、この著者は、馬、評価の鍵、および治療における現在の概念で発生する可能性のある生体力学的補償について説明します。

医師は、足首関節の平衡状態を複数の足の病状に関係づけています。これらの病状には、足底筋膜炎、シンスプリント、アキレス腱障害、中足骨痛、中足骨ストレス骨折、扁平足、前部および後部脛骨腱炎、シャルコット神経関節症、外反母趾、外反母趾、足首の不安定性、前足の潰瘍、および小指の変形が含まれます。エクイナスは、患者が「足首関節制限」の主な不満を示すことはめったになく、前述の二次診断のいずれかの症状を示すという点で独特の病状です。したがって、これらの足と足首の問題を治療する場合、それは重要です。足首関節制限の存在と影響を認識するため。

外反母趾の多くの定義が表面化していますが、外反母趾は、通常の歩行には不十分な足首関節背屈として単純に定義でき、下肢の補償、病状、またはその組み合わせをもたらします。報告されている足首関節背屈の正常値は、-10〜 +22度の範囲で変化します。2Despitこの変動性について、著者は一般に、通常の歩行には膝を伸ばした状態で10度以上の背屈が必要であることに同意しています。5-7

Charlesらは、機能範囲の観察に基づいて、エクイヌスの2段階の定義を提案しました。 10度を超える動きは、補償なしで通常の前足圧に関連付けられます。65〜10度の背屈が利用可能なステージ1の平衡は、最小の歩行補償とわずかに増加した前足圧に関連付けられます。利用可能な背屈が5度未満のステージ2の馬は、有意な歩行補償と前足部圧の上昇に関連しており、病状の発生率が高くなります。

エクイヌスによる補償傷害は、文献に詳しく記載されています。 DiGiovanniらは、前足または中足の病状を呈する個人は、健康な個人よりも受動的な足首関節背屈が有意に少ないことを発見しました1。同様に、Sgarlatoらは、アキレス腱が長くなった後のふくらはぎと足の痛み、角膜腫、外反母趾の痛みの緩和を報告しました。9

Equinusは以前に病因、外反母趾の頂点、痙性および非痙性の形態を含む、複数の方法で分類されます。より単純な分類では、関節制限の骨組織と軟組織の原因に焦点が当てられています10。軟組織の馬には、孤立した腓腹筋と腓腹筋のヒラメ筋（腓腹筋）が含まれます。これらの品種のそれぞれは、痙性または非痙性のいずれかである可能性があります。研究者たちは、腓腹筋がつま先歩行と関連していることを長い間認識しており、記録されている最も古い整形外科手術の1つとしてアキレス腱の延長を引き起こしています。1,2,4,5,11

現在、足首関節制限の最も一般的に報告されている形態は、腓腹筋とヒラメ筋がアキレス腱を形成するときに、腓腹筋とヒラメ筋の結合した腱が短くなることから生じる、腓腹筋-ヒラメ筋です。骨型の腓腹筋は、下腿三頭筋またはふくらはぎの首の外骨腫、シンデスモティック機能障害、偽腓腹筋、または上記の任意の組み合わせが原因である可能性があります。下腿三頭筋は、ふくらはぎ後部の表層コンパートメント内の腓腹筋とヒラメ筋で構成されています。筋肉が結合してアキレス腱を形成し、踵骨に最終的に挿入されます。足底筋は表層コンパートメントの3番目の筋肉であり、挿入はさまざまです。腓腹筋と足底筋は、膝、足首、距骨下の関節を横切る3つの関節の筋肉です。ヒラメ筋は、足首と距骨下の関節のみを横切る2関節の筋肉です。脛骨神経は下腿三頭筋全体を神経支配します。1-3,11

歩行のスイング段階での足首背屈欠損症に関しては、適切なつま先を可能にするために、踏み足歩行によってこれを補うことができます。 -臨床医が下垂足の患者に見られるような地面のクリアランス。スタンス位相補償は、複数の形式で発生する可能性があります。研究者は、歩行自体の立脚段階には、推進の3つの段階が含まれると説明しています12。最初の段階であるヒールロッカーは、ヒールストライクから始まります。負荷と減速が発生すると、足首関節はわずかに足底屈します。2番目のフェーズである足首ロッカーでは、下肢が負荷のかかった足の上で回転し、足首関節が背屈し始め、前方への回転運動が可能になります。この第2段階では、膝を完全に伸ばしたときにヒールを持ち上げる直前に、最大量の足首背屈が必要になります。 3番目のフェーズである中足骨ロッカーは、かかとが体重を支える表面から持ち上げられ、足首の関節が中足骨関節の上で回転してつま先が離れる準備をするまで、足首の関節が中足骨の背屈を維持するときに始まります。

