羊水量：いつどのように行動を起こすか
Dr。ギディーニは、ワシントンDCのジョージタウン大学の教授であり、バージニア州アレクサンドリアのイノバアレクサンドリア病院の周産期診断センターの所長です。
博士。 Schiliròは、イタリアのモンツァにあるミラノビコッカ大学の産婦人科医です。
Dr。 Locatelliは、イタリアのモンツァにあるミラノビコッカ大学の准教授であり、イタリアのAOVimercate-DesioにあるCarate-Giussano病院の産婦人科長です。
競合する著者はいません。この記事の内容に関して報告するのは興味深いことです。
羊水量（AFV）の評価は、スクリーニング検査、対象となる解剖学的検査、および胎児の健康状態を評価する検査中の出生前超音波評価の不可欠な部分です。 -であること。異常なAFVは、周産期死亡のリスクの増加と、前期破水（PROM）、胎児の異常、異常な出生時体重、産科介入のリスクの増加など、周産期のいくつかの有害な結果と関連しています。1
A最近の体系的なレビューでは、羊水過少症、出生時体重< 10パーセンタイル、周産期死亡率、および羊水過多症、出生時体重> 90パーセンタイル、周産期死亡率。ただし、AFV単独の予測能力は一般的に不十分でした。2
AFVの評価方法
超音波（U / S）検査は、AFVを評価する唯一の実用的な方法です。 AFVの主観的評価は、出生前のU / S検査のたびに実施する必要があります。観察者内および観察者間でそれぞれ84％および96％の一致が見られます3。ただし、主観的評価では、患者を比較したり、AFVの経時的な傾向を追跡したりするために使用できる数値は提供されません。周産期リスクが高い患者（表1）、および妊娠後期または後期に検査されたすべての患者で主観的評価が異常である場合は、客観的測定を使用する必要があります。
羊水指数（AFI）単一の最深ポケット（SDP）は、最も使用されている半定量的手法です。カラードップラーU / Sは、AFVのU / S推定値の診断精度を向上させません。4ただし、臍帯のない液体のポケットの視覚化が困難な状況（肥満など）では役立つ場合があります。
AFIは、臍帯を基準点として使用し、トランスデューサーを床に垂直にして、4つの腹部四分円の臍帯または胎児の四肢を含まない4つの異なる液体ポケットの深さをセンチメートルで合計することによって計算されます。
SDPは、臍帯または胎児の四肢を含まず、子宮の輪郭に対して直角で床に対して垂直に測定された、羊水の最大ポケット（水平方向の測定値が1 cm以上）の垂直方向の寸法を指します。 SDPは、AFVの妥当性を文書化するために生物物理学的プロファイルで使用される基準です。5
AFV異常に対して最も一般的に使用されるU / S診断基準は、羊水過多症です。SDP> 8cmまたはAFI > 25 cm、羊水過少症：SDP < 2cmまたはAFI < 5 cm.6
AFVの超音波推定値は、羊水を直接測定することとはあまり相関しません。7表2に、染料希釈で測定された実際の体積に関するAFV測定の診断指標を示します（羊水過少症はAFV < 500 mL; > 1500mLとして定義される羊水過多症。
固定カットではなく百分位数の使用-オフは、低または高AFVの識別におけるAFIの精度を向上させません。8表3は、AFVの評価における最も一般的な落とし穴を示しています。
AFIおよびSDPの利点と限界
AFIとSDPを比較したレビューでは、 AFIの結果、羊水過少症の過剰診断が発生し、不必要な介入（分娩誘発など）が発生し、周産期の転帰を改善することなく罹患率の増加につながることがよくあります9。したがって、SDP測定は、偽陽性の診断が早産につながる可能性がある早産。
所見の信頼性を向上させるために、異常値の存在下で測定を繰り返すことが役立つ場合があります。 AFV評価の結果は、他の臨床評価およびU / S評価と組み合わせて、その重要性を最適に解釈し、妊娠を管理する必要があります。
羊水過少症
有病率と原因
AFVの低下の発生率は、研究対象集団と羊水過少症の定義に応じて、0.5％から5％まで変動します。病因は、羊水過少症が診断された重症度と妊娠期間によって異なります。
羊水過少症はまれな所見であり、通常は予後不良と関連しています。原因には、先天性心異常、染色体異数性、胎児の死亡、膜の破裂などがあります。この段階では、羊水過少症は医原性の原因（すなわち、絨毛膜絨毛サンプリング後）が原因であるか、原因が不明である可能性があります。10,11
羊水過少症は、妊娠後期にまれにしか見られません。この段階での原因には、先天性尿路閉塞（51％）、早産PROM（34％）、胎盤早期剥離、羊膜分離（7％）、早期および重度のFGR（5％）が含まれます。原因は3％の症例で不明です。11,12
