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ディスカッション

私たちの研究は、2つの主要な観察結果を明らかにしました。第一に、高血圧は、チアジド型利尿薬、CCB、両方の薬剤の組み合わせ、または他の非利尿薬と非CCB薬剤のいずれかを使用して、アフリカ系アメリカ人の成人患者で最適に管理されました。第二に、成人のアフリカ系アメリカ人患者における末端器官の関与と併存疾患の有病率は、チアジド型利尿薬、CCB、または他の降圧薬で治療された患者間で有意差はありませんでした。

ALLHAT試験では、チアジド系利尿薬が、糖尿病患者と非糖尿病のアフリカ系アメリカ人患者の両方で、ACE-Iと比較して、脳血管転帰、心不全、および心血管転帰の組み合わせを改善するのにより効果的であることが示されました。それにもかかわらず、我々の発見は、血圧の最適な制御が、チアジド型利尿薬、CCB、チアジドとチアジドの両方で治療された成人アフリカ系アメリカ人患者における末端臓器病変と併存疾患の同等の有病率と関連していたことを示しています。 CCB、または他の降圧薬。

私たちの調査結果はさらに、チアジド系利尿薬とCCBはアフリカ系アメリカ人患者の高血圧の管理に非常に効果的ですが、他の降圧薬は非利尿剤と非CCB剤のカテゴリーは、血圧の最適な制御に等しく効果的であり、併存するASCVDの有病率に差はありません。これは根本的な疑問を提起します：降圧薬に関係なく心血管イベントの結果を決定するのは血圧の最適制御ですか、それともある特定のクラスの降圧薬が他のクラスよりも優れているのでしょうか？ Verdecchia etal。 ACE-IおよびCCBの血圧依存性および血圧非依存性効果が冠状動脈性心臓病および脳卒中の予防との関連で研究された28件のランダム化比較試験のメタアナリシスを実施しました。試験では、ACE-Iを利尿薬、ベータ遮断薬、およびプラセボと比較しました。また、利尿薬、ベータ遮断薬、プラセボを使用したCCBもあります。この研究では、血圧の低下とACE-Iの使用により、冠状動脈性心臓病のリスクが低下することがわかりました。同様に、血圧の低下とCCBの使用は、独立して脳卒中の発生率を低下させました。このメタ分析の結果は、降圧剤に関係なく、血圧低下が冠状動脈性心臓病と脳卒中の予防に不可欠であることを確認しています。

さまざまな血圧剤の効果が独占的に研究されています。アフリカ系アメリカ人の人口では、この人口でより高いことが知られている、より初期のより重度の高血圧の有病率のために。初期のより重度の高血圧の結果には、脳卒中、腎臓病、心臓病のリスクが高くなります。多くの人が併用療法を必要とするかもしれませんが、単剤療法はしばしば最初に推奨されるチアジドまたはCCB剤の1つで試みられます。 JNC-8ガイドラインは、一方を他方よりも推奨していませんが、ハーマンらによるジャクソンハートの研究です。高血圧のアフリカ系アメリカ人の成人は、CCB単剤療法よりもチアジド系利尿剤単剤療法の方が血圧制御が優れていることを示しました。

