足底筋膜炎

クリス・マラックは足底筋膜の独特の解剖学的および生体力学的特徴は、破裂の病因と臨床症状、およびこの損傷がアスリートでどのように管理されるかを説明しています

足底の内側の踵の痛みは、ランニングベースのアスリートや長時間足を立てているアスリートによく見られる酷使による怪我です。内側足底踵の痛みを引き起こす最も一般的な病的状態には、足底筋膜炎（おそらくすべての踵の痛みの中で最も一般的で、筋膜炎/筋膜症とも呼ばれます）、脂肪パッド挫傷、石灰質ストレス骨折、足根管症候群および神経絞扼（バクスター神経など）が含まれます–バクスターの神経損傷に関する記事を参照してください）（1）。

長期的な踵の痛みのまれな二次性の1つは、運動選手の急性または慢性の足底筋膜炎です。足底筋膜炎の破裂は、着地してジャンプするアスリート、または高い加速力と減速力（バスケットボール、テニス、ラグビー、サッカー、体操）にさらされるアスリートに影響を与える可能性があります。多くの場合、足底筋膜の症状は自発的な破裂に先行しています。これらの結合組織の破裂は、他の結合組織の破裂（アキレス腱など）ほど機能的に制限されていません。ただし、管理しないままにしておくと、アスリートに長期的な問題を引き起こす可能性があります。

解剖学と生体力学

足底筋膜と足底腱膜という用語は、文献では同じ意味で使用されています。この2つの違いは、学術目的のみです。しかし、研究によると、結合組織には腱膜よりも筋膜のような特徴があることが示唆されています。足底筋膜は、土踏まずを支えるのに役立つ広くて厚い線維性腱膜/筋膜です。これは、3つの異なるヘッドで構成されています（2）。

1. 踵骨の内側結節に付着する厚い中央コンポーネント。この部分は、足底筋膜炎に関与している可能性が最も高いです。
2. より薄い内側コンポーネント。
3. より薄い外側コンポーネント。

遠位、それはつま先まで伸び、各つま先の基節骨の骨膜の基部と中足骨頭の短い横中足骨靭帯に挿入される5つのデジタルバンドに分割されます。次に、これらの5つのデジタルバンドは中足指節関節に分割され、つま先の足底側に線維性屈筋鞘を形成します。これは真皮とも混ざり合います（2）

1954年の独創的な学術記事で、ヒックスは、体重負荷の後期に足底筋膜が緊張し、中足指節関節の背屈としてこれが牽引力を適用することを示しました踵骨への挿入点での力（2）。その結果、踵骨から中足骨頭までの距離が短くなり、アーチが上昇して硬くなります。彼が「ウインドラス効果」と呼んだこのメカニズム（図1を参照）。

「ウインドラス効果」は、ウォーキングやランニング中の足の動的機能に重要な役割を果たします。体重負荷の立脚期に伸長し、この運動中に位置エネルギーを蓄えます。トーオフ中、この「ウインドラスメカニズム」はミッドフットをロックし、トーオフと推進のための安定した剛性のあるミッドフットを提供します。蓄積された位置エネルギーは運動エネルギーに放出され、これが推進力と加速を助けます。

図1：ウィンドラス効果

衝撃で足が前に転がると、足の親指が曲がり、土踏まずの高さが高くなり、足底の無神経症が伸びます。つま先がプッシュオフでまっすぐになると、アーチが下がり、足底腱膜に蓄えられたエネルギーが解放され、プッシュオフパワーが増加します。

この「ウインドラス」の概念では、足底筋膜が骨を硬く前足の回外位置に引き込み、体重を支えます。柔軟で弾力性のある足底筋膜は、単にエネルギーを吸収しすぎて、ウインドラスメカニズムを作成しません。これは、足底筋膜で1％の圧縮と1％のせん断を生成するために、非常に大きな力（通常の生理学的範囲外）が必要であることを明らかにした最近の数学的モデルによってサポートされています（3）。したがって、足底筋膜の主な解剖学的特徴と「ウィンドラスメカニズム」を要約すると、次のようになります。

• 足底腱膜は、中足骨指節の足底パッドを介して遠位端に機械的に強い付着があります。近位指節への関節。
• つま先を伸ばすと、足底パッドが引っ張られるため、ケーブルがウインドラスに巻かれているように、腱膜が中足骨の頭の周りで前方に引っ張られます。中足骨頭と踵骨の間の距離が短くなるため、アーチが上昇します。
• 体重の作用により、つま先が立ったり歩いたりするときに、つま先が伸ばされた位置に強制されます。アーチは、筋肉が直接作用することなく、この靭帯メカニズムによって上昇します。

