半横隔膜の上昇と息切れ：臨床X線撮影の統合における課題

要約

片側横隔膜麻痺は、片側横隔膜が異常に上昇していることが判明した場合に疑われることがよくあります。胸部X線撮影。胸部X線撮影は横隔膜麻痺に対して高感度です。 67歳の男性が、休息後に改善した4ヶ月の労作性息切れの病歴を持って病院に来院した。患者は正常な心臓および呼吸器の身体機能を持っていた。彼はまた、正常な心電図と心エコー検査での良好な収縮機能を持っていました。トレッドミルテストでは、運動のピーク時と回復期のSTセグメントの変化が明らかになりました。胸部X線で、彼の右半横隔膜は著しく上昇していることが示された。横隔膜麻痺を除外するためにさらなる調査が行われ、その結果はまったく異なる診断に驚くべき変化をもたらしました。

©2018The Author（s）Published by S. Karger AG、Basel

症例報告

67歳の男性が、休憩後に改善した2階を歩いているときに息切れを訴えて外来に来院しました。彼は過去4か月間これに気づいていました。彼は4年間高血圧症であることが判明し、良性前立腺肥大症による下部尿路症状のために前立腺の経尿道的切除術を受けました。彼はまた、過去に左右の鼠径ヘルニア手術のために手術を受け、12歳で扁桃摘出術を受けていました。彼は人生で喫煙したことがない。検査では、彼は正常な第1および第2の心音と正常な呼吸音を持っていました。彼の頸静脈圧は正常でした。彼は体幹部の肥満と女性化乳房を患っていました。

この患者は、彼の良性前立腺肥大症の背景にある尿路感染症をスクリーニングするための尿路顕微鏡検査など、以前の施設によるいくつかの検査の後に私たちに来院しました。結果は、彼の高血圧による初期の腎損傷を反映した軽度の微量アルブミン尿を除いて、正常範囲内でした。心電図は洞調律を示し、心エコー検査は駆出率62％の正常な左心室収縮機能を示しました。

トレッドミルテストによるさらなる調査では、ピーク運動中のaVLリードのSTセグメントの変化が示されました（図1 ）および回復フェーズ（図2）。胸部X線写真（後前方像）で、横隔膜の右ドームに有意な隆起があることに気づきました（図3）。片側横隔膜麻痺は、胸部X線写真で横隔膜ヘルニアの隆起が見られることに関連していることがよくあります。これは、横隔膜の右ドームが左横隔膜または左横隔膜より2cm高い位置にあると定義されています。片側横隔膜は、右側の横隔膜と同じかそれよりも高い位置にあります。胸部X線撮影は横隔膜麻痺に対して高い感度がありますが、陽性の予測値は低くなります。横隔膜ヘルニアには、モルガニヘルニア、裂孔ヘルニア、肺または縦隔の腫瘤および腎下膿瘍など、いくつかの一般的な代替原因があります。

この時点で、これらの選択肢を除外し、彼の症状と横隔膜麻痺の可能性との間に何らかの関連があるかどうかを確認したいと思いました。まず、腹部の超音波検査（USG）で患者を評価しました。横隔膜に逆説的な動きは見られませんでしたが、横隔膜の右側のドームの下にガスが充満しているため、明確な構造を示すことができませんでした。

これは、診断の不確実性を解決するために別の画像診断法が必要なポイントであり、コンピューター断層撮影（CT）スキャンが実行されました。腹部のCTスキャンにより、右半横隔膜と肝臓の間にガスで満たされた結腸ループが明らかになりました（図4、5）。

息切れを伴う最初の明らかな横隔膜麻痺は、まったく異なる診断に驚くべき変化をもたらしました。肝臓の後ろと上、横隔膜の右ドームの下の結腸ループは、言うまでもなく偶発的なキライディティの兆候として解釈されましたが、不慣れな運動での患者の息切れの実際の原因は、トレッドミルテストによって定義されました