妊娠後期の羊水過少症の発生率は、早産後期に3％〜5％、40週間から41.6の間に5％〜11％です。妊娠数週間。13-15これらの段階での原因には、PROM、FGR、胎盤早期剥離、羊水過少症、胎児の異常などがあります。この段階では、羊水過少症は、iatrogenic原因（例えば、ACE阻害剤またはプロスタグランジンシンターゼ阻害剤）または未知の原因に起因する可能性もあります12,15
結果
第2トリメスターでは、より長い期間羊水過少症は、肺形成不全、異常な胸壁コンプライアンス、および四肢の変形と収縮のリスクを高めます。1
羊水過少症は、分娩誘発のリスク、カテゴリーII胎児心拍数（FHR）のリスクを高めます。分娩中の追跡、および羊水過少症への頼り。新生児の有害転帰に対するその影響はあまり明確に文書化されていません。1,14
管理
境界AFI（5.1 cm–8 cm）
不十分な証拠が存在します。第三学期に境界性AFI（5.1cmから8cm）が存在する場合の介入の推奨に基づく。 FGRはAFVの低下と関連している可能性があるため、胎児の生物測定の超音波検査を検討する必要があります。2
時間の経過とともに悪化する可能性があるため、この状態を監視するのが通例です（たとえば、週に2回AFV評価を繰り返す）。その後のAFV評価が正常であれば、監視を中止することができます。
羊水過少症（AFI≤5cmまたはSDP < 2 cm）
胎児の尿の異常、FGR、およびPROMを除外することは重要であり、胎児の解剖学的構造を評価し（以前に行われていない場合）、胎児の生体測定を測定し、膣分泌物に対して適切なテストを実行してPROMを確認または除外することによって行うことができます（つまり、迅速なディップスティックテスト） ）。評価の種類は、羊水過少症が診断されたときの在胎週数によって異なります。たとえば、妊娠16〜20週の解剖学的スキャン時に膀胱を伴う正常な胎児尿路を視覚化すると、20週後に診断が行われた場合、羊水過少症のその他の原因（PROMなど）が示唆される可能性があります。胎児の解剖学的構造の視覚化が羊水過少症によって妨げられている場合は、経腹的羊水注入を考慮することができます（表4）。
併存疾患に関連する羊水過少症
この場合、管理は併存疾患によって決定されます。 .12特に：
-尿の異常：異常が周産期の生存と両立せず（例、両側腎無形成）、患者が妊娠を継続することを選択した場合、胎児のモニタリングは避けるべきです。状態が周産期の生存と両立する場合、小児泌尿器科医との相談は、胎児のサイズと異常のタイプに関連して出産の最適なタイミングに光を当てるかもしれません。ただし、尿の異常は通常、分娩のタイミングに影響を与えません。
-FGR：羊水過少症の存在は、特に胎児の推定体重が3パーセンタイル（P = .007）.16ただし、推定胎児体重の臨床的または超音波検査による偽陰性が報告されています。合併症のない早産では、在胎週数に適したU / S所見と孤立した羊水過少症（AFI < 5 cm）の胎児で10パーセンタイル未満の出生時体重のリスクが報告されています14。動脈ドップラーは、推定胎児体重とは無関係に、より悪い結果をもたらす羊水過少症の症例を特定するために提案されています。17,18
-PROM：PROMの存在下では、残留AFVは34まで出生前管理に影響を与えないはずです。妊娠週数、通常は出産が推奨されます。1922週間前のPPROMの恐れられる合併症は、前期破水に関連する肺形成不全です。
羊水過少症の孤立
併存疾患がない場合正常に成長していることが示されている胎児に見られる場合は、在胎週数を考慮してください。
-早産：前述のように、AFIではなくSDPを早産に使用する必要があります。ほとんどの場合、SDP < 2cmを配信の唯一の指標として使用しないでください。綿密な監視下での妊娠の延長は選択肢の1つです13。完全で持続的な無水物腫は、管理を導くための研究はありませんが、一般に32〜34週間後の分娩の適応と見なされます。
母体の水分補給の試行を試みることができ（ボックス）、AFVは数時間後に再評価することができます。孤立した持続的な羊水過少症の存在下では、胎児サーベイランスを週に2回実施する必要があります。羊水過少症に関連する潜在的なリスクが分娩に関連するリスクよりも大きい場合、安心できない胎児の検査または満期妊娠の達成のために分娩を促進することができます。
-期間および期間後：孤立した羊水過少症はそうではありません珍しい発見。コホート研究では、羊水過少症と、安心できないFHRトレース20および周産期の有害転帰による分娩誘発および帝王切開率の上昇との関連が示されています21,14。正常範囲内のAFVの傾向には予後的意義がありません22。プロバイダーは、周産期の罹患率と死亡率を減らすために羊水過少症の分娩を誘発しますが、証拠の質は低く、推奨の程度は弱いです23。
