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ディスカッション

子宮外妊娠は妊婦の約1％で発生し、女性の健康と将来を深刻に損なう可能性があります子宮外妊娠は、患者の状態が悪化する前に診断できます。診断の基礎は、経膣超音波と血清ヒト絨毛性ゴナドトロフィン測定の使用です。7

メトトレキサートの単回投与は、シトロボラムの回復を必要とせずに効果的であるようです。より良い患者コンプライアンス。治療の成功はβ-hcg濃度と逆相関します8。医学的管理のための最も重要な選択基準は、痛みがないことと、妊娠が解消する前に破裂しないという予測です。子宮外妊娠を治療する2つの方法は、手術と医療管理です。どちらも効果的であり、選択は臨床状況、異所性腫瘤の部位、および技術へのアクセスに依存します9。全身単回投与メトトレキサートは、有効性と忍容性の点で最大の利点を提供するようです。選択された症例では腹腔鏡検査の優れた代替法であることが証明されています。

不明な場所の妊娠は、全身メトトレキサートによって女性の10％で治療されましたが、成功率は13.3％（n = 8）でした。私たちの研究における全身性MTXの成功率は65％（n = 39）であり、35％（n = 21）は外科的介入が必要でした。したがって、25％（n = 15）は2回のMTX投与で治療され、これらの患者の1人は3日目にβ-hcgレベルを安定させるために3回目の投与を受けました9。小さな未破裂の子宮外妊娠の30人の患者は86.7％の成功率を達成しました。 2回目の投与を必要とする5人の女性と1人の女性は3回の投与で首尾よく治療されました。12

Srivichai etal。報告によると、106人の患者のうち96人で90.6％の成功率がメトトレキサートによる治療に成功しましたが、4人は2回目の投与が必要でした13。メリシオのシリーズの単回投与治療を受けた11人中の患者で成功は90％（n = 10）に達しました。これまでに発表された成功率は、子宮外妊娠の単回投与と複数回投与の治療で67％から100％の範囲であることが示されています14。

すべての比較研究で、成功率は私たちの研究よりもはるかに高いことがわかりました。その理由は、私たちの施設でメトトレキサートレジメンを開始した当初、子宮外妊娠の破裂を恐れて、β-hcg値が上昇し腹痛を訴える女性が外科的介入のために早期に服用されたためです。薬の使用経験が増えると、成功率が向上しました。症例を注意深く選択し、低β-hcgレベル、付属器腫瘤≤4cmの基準に厳密に限定し、適切な臨床評価を行うことで、不必要な外科的介入を回避し、成功率を年々改善しました。 （表6）

4日目から7日目までのβ-hcgレベルの高い増加に厳密に基づく治療の失敗は、急いで判断する可能性があります。 MTX治療後の痛みは、ほとんどの研究で失敗率の増加に寄与する血腫による尿細管流産または管の伸展が原因である可能性があります15。破裂の恐れは、臨床医が未破裂の子宮外妊娠を早期に手術するように誤解させます。尿細管流産による「分離痛」と尿細管破裂による痛みを区別することは困難であり、早期の外科的介入につながる可能性があります。

Mahboobは、15人の女性のうち12人を独身で治療することにより80％の成功率を報告しました。初期のβ-hcgレベルが5000mIU / mlに等しい用量MTX16。私たちの研究では、5000mIU / mlを超えるβ-hcgのすべての患者が治療に反応しませんでした。 Mamdohは、2000 mIU / mlのβ-hcgが、最初のβ-hcg値が>の場合として、単回投与アプローチを使用して医学的失敗の潜在的な症例を選択するための最適なカットオフ値であることを示しました。 2000 mIU / mlおよび/または> 3.4 cmの胚嚢は、治療の失敗を注意深く監視する必要があります17。失敗率は付属器腫瘤が4 cmで最も高かったため、これは私たちの研究と相関しています。同じシリーズで、35歳以上の高齢者と自然流産の病歴を持つ治療失敗グループの増加が、母親の年齢が上がるにつれてMTX治療の成功率が低下したという私たちの研究に対応して認められました。

研究では、35歳以上の9人の女性の失敗率は55.5％でした（n = 5）。 Leeは、β-hcgが6000 mIU / ml未満の場合は96％、β-hcgが6000 mIU / mlを超える場合は58％の成功率を報告しました18。彼は、最初のβ-hcgが繰り返しの成功の唯一の予測因子であると述べました。単回投与レジメンでのMTXの注射18