足底筋膜とアキレス腱

若い人では、足底筋膜はアキレス腱へのユニークな接続（4）。この接続は、骨膜繊維の層で構成されており、加齢とともに厚みと弾性特性が低下します（5）。キムらによるMRI研究では、高齢者の磁気共鳴画像（MRI）にアキレス腱を挿入すると、若い人よりも近位にアキレス腱が挿入されることがわかりました（6）。形態学的観点から、これらの結果は、アキレス腱と足底筋膜の間の接続が若い人に起こりやすいことを示しています。

アキレス腱と足底筋膜の間のこの解剖学的接続を考慮して、多くのリハビリテーションプロトコルが推奨しています足底筋膜炎のリハビリテーション治療では、常にふくらはぎの筋肉を考慮します（7）。これは、アキレス腱の負荷の大きさが異なる立位の足の足底筋膜の負荷応答を調査したCheungによる人間の足と足首の3次元モデルによってサポートされています（8）。アキレス腱の張力の増加は、足底筋膜の緊張の増加と関連していることがわかりました。

筋膜または腱膜？

生化学的および組織学的研究では、Steccoらは異なるものを使用しました足底筋膜の線維配列を強調するための染色（9）。彼らは、繊維が主に近位から遠位の縦方向に配置され、繊維が垂直、横方向、および斜め方向にも配置されていることを発見した。この多層配列は、腱膜ではなく筋膜に典型的です。

これらの繊維は、主に1型コラーゲン繊維でした。繊維束の方向が変わった疎性結合組織でのみ、3型コラーゲン繊維が見つかりました（ボックス1を参照）。さらに、弾性繊維は疎性結合組織にのみ見られ、足底筋膜は弾性ではなく、硬い腱の外観を持っているというさらなる証拠が追加されました。最後に、足底筋膜はパチーニ小体とルフィニ小体で強く神経支配されていることがわかりました。これは、足に固有受容性と安定性の機能があることを示唆しています。つまり、足の複雑な位置と、足のさまざまな内因性筋肉の収縮状態を認識できる可能性があります。

コラーゲンタイプ	メインサイト	特別な機能
タイプI	骨、腱、臓器カプセル、歯状突起	最も豊富で典型的なコラーゲン線維（64nmバンディング）
タイプII	硝子軟骨、弾性軟骨	非常に細いフィブリル
タイプIII	網状線維	多くの場合タイプIに関連する
タイプIV	上皮細胞および内皮細胞に関連する基底膜	アモルファス（非線維性）
タイプV	筋肉に関連する基底膜	アモルファス（非線維性）

足底筋膜炎の破裂

*兆候と症状

足底筋膜炎の破裂は、アスリートによく見られる怪我ではありません。それらが発生した場合、それらは最も一般的に、以前にコルチコステロイド注射で治療された慢性足底筋膜炎の急性病変として現れる。コルチコステロイド注射は足底筋膜の衰弱につながる可能性があり、これは時間の経過とともに急性破裂に発展する可能性があると主張されています（10-12）。ただし、変性が進行している弱った足底筋膜でも破裂する可能性があります。

急性足底筋膜破裂の臨床症状は、足底筋膜炎とは異なります。足底筋膜炎の主な特徴は次のとおりです。

• 筋膜炎が破裂すると、アスリートは突然の鋭い痛みと飛び出るような感覚を感じます。
• 急性の痛み破裂は足底筋膜の挿入のより遠位に位置しますが、急性足底筋膜炎は足底筋膜の挿入で痛みを伴います。
• 破裂後の数日で、あざや斑状出血がアーチの中央に沿って一般的に見られます。
• 中足は非常に触りやすくなりますが、筋膜炎では、一般的な圧痛の場所は足底の挿入です。
• アスリートは常に歩くのに苦労しますが、筋膜炎ではそうです。目覚めたときの特徴的な朝の痛み。

ほとんどの場合、臨床評価、患者の活動、および痛みの発症は、開業医が損傷の程度を判断し、筋膜炎による筋膜の緊張/破裂を判断するのに役立ちます。内側バンドの破裂は、足底筋膜破裂の最も一般的なバリエーションであるようです（13,14）。

*イメージング

最も感度の高いイメージングモダリティはMRIであり、急性足底筋膜炎、および慢性足底筋膜炎を部分的または急性足底筋膜破裂から区別する上で他のモダリティよりも優れています。 MRIイメージングは、筋膜破裂の正確な位置と範囲（浮腫の比例した厚さと量）を決定します。

足底筋膜破裂のMRIイメージングに関するいくつかの要約ポイントがあります（15、16）：

1. 足底筋膜の付着は、冠状画像で最もよく示されます。
2. 筋膜の全コースは、矢状画像で最もよく見られます。
3. 内側筋膜バンドは、矢状および冠状ビューで最もよく見られます。
4. 外側バンドは、斜め画像で最もよく観察されますが、矢状および冠状画像も使用できます。
5. 足底筋膜の破裂では、筋膜の紡錘状の外観がしばしば見られます。
6. 筋膜のサイズを増加させる局所浮腫と一致する、筋膜周囲の軟組織に浸潤する異常な高信号強度も広範囲に見られます（15）。