特に立脚期の足首ロッカー部分での足首関節背屈の制限は、体の重心の後方変位を引き起こし、それによって前方の旋回運動を制限します。これにより、下肢が補正されて重心が再調整されます。何らかの形の補償がないと、通常の歩行では動きの範囲が不十分になるため、歩幅が短くなります11,12。簡単に言えば、足首関節での動きに制限がある場合、その動きは隣接する関節でも発生する必要があります。足首の近位または遠位。

膝または腰の可動域を拡大することによる近位の補正が行われ、重心が前方に移動して、植えられた足のピボット運動が容易になります。膝の過伸展および股関節と膝の屈曲を伴う腰椎前彎からの反張膝は、それぞれ、体の重心のこの前方へのシフトを促進します4,11。近位。研究者は以前、膝の機能障害と慢性腰痛の両方を足首関節の背屈の制限と相関させてきました。7,12,13

遠位端の補償は、足の力学を変化させて、足をより機能的な位置にします。足に関して。中足骨痛、前足のたこ、前足の潰瘍および他の多くの前足の病理学的プロセスは、不十分な馬の補償の特徴です。研究者は、矢状板の遠位補償が、神経障害性関節の背屈によって起こり、中足の過可動性、春の靭帯の減衰、および扁平足につながることを示しました。2,3,12中足の補償がより厳しくなるにつれて、前足の外転と背屈中足骨立方関節は、さらに中足の不安定性を引き起こし、中足関節炎を引き起こす可能性があります。

足根中足関節の遠位端の補償は、最初の光線の過可動性を介して外反母趾に寄与する可能性があります。研究によると、アキレス腱の張力の増加は、最初の光線に対する長腓骨筋の安定化効果を妨げ、中足骨内反および外反母趾に有利な変形力をさらに増加させます。3

補償なし遠位関節背屈では、足は早期の踵の上昇または「跳ねる歩行」によって補うことがあります。この歩行パターンの最も極端な形態は、特発性のつま先歩きで発生し、中足骨頭の早期および長期の負荷をもたらし、前足の病状および中足骨痛に寄与します2,4。 、伸筋置換を通じてシンスプリントまたは槌趾の変形に寄与する。2,12

エクイナスの評価に関する重要な洞察

足首関節の可動域の測定は、ゴニオメーター、ダイナモメーターなどのさまざまな機器で行われます。 、X線写真および傾斜計。ただし、正確な測定に関する文献には一貫性がなく、標準化されていないだけでなく、これらの測定の評価者間および評価者内の信頼性に疑問があります。4,6,14,15測定用の専用デバイス最近、足首背屈が出現しました。これらのデバイスは、優れた有効性と信頼性を示していますが、コストが高く、入手可能性に左右される可能性があります。14,16

足首関節背屈測定の最も一般的に説明されている方法は、Silfverskiöldテストを使用することです。このテストでは、足の側面と側面の角度を測定します。脚の側面。11,17ゴニオメーターの測定に関しては、腓骨の長軸に沿って片方の腕があり、ヒンジは外側くるぶしのすぐ遠位にあり、もう一方の腕はかかとの側面に沿っています。中立またはわずかな回外での距骨下関節は、遠位の代償機構をロックし、足首関節を最大限に背屈させます。回内と中足の虚脱は不正確な測定値をもたらす可能性があるため、前足ではなくかかとの側面を測定することが重要です18。患者の膝を伸ばして曲げた状態でこのテストを繰り返します。これは、腓腹筋が足首関節と膝関節の両方を横切るのに対し、腓腹筋は足首関節のみを横切るため、腓腹筋と胃ヒラメ筋を区別するのに役立ちます7。放射線写真を使用して。骨性馬は、エンドレンジ背屈で「ハードストップ」を示すこともあります。

Silfverskiöldテストの信頼性が疑わしいため、著者は、うつ伏せ、仰臥位、体重負荷、非体重負荷など、他のいくつかのテストについて説明しています。測定技術。14,15,20