この患者では、胸部横隔膜麻痺の疑いを持っていたインターニストチームを訪問していなかった場合、右半横隔膜の挙上は見過ごされていたでしょう。 X線。 USGがガスで満たされた腹部を明らかにした後、患者は無料で腹部のCTスキャンによって評価されました。この症例報告の著者の1人であるV.P.は、彼の現在の問題の考えられる理由を見つけるために、彼の人生についてもっと理解するために患者を自宅訪問する特権を持っていました。 V.P.化学技術者としての彼の過去の仕事、過去の医学的および外科的歴史、ライフストーリー、日常生活、食事パターン、家族関係、および将来の期待について学びました。訪問はまた、現在の診断についての彼の懸念に対処する機会を提供し、患者の医学的問題の予後と定期的な投薬と運動の重要性を説明する機会を提供しました。これは調査の偶発的所見でしたが、他の懸念を排除し、患者と担当チームを安心させるのに役立ちました。患者は、それが現在の問題の原因である可能性があることを懸念して、彼の安堵を共有しました。

議論

まれなX線所見であるキライディティの兆候は、横隔膜と肝臓。放射線写真では、結腸の介在は右半横隔膜の下のガスによって特徴づけられます。 1910年、ギリシャの放射線科医Demetrius Chilaiditiは、肝臓と右半横隔膜の間に結腸が挿入された3人の患者に関する小さな症例シリーズで最初に報告しました。この状態のほとんどの患者は生涯無症候性のままであり、この状態はしばしば胸部X線撮影または腹部のCTスキャンで偶然に検出されます。このX線所見は、結腸の肝横隔膜介在に関連する臨床症状の存在によって定義されるキライディティ症候群とは区別されなければなりません。キライディティ症候群の患者に最も一般的に現れる症状は、胃腸（例：吐き気、嘔吐、腹痛、膨満、便秘）、呼吸器（例：呼吸困難や苦痛）、そして時には狭心症のような胸痛です。キライディティ症候群は高齢者に多く見られ、男性は女性より4倍頻繁に発症します。右横隔膜下腔および腸の過可動性を増加させる状態は、患者がこの結腸介在を発症する素因となる。横隔膜、腸、肝臓、および腹部肥満を含むその他の原因に大まかに分類される、いくつかの素因がキライディティ徴候の発症に関係しています。肝硬変、慢性閉塞性肺疾患、または精神遅滞のある患者は、この状態の有病率が高くなっています。現在の患者では、中心性肥満がこの介入を発症する素因を持っている可能性があります。

気腹と副腎膿瘍は、このX線写真の兆候の2つの重要な鑑別診断です。他の鑑別診断には、腸閉塞、軸捻転、横隔膜ヘルニアが含まれます。歴史的に、偽気腹症としても知られるキライディティの徴候は、胸部X線で真の気腹症（腹腔内の自由空気）と誤解されていました。不必要な手術につながる可能性があるため、医師はこの深刻な状態を除外するために慎重に調査する必要があります。ガスで満たされた結腸の排泄物または右横隔膜の下の通常のひだの円形は、キライディティの兆候を真の気腹と区別するのに役立ちます。キライディティの兆候は、単純なラジオグラムとCTスキャンで観察された所見に基づいて診断されます。関連するX線撮影所見は、腸による肝臓の上の横隔膜の右ドームの上昇、空気による腸の膨張、および横隔膜の左ドームのレベルより下の肝臓の上縁の陥没によって特徴付けられます。肝硬変の患者の場合、腸の損傷を防ぐために、肝生検などの経皮経肝手術を行う前に、この兆候の認識が必須です。レントゲン写真や超音波検査で正確な診断ができない場合は、CTスキャンをお勧めします。この場合、胸部X線で偶然に右横隔膜の隆起が検出されましたが、その下に結腸ガスの影は見られませんでした。横隔膜麻痺の最初の疑いは、腹部CTで別の診断に変わりました。この発見は重要なポイントです。つまり、キライディティの兆候は、腹部CTで検出される可能性があるため、胸部X線で常に結腸ガスの影が見える必要はありません。

結論

横隔膜麻痺は横隔膜の右ドームの隆起の鑑別診断である可能性がありますが、USGが横隔膜麻痺に陽性の所見を示さない場合は、キライディティの兆候も考慮する必要があります。キライディティの兆候は、腹部CTで検出される可能性があるため、胸部X線で常に目に見えるガスの影がある必要はありません。息切れは安定したアンギナが原因である可能性がありますが、これはキライディティの兆候の存在に起因するものではない可能性があります。

謝辞

BhavikShah博士の最初のレビューと編集に感謝します。私たちの原稿。

倫理声明

研究対象は、症例の詳細と写真を公開することについて書面によるインフォームドコンセントを与えました。

開示声明

著者は、関心の宣言に関する統合医療国際ポリシーを読んで理解しており、関心の衝突はないと宣言しています。

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