不安障害の暴露療法
もう1つの要因は、多くの医療専門家が暴露の原則を理解していないか、この形式の治療について（通常は根拠のない）否定的な信念を持っていることです。 PTSDの患者を治療する心理学者の調査によると、大多数は暴露療法を使用せず、暴露療法は症状を悪化させる可能性が高いとほとんどの人が信じています7,8。しかし、外傷歴とPTSDのある個人は、他の治療よりも暴露療法を好むと表明しています。 9さらに、暴露療法は症状の悪化や治療の中止につながるとは思われません10。実際、暴露療法はPTSD患者の症候性および機能的転帰の改善に関連していることを示す豊富な証拠があります。11
入手可能な研究文献は、暴露療法はさまざまな不安障害の第一選択治療と見なされるべきであることを示唆しています。ここでは、暴露療法の有効性を実証する最も影響力のあるいくつかの研究をレビューします。また、この治療の理論的メカニズム、実際のアプリケーション、および経験的サポートについて説明し、暴露療法と経験的証拠を使用して意思決定を導くことを希望する臨床医に実用的なガイドラインを提供します。
暴露療法はあらゆる治療と定義されます。それは、外部（例えば、恐れられた物体、活動、状況）または内部（例えば、恐れられた思考、身体的感覚）である可能性がある恐れられた刺激の体系的な対立を奨励します。暴露療法の目的は、刺激に対する人の恐ろしい反応を減らすことです。
段階的暴露と氾濫
ほとんどの暴露療法士は、軽度に恐れられた刺激を最初に対象とする段階的アプローチを使用します。より強く恐れられた刺激が続きます。このアプローチには、恐怖刺激が予想される恐怖反応に従ってランク付けされる曝露階層を構築することが含まれます（表1）。伝統的に、高レベルの曝露は、患者の恐怖が低レベルの曝露で治まるまで試みられません。対照的に、一部のセラピストはフラッディングを使用しており、最も困難な刺激は治療の最初から対処されます（古い変種である入破音療法はこの記事では説明されていません）。臨床診療では、これらのアプローチは同等に効果的であるように見えます。ただし、ほとんどの患者と臨床医は、個人的な快適さのレベルのために段階的なアプローチを選択します。 。場合によっては、in vivoでの曝露が不可能な場合があります（たとえば、戦闘関連のPTSDを持つ人が、実際の戦闘の光景、音、匂いを体験することは困難であり、危険でもあります）。このような場合、架空の露出が有用な代替手段になる可能性があります。想像上の暴露では、患者は恐怖の刺激（この場合は外傷性記憶）を鮮明に想像して説明するように求められます。通常は現在の緊張した言葉を使用し、外部（視覚、音、匂いなど）と内部（例、思考、感情）手がかり。
近年、仮想現実暴露療法（患者は恐怖に立ち向かうことを可能にする仮想世界に没頭している）が、想像上の暴露の代替手段として検討されています。予備データは、それが非常に効果的である可能性があることを示唆しています。14,15想像上の暴露は、最悪のシナリオの恐怖に立ち向かうのにも役立つ可能性があります（たとえば、致命的な病気にかかる可能性があると想像する強迫性障害の患者、社会恐怖症の患者思考の嫌悪感を減らすために、彼らが嘲笑されていると誰が想像しますか。
不安障害の暴露療法についてすでに知られていることは何ですか？
？暴露療法は、恐ろしい反応を減らすことを目的として、恐れられた刺激の体系的な対立を促進する治療として定義されます。米国の人口の4分の1以上が、生涯のいつか不安障害を患うでしょう。入手可能な研究文献は、曝露に基づく治療がこれらの障害の第一選択治療と見なされるべきであることを示唆しています。曝露ベースの治療法がこれらの障害の効果的な治療法であることは十分に確立されていますが、実際にこのアプローチで治療されている患者はごくわずかです。
この記事はどのような新しい情報を提供しますか？
？暴露療法の有効性を実証し、この治療の理論的メカニズム、実際の応用、および経験的サポートに関する情報を広める、いくつかの最も影響力のある研究の結果をレビューします。さらに、曝露に基づく治療法と経験的証拠を使用して意思決定を導くことを希望する臨床医向けの実用的なガイドラインを提供します。
精神科診療への影響は何ですか？
？臨床診療では、不安障害の曝露ベースの治療法は十分に活用されておらず、追加の普及とトレーニングの必要性が浮き彫りになっています。この記事での曝露ベースの治療に対する理論的メカニズム、実際の応用、および経験的サポートの普及により、メンタルヘルスの専門家が不安障害の治療における実行可能で簡単にアクセスできるオプションとしてこのモダリティを受け入れるようになることを願っています。