体重負荷突進テストは、経験豊富な評価者と経験の浅い評価者の両方に対して、評価者内および評価者間の信頼性が高いことを示しています。19-21患者は、足を向けて壁に向かってこのテストを実行しますかかとを地面につけたまま、膝をまっすぐ前に伸ばし、膝を壁に接触するまで前に曲げます。患者は、かかとが地面に接触しなくなるまで、測定中の足首を壁から離します。脛骨の傾斜計測定、または線維と体重負荷面の間のゴニオメーター測定による壁と最長のつま先の間の距離の測定。壁とloの間の報告された通常の距離つま先は9〜10 cmですが、これは患者の身長と下肢の長さによって異なります。ただし、研究者は、これらの変数に関係なく、体重負荷ランジテストの角度と距離の測定方法の間に良好な相関関係があることを報告しています。20

エクイナスの管理について知っておくべきこと

多くのことが書かれていますさまざまな形の馬の治療。あらゆる治療法の目標は、代償メカニズムを最小限に抑えながら、適切な足首関節の動きを取り戻すことです。軟組織エクイヌスの保存的治療は、歩幅の短縮、伸展、鋳造、理学療法、ヒールリフト、ボツリヌス毒素（ボトックス、アレルガン）注射のための歩行訓練の形をとります。4,22

医師は連続鋳造と組み合わせてボツリヌス毒素注射を行っています22,23。しかし、ボツリヌス注射は、潜在的な副作用と長期フォローアップでの足首拘縮の管理における疑わしい有効性のために物議を醸しています。 Engströmらは最近、ボツリヌス毒素の有無にかかわらず連続鋳造で治療された5〜15歳の子供たちの間に違いはないと報告しました23。彼らは、ボツリヌス毒素注射は治療の結果を変えないので、日常的に使用すべきではないと結論付けました。

最近の出版物は、特発性つま先歩きの治療のための非侵襲的孤立連続鋳造の成功を文書化しています24。この研究は18か月齢のケーススタディに限定されていましたが、さまざまな可動域の改善が見られました。 12か月のフォローアップ。これは、孤立した連続鋳造が実際に子供にとって実行可能な治療オプションであることを示唆しています。同様に、Foxらは、特発性つま先歩きの治療のために連続鋳造を行った2〜14歳の子供の66％で、歩行と機能の改善を報告しました25。これは、連続鋳造が少なくとも青年期まで有益である可能性があることを示唆しています。

ストレッチ運動は、馬の保守的な治療の中心であり、医師がさまざまな足と足首の障害の初期管理のためにストレッチ療法を処方することは一般的です。ユンとパクは、過剰回内、馬術、慢性腰痛の相関関係について説明しました。彼らは、足首関節の可動域の改善に加えて、ふくらはぎの筋肉のストレッチ運動が週に3回行われることで、慢性的な腰痛と腰椎の柔軟性も改善されることを発見しました13。骨性馬術では、これには、外骨切除術または関節形成術による骨性衝突の解決が必要です。骨の衝突が馬の推定源である場合、軟組織の適応が起こり、付随する軟組織の馬が生じる可能性があることを認識することが重要です。脛骨外骨切除の際に、軟部組織拘縮の存在を評価し、必要に応じてそれらを解放することは価値があります。

複数の著者が、神経切除、近位または遠位レベルでの腓腹筋の解放、アキレス腱の前進、アキレス腱の延長など、軟部組織拘縮のさまざまな外科的処置について説明しています。 .8,9,11,26-35これらの手法の詳細なレビューは、この記事の範囲外です。臨床検査は、特定の馬の拘縮を適切に治療するための術前計画と手順の選択に不可欠です。

潜在的な欠点にもかかわらず、Silfverskiöldテストは、腓腹筋とヒラメ筋を区別することに価値があり、手順の選択をガイドすることができます。この点で、バウマン手順は、馬の解放への段階的な外科的アプローチとして価値があります32。この手順は、腱膜での腓腹筋とヒラメ筋の筋肉内延長です。外科医は最初に腓腹筋腱膜を切開します。不完全な放出がある場合は、ヒラメ筋腱膜を切開して最大の延長を達成することもできます。

結論

足首の平衡は歩行に有害な影響を及ぼし、複数の病状を引き起こす可能性があります。ほとんどの患者や一部の医師でさえ、実際には多くの状況で根底にある病因である可能性がある場合、エクイヌスを単なる「二次的所見」と見なす可能性があります。怪我。

クリフォード博士は、ワシントン州フェデラルウェイのフランシスカンフットアンドアンクルインスティテュートのリサーチディレクターであり、ワシントン州フェデラルウェイのフランシスカン整形外科アソシエイツおよびフランシスカンフットアンドアンクルアソシエイツと提携しています。ウォッシュ、ブリエン。彼はアメリカ足首外科医大学のアソシエイトです。

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