血圧制御による末端器官損傷の減少は、長年の研究の対象でした。 CCBに関しては、Bakris etal。ベータ遮断薬（アテノロール）に対するCCB（徐放性ベラパミル）のアフリカ系アメリカ人患者を調べ、タンパク尿と糖尿病性ニューロパチーの進行に対するさまざまな影響を調べました。この研究には、高血圧と糖尿病の5年の病歴、1.4 mg / dLを超える血清クレアチニン、1500 mg /日を超えるタンパク尿を有する34人の患者が登録され、研究者らはCCBがクレアチニンの低下速度を遅らせたと結論付けました。クリアランスとアテノロールグループと比較してタンパク尿の大幅な減少を誘発しました（1.73m2あたり年間-3.7±1.4mL / min、P < 0.01） 。 Pendergastらによる別の研究では。 CCBに焦点を当て、高血圧と拡張機能障害のあるアフリカ系アメリカ人の成人96人を対象とした後ろ向きコホート研究で、拡張機能障害の進行に対する血圧制御の効果を調べました。測定された主な結果は、時間と投薬分類と比較した拡張機能の変化でした。彼らは、CCBが拡張期心不全の進行を予防することを発見しました。ホール等。 3つの異なるジヒドロピリジンCCBの有効性、安全性、および忍容性を調査しました。10の研究センターで192人のアフリカ系アメリカ人高血圧患者を対象にベシル酸アムロジピン、ニフェジピンコートコア（CC）、およびニフェジピン胃腸治療システム（GITS）です。患者は、アムロジピンベシル酸塩、ニフェジピンCC、およびニフェジピンGITSによる単剤療法にランダム化され、血圧は8週間監視され、24時間の携帯型拡張期血圧の平均低下が主要エンドポイントとなりました。二次エンドポイントは、24時間の携帯型収縮期血圧制御、オフィスの収縮期および拡張期血圧の低下、および薬剤の安全性と忍容性でした。彼らは、ステージ1と2の高血圧症のアフリカ系アメリカ人患者で3つの薬すべてが同等であることを発見しました。

他の焦点を絞った研究では、アフリカ系アメリカ人患者の管理とACE-Iによる高血圧管理に注目しました。 Guasch et al。による小規模な研究では、インスリン非依存性糖尿病と腎症（尿タンパク> 500mg /日または= 500mg /日）のアフリカ系アメリカ人患者31人）タンパク尿に対するジヒドロピリジンCCB（イスラジピン）とACE-I（カプトプリル）の効果について研究されました。彼らは、ACE-Iグループが患者のタンパク尿を減少させ、CCBグループが6ヶ月でタンパク尿を増加させることを発見しました。 Agodoa etal。また、高血圧による末期腎疾患（ESRD）の発生率と、ACE-I（ラミプリル）を投与された18〜70歳のアフリカ系アメリカ人患者の血圧管理に最適な戦略を検討するランダム化二重盲検試験を実施しました。 、ジヒドロピリジンCCB（アムロジピン）、およびベータ遮断薬（メトプロロール）。一次転帰は糸球体濾過率（GFR）の変化率であり、二次転帰はGFR、ESRD、または死亡の減少でした。ラミプリル群では、アムロジピン群と比較して、GFRの平均低下が3年間で36％遅く（P = 0.006）、臨床エンドポイントのリスクが48％低下しました（95％CI、20-66％）。グループ間で平均GFR低下に差はありませんでした（P = 0.38）。彼らは、高血圧性腎疾患およびタンパク尿症の患者の腎疾患の進行を遅らせる点で、ラミプリルはアムロジピンより優れていると結論付けました。

アフリカ系アメリカ人患者の高血圧の管理におけるARBの効果は十分に研究されていないため、検証が不十分と見なされます。ある研究では、アフリカ系アメリカ人の患者は白人の患者と比較して血漿レニン活性レベルが低いことが示されました（それぞれ0.92 ng / mL / h対1.26ng / mL / h、P < 0.05） 、これは高血圧のアフリカ系アメリカ人患者におけるARB剤の有効性の低下の可能性を説明するかもしれません。

私たちの研究の最大の強みは除外基準であり、確立されたアフリカ系アメリカ人患者のみを選択するのに役立ちました降圧療法の1つまたは複数のモードを必要とする高血圧の診断。すべての患者が複数回の来院を経験しました。これは、ある期間にわたる降圧療法の効果を特定するのに役立ちました。私たちの分析にはいくつかの制限があります。たとえば、私たちの研究では、投薬を逃した、変更した、またはスキップした可能性のある患者が考慮されていないという事実があります。患者は、医師の診察を受ける前に血圧薬を服用していなかった可能性があるため、血圧測定値が変動する可能性があります。

将来の研究では、同じ用量の降圧薬を服用している患者に関するさらなるサブ分析が含まれる可能性があります。より頻繁な血圧チェック。複数の血圧測定値と投薬コンプライアンスを測定する機能を備えた前向き研究は、さらなる研究に有益で不可欠です。