内部vs外部
露出は、内部および/または外部の手がかりをターゲットにすることができます。外部の手がかりへの暴露には、クモを扱うクモ恐怖症の患者、または超高層ビルの高さの増加に体系的に近づく高さ恐怖症の患者が含まれます。内部手がかりへの暴露を使用して、パニック障害の患者は不安反応を誘発する生理的感覚（例えば、心臓の麻痺）を経験するために適所に走ることができます、全般性不安障害（GAD）の患者は意図的に心配の考えを誘発することができます、PTSDの患者は外傷性の記憶を再考すると、OCDの患者は意図的に侵入的で嫌悪的な考えを呼び起こすことができます。
リラクゼーションの有無にかかわらず
暴露療法の最も初期のバリエーションの1つは、系統的脱感作でした。その後の解体研究では、リラクゼーションではなく暴露が有効成分であり、リラクゼーションは結果を改善しないことが示されています17。リラクゼーション運動の追加は逆効果でした。パニック障害のある患者など、一部の患者では18。内受容性暴露（すなわち、学習）の明らかな重要性のため。不快な身体的感覚を許容するために）、これらの感覚を減らすことを目的としたリラクゼーション運動は、必要に応じて短時間作用型ベンゾジアゼピンを使用するのとほぼ同じ方法で、実際に治療の結果を弱める可能性があります。19
の有効性暴露療法
いくつかの研究により、不安障害に対する暴露ベースの療法の有効性が実証されており、その結果はいくつかの公開されたメタアナリシスに要約されています。20,21st22は、単一セッションのinvivo暴露の効果を調べました。特定の恐怖症の患者の場合（1〜3時間続きます）。治療後のフォローアップ時（平均4年後）、これらの患者の90％は依然として恐怖、回避、および全体的な障害レベルが大幅に低下し、65％は特定の恐怖症を患っていませんでした。
Barlowと同僚23は、パニック障害の患者を対象に、認知再構築（認知行動療法）、イミプラミン、および2つの組み合わせの構成要素による相互受容的曝露の影響を調査しました。最初は、すべての治療法が同等に効果的であるように見えました。しかし、6か月のフォローアップでは、CBTグループの患者の32％が、イミプラミングループの20％および併用療法グループの24％と比較して、治療効果を維持し続けました。
Foaと同僚24は、in vivo暴露と反応予防、クロミプラミン、またはその両方の組み合わせを受けるOCDの患者をランダム化した。研究を完了した患者では、暴露群の86％が、強迫観念と強迫観念の頻度と重症度を調べた尺度で改善しました。これに対して、クロミプラミン群では48％、併用療法群では79％でした。
他のいくつかは、GAD、社会不安障害、およびPTSDの患者に対する暴露ベースの治療または治療要素の有効性も示しています。25-27
暴露療法の理論的メカニズム
生物学的には、恐怖の消滅は、基底外側アミグダラのN-メチル-d-アスパラギン酸受容体活性によって媒介されるようであり、d-サイクロセリンなどの神経可塑性化合物を使用して暴露を増強することになった28、 29暴露療法の心理的メカニズムを説明しようとする4つの主要な理論があります：居住、絶滅、感情的処理、および自己効力（表2）。
居住理論は、刺激を繰り返し提示した後、それを主張します。 、そのstへの応答免疫力は低下します30。たとえば、海水への最初の曝露は寒くなる可能性があります。しかし、時間の経過とともに繰り返し曝露されると、人が順応するにつれて水は冷たく感じなくなります。同様に、暴露療法で恐怖を誘発する刺激に繰り返し直面すると、患者は慣れ、または恐怖反応の自然な低下を経験します。多くの臨床医はセッション内で慣れが発生することを目指していますが、研究者はセッション間の統合を学習する期間中に最適な治療効果が発生することを発見しました。31,32
絶滅理論は、古典的条件付けモデルから生まれます。無条件の刺激とは、最初に恐怖を引き起こした状況、場所、または人（無条件の反応）です。たとえば、犬の咬傷などです。刺激の一般化のプロセスを通じて、恐怖反応が学習され（条件付き応答）、危険ではない犬（条件付き刺激）などの他の刺激によって誘発されます。条件付き反応の嫌悪感のために、恐ろしい個人は条件付き刺激を回避するように動機付けられ、したがって回避行動を強化し、恐怖からの解放は回避からのみ来るという信念を強化します。33