文献で報告されている危険因子としての不妊症の発生率は、子宮外妊娠では30％でした9。しかし、私たちの研究では15％（n = 9）を占めました。 （primary-7およびsecondary-2）。多くの研究で、子宮外妊娠の危険因子が特定されています。19,20症例の3分の1は感染または手術によって引き起こされた尿細管損傷に関連しており、残りの3分の1はオマーンの女性の間でまれな要因である喫煙に関連しています。残りの3分の1の原因は特定できません。生殖補助の技術は、子宮外妊娠のリスクを2〜4％増加させます。

血清hcg濃度の未破裂尿細管EPを伴う血行動態的に安定した女性のための複数回投与レジメン< 3000 mIU / mlおよび血清hcgの単回投与MTX < 1500 mIU / mlが推奨されます。6治療前のβ-hcgレベルが3000〜4000 mIU / mlの女性は手術または複数回投与治療の可能性が高い12。

私たちの研究の解決時間は、メトトレキサートの単回投与で32日、2回投与で58日でしたが、それぞれ27。3日と35日でした。他のシリーズで8。タイ人は、EPの解消時間は、私たちの研究と同様に、1回の投与で33日、2回の投与で55日であると述べました。1（表7）

Erdemは、MTXによる治療に成功した患者の平均解決期間を26。5（10-37）日と報告しました21。これらの結果は他の研究と一致しています22。

腹腔鏡検査は、開腹手術よりも費用がかかりません。腹腔鏡手術は、3つのランダム化比較試験で開腹手術と比較され、手術時間の短縮、術中の失血、入院期間の短縮、鎮痛剤の必要性の軽減に関連していることがわかりました23。これは、適切な機器と手術の専門知識があれば、好ましい治療法です。利用可能であり、患者の選択基準が満たされている限り。同じ研究では、チューブ保存手術による開腹術後の持続的な子宮外妊娠の割合は3〜5％であり、腹腔鏡検査後は3〜20％でした。メトトレキサートレジメンは、持続性栄養膜の発生率を低下させます。持続性栄養膜は、初期治療後に血清hcgレベルが期待どおりに低下しないことによって検出されます。これは、卵管切除術ではなく卵管切除術後に問題が発生することがよくあります。腹腔鏡検査で治療された12例では、持続性栄養膜の1例が観察され、子宮外妊娠の医学的管理と持続性栄養膜による出血の遅延などの合併症を回避するためのβ-hcgフォローアップで減らすことができます。6

私たちの研究では、女性の25％（n = 15）が下腹部の痛みを訴え、25％（n = 12）が腹腔内出血の増加により外科的治療を受けました。ほとんどの研究では、治療後2〜7日の間に下腹部の痛みが増加することが示されました。メトトレキサートのこの合併症は、子宮外妊娠の外来患者を悩ませています。タイのシリーズでは、患者の40％（n = 4）が治療の2日後に骨盤痛で入院し、手術なしで痛みが再発しました。11人の患者が光にさらされた皮膚領域に軽度の発疹を発症しました。入院患者として管理された研究対象の患者では、そのような苦情は観察されなかった。同じ研究では、患者の28.2％（n = 9）が4日目から8日目の間に腹痛を訴え、1人の患者が腹腔鏡検査で子宮外妊娠が破裂したことが判明しました。同じシリーズで報告された軽微な副作用は、19.1％（n = 21）の粘膜炎であり、患者の10.9％（n = 12）が腹痛と下痢を患っていました。成功率97％の一連の30人の患者での単回投与による副作用は報告されていません24。子宮外妊娠の医学的管理後の5〜10日目の腹痛の増加は、破裂の可能性について綿密に監視する必要があります。25

私たちの研究では、将来の妊娠の結果を3年間追跡しました。メトトレキサート療法は、子宮内妊娠の成功率が1年目で30％、2年目で13.3％、二次不妊率が11.6％であった我々の研究と比較して、その後の妊娠率が高い（80％）と関連していた26。私たちの研究では、子宮外妊娠が破裂していないと診断された60例のうち、妊娠6週の子宮外妊娠で報告された36年のパラ4は、EPの漏出のために右卵管切除術によって外科的に管理されました。その後2年後、彼女は反対側のEPで報告しました。これは、1.6％の子宮外妊娠の繰り返しに相当する2回のMTX投与で保守的に治療されました。メトトレキサート後の成功した妊娠率は87％、子宮外妊娠の繰り返しの成功率は13％でした25。子宮外妊娠の治療後の別の研究では、受胎率は60％、再発性子宮外妊娠は20％、自然流産は30％、その後の出産は これらの結果は、30％の出産、50％（n = 3）の自然流産、1.6％（n = 1）の子宮外妊娠が観察された私たちの研究に匹敵します。