*治療

急性の足底筋膜破裂を伴う治療および運動選手は、損傷の程度および胞子によって異なる可能性がありますアスリートが参加します。歴史的に、足底筋膜の破裂は、最初の非体重負荷で保守的に管理され、これは許容範囲内で進行しました。痛みや腫れを和らげるためにアイスパックや抗炎症剤（薬や電気療法）も推奨されており、続いて土踏まずを受動的に支える装具が推奨されています。現在、急性破裂の保守的管理と手術的管理の比較報告はありませんが、保守的管理はエリートアスリートでもうまく機能しているようです。

40年前に実施された研究で、リーチらは報告しました保守的に治療された6人の長距離ランナーの部分的な破裂が疑われる場合（MRIおよび超音波画像は40年前には一般的に使用されていませんでした）（11）。持続的な腫れのために手術（筋膜リリース）を必要としたのは1人の患者だけでした。残りのランナーはすべて、1人の外科患者でも、有害な影響なしに元の損傷前の活動に完全に回復したと報告しました。

最近の研究では、サクセナとフラームは18人の被験者（6人のエリートを含む）をレビューしました足底筋膜破裂を患ったアスリート）（13）。すべては、ギプス/ブーツで2〜3週間の非体重負荷で管理され、その後、理学療法介入による2〜3週間の漸進的な体重負荷が続きました。 18人全員が合併症なく選択したスポーツに戻った。かなりのばらつきはあるものの、平均復帰時間は9.1週間でした。

臨床的には、短趾屈筋、短母趾屈筋、虫様筋、底側骨間筋などの小足の内因性の強化に取り組むことは理にかなっています。足底筋膜が破裂した場合、アーチに積極的なサポートを与えるのに役立ちます（弱毒化した足底筋膜からのサポートが減少している場合）。このタイプの内因性強化は、タオルスクランチエクササイズやカップドロップエクササイズなどの単純なアーチ強化エクササイズで実行できます（図2および3を参照）。

図2：タオルスクランチ

• タオルのくしゃくしゃは、足のアーチを支える筋肉を強化します。
• タイル張りまたは木製の床にタオルを置きます（カーペットは機能しません）。
• 膝と腰に合わせて、タオルの上でリラックスした足を置きます。つま先が真正面を向いている必要があります。
• 最初にアーチを持ち上げて、動きを開始します。かかとに向かって母指球を引くことを考えてください。アーチが上がるのがわかります。
• 次に、すべてのつま先を使って足の下のタオルをカールさせます。
• 足をリラックスさせて、もう一度やり直します。
• これ翌日、運動によって痛みが生じることはありません。アーチの筋肉が疲労し始めると感じられます。
• 進行は着席し、2本の足で立ち、片方の足で立ちます。

図3：カップドロップの練習

• カップドロップは、内因性のアーチ筋機能と外因性の反回内筋機能の両方を股関節安定筋、特に中殿筋と統合するための興味深い斬新な方法です。と最大。体重を支えている間、大殿筋は股関節が内部で回転して内転するのを防ぎ、このアクションはアーチの筋肉とうまく機能して過度の回内を防ぎます。
• 大理石などの小さな物体を片方の足の前に置きます。体。
• 足で前に手を伸ばし、つま先で大理石を持ち上げます。つま先で大理石を引っ張るこのアクションは、アーチの筋肉を刺激します。
• つま先で大理石を持ちながら、腰を外側に向けて体の側面に、次に体の後ろに回し、腰に対して45度に配置されたカップに大理石を置きます。
• 大殿筋をアクティブに保つため、円運動中は足を外側に向けたままにすることが重要です。

ほとんどの足底筋膜炎は保守的なケアによく反応するようですが、長い間、特定の矯正措置が採用されていない場合、下肢の運動連鎖機能に対する持続効果は深刻になる可能性があります。保守的に管理された足底筋膜は、瘢痕化して治癒するにつれて解剖学的に長くなります。筋膜の張力の低下と、歩行の立脚期および推進期におけるウインドラスメカニズムへの悪影響は、足の回内力を延長し、縦アーチを平らにし、前足の圧力を増加させます（17）。

これの生体力学的効果は、内側の柱が不安定であるため、アスリートは自然に負荷と力の領域を外側の足に向けてシフトし、ある程度の安定性を維持することです。これは、外側の足の痛みと外側の中足骨の疲労骨折として長期的に現れる可能性があります。これはまた、最初の光線（長腓骨筋を介して）が内側の柱を安定させようとするため、「最初の光線」の補正と変形につながる可能性があります（18）。したがって、保守的に治療された足底筋膜炎の適切な管理には、前足と中足に適度な受動的安定性を与えるために、カスタムメイドの装具を使用した徹底的な足病医の作業が必要です。