暴露療法は無条件の刺激がない状態で条件付きの刺激に繰り返しさらされることにより、条件付きの反応を弱めます。たとえば、噛まれない（無条件の刺激がない）犬への曝露（条件付き刺激）は、条件付き刺激と条件付き反応の恐怖との関係を弱めます。絶滅理論の1つの制限は、ほとんどの恐怖症患者が初期のコンディショニングイベントを識別しないことです。34
感情処理理論は、恐怖が刺激（例、懇親会）、反応（例：汗をかいた手のひら）、および意味（例：「私は社交が苦手で、私は失敗です」）の要素35。恐ろしい個人は、刺激に対する恐怖を増大させる方法で、誤った意味を刺激に帰すると考えられています。恐怖を誘発する刺激への曝露は、情報を処理する新しい方法をもたらし、誤った恐怖構造を修正すると考えられています36,37。たとえば、社会不安障害の患者では、たとえ患者がたとえ患者であっても、社会的相互作用はやりがいのあるものとして認識されます。手のひらが汗をかき、不安を感じる。
自己効力理論は、恐怖反応を直接減らすことよりも、状況やパフォーマンスに対するスキルと習熟を高めることに重点を置いています38。不安障害のある人は、自分の能力を過小評価する傾向があります。恐怖に対処するために。したがって、恐怖に立ち向かい、それを避けたり、撤退したりすることなく、恐怖にうまく耐えることができる人は、想像していたよりも能力があり、回復力があることに気づき始めます。したがって、彼らはさまざまな状況で恐怖に直面することをいとわないようになり、それによって治療効果を一般化します。
これらの理論的な曝露メカニズムは相互に排他的ではなく、すべてが特定の患者にとって正しい可能性があります。繰り返し暴露されると、患者は恐怖感の減少（慣れ）を経験し、新しい一連の関連性を学び（絶滅）、恐怖に対処できるようになり（自己効力感）、以前に恐れられていた刺激の意味の新しい解釈を生み出します（感情的）
治療ガイドライン
暴露療法を使用する臨床医のための治療ガイドラインを表3に示します。暴露療法を成功させるための最初のステップは、暴露階層の開発です。患者と臨床医は、できるだけ多くの人が外部および内部の刺激を恐れてブレインストーミングを行い、難易度の高い順に評価します。最も一般的なランク付け方法は、主観的不快感の単位（SUD）スケールであり、各アイテムに0〜100の数値を割り当てます39（このスケールは、ウィキペディアおよびhttp://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe。）
次のステップは、段階的かつ体系的な方法でエクスポージャーを実施することです。 SUDスケールを繰り返し使用すると、患者の恐怖レベルが増減するときにそれを追跡するのに役立ちます。通常、ランクの低いアイテムでは患者のSUDレベルが大幅に低下するまで、高いアイテムは試行されません。
暴露療法中は、安全行動を可能な限り排除する必要があります。安全行動とは、患者が気分を良くしたり、恐れられている大災害を防ぐために取るすべての不必要な行動を指します。チェックしないままにすると、安全行動は、無条件のルールではなく、条件付きの安全のルール（たとえば、「パニック発作中に安全であるための唯一の方法は私と一緒に薬を服用することです」）を患者に教えることによって、暴露療法のプロセスを損なう可能性があります安全性（例：「パニック発作は、薬を服用しているかどうかに関係なく、私に害を及ぼすことはありません」）。
認知再構築は、暴露療法の補助としても使用できます。認知の再構築とは、非合理的、非現実的、または不適応な信念を特定して挑戦することを指します。不安障害の患者では、より一般的な誤った思考パターンの2つ（つまり、認知の歪み）は、確率の過大評価と破局です。確率の過大評価とは、商用便が墜落する可能性が高いという信念など、起こりそうもない結果の過大予測を指します。破局とは、スピーチ中に間違いを犯すと嘲笑と追放の生涯につながるという信念など、嫌悪的な結果の結果の拡大を指します。曝露運動の過程で、セラピストは患者がこれらの認知の歪みを特定するのを助けます。信念の賛成と反対の証拠を調べます。新しい、より現実的な考え方をリハーサルします。
結論
不安障害のある患者にとって、曝露に基づく治療は非常に効果的であり、そのような患者に対する第一線の証拠に基づく治療と見なされるべきです。しかし、臨床診療では、これらの治療法は十分に活用されておらず、追加の普及とトレーニングの必要性が浮き彫りになっています。この情報が、臨床医が不安障害の曝露ベースの治療法を実行可能で簡単にアクセスできる治療オプションとして受け入れることを奨励することを願っています。
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