実際、文献には介入が結果として生じるかどうかを調査するための無作為化臨床試験がありません。周産期の転帰の改善において。15AFVの低下の発見は、転帰のより正確な予測を可能にし、管理に情報を提供するために、常に他の予後因子（子宮頸部ビショップスコアを含む）と組み合わせる必要があります。2
羊水過少症
有病率と原因
羊水過少症の有病率は1％から2％の範囲です。1,25表5は、多発性水分の重症度に関連してAFVで最も一般的に使用されるカットオフを示しています。 ramnios.1,25
特発性羊水過多症は最も一般的に軽度です（55％）。羊水過多症の原因には、管理されていない母体の糖尿病が含まれます。在胎週数の大きい胎児または出生時体重> 90パーセンタイル。胎児の羊水嚥下に影響を与える運動障害（神経筋障害）。多胎妊娠（最も一般的には双胎間輸血症候群の状況で、双胎間輸血症候群に関連します）。
特定の胎児の異常（遺伝的状態に関連するかどうかに関係なく）は、より頻繁に重度に関連します羊水過多症; FGRと羊水過多症の組み合わせは、染色体異数性（すなわち、18トリソミーまたは13トリソミー）を示唆しています26。表6は、羊水過多症に関連して説明されている胎児の異常を示しています。胎児の解剖学的構造の視覚化は、過剰な羊水量によって妨げられる可能性があります（胎児がU / Sトランスデューサーから遠くに配置されているか、胎児の動きが過剰である可能性があります）。母親を側臥位に置くか羊水過多症を行うと、U / Sの視覚化が容易になる場合があります（表6）。
羊水過多症に関連するまれな状態には、胎児貧血および/または心不全（例、水腫を伴う羊水過多症）、胎盤などがあります。腫瘍（例、絨毛血管腫）、および先天性感染症。出生後、出生前に特発性と見なされた症例の最大25％で異常が診断されます。29
結果
羊水過多症は、妊娠の有害転帰のリスクの増加と関連しています（さらに関連する形態異常）：母体の呼吸障害、早産PROM、早産、子癇前症（「ミラー症候群」）、胎児の奇形、巨人児、臍帯脱出、破水時の破裂、分娩後の子宮の緊張。
これらの合併症は、早産や新生児集中治療の入院のリスクを高めます。2孤立した羊水過多症の全体的な周産期死亡率は、正常なAFの妊娠と比較して2〜5倍に増加します。2最近、有害転帰の割合が低いと報告されています。両方の測定値が異常な場合よりも、SDPが上昇している（> 8 cm）が、AFIは正常（< 25 cm）である。この観察結果は、羊水過多症を診断するAFIに基づくmniosの方が正確です。25
管理
初期評価
胎児の生体測定の包括的なU / S評価を実施し、異常や兆候を探します胎児感染症（例えば、脾腫、肝腫大、肝臓または頭蓋内石灰化）または胎児水腫の。胎児の動きを観察して、神経学的状態を除外します。中大脳動脈の最高収縮速度を取得して、胎児の貧血を除外します。色とパワーのドップラーで胎盤を調べて、胎盤血管腫を除外します。
管理が不十分な場合、AFIと出生時体重百分率の間に線形関係が報告されているため、胎盤血管腫を除外する場合は、真性糖尿病をスクリーニングします。糖尿病患者。30
併存疾患に関連する羊水過多症
先天性異常および/またはFGRが検出された場合は、胎児染色体分析またはマイクロアレイ検査、ならびに先天性感染症を除外するための母体検査を要求する（すなわち、サイトメガロウイルス、トキソプラズマ症など）。
胎児の羊水過多症が検出された場合は、間接感染症を除外するための間接感染症と、先天性感染症を除外するための母体検査を要求します。また、心不全の兆候（例、三尖逆流、臍帯静脈の脈動）を評価します。羊水過多症が他の状態に関連している場合、管理は根本的な状態に基づいています。
羊水過多症の隔離
羊水過多症と産科の有害な結果との上記の関連性のため、胎児の健康状態を監視します。一部の専門家は、羊水過多症の存在下での胎児検査の実施を提案しています（例：出産まで毎週NST）31。少なくとも2〜3週間ごとにAFVをチェックし、4週間ごとに胎児の生体測定をチェックします。
生物物理学的プロファイル（ FHRの記録に問題が発生した場合は、BPP）が必要になることがあります。羊水過多症の存在下でのBPPスコアの解釈には注意が必要です。これらの場合、AFVの2ポイントは必ずしも安心できるものではないからです。たとえば、低酸素血症の胎児が存在し、母体の糖尿病が制御されていない場合、BPPは8/10（安心できないNSTの場合は2ポイントオフ）になります。
重度の症候性羊水過多症を治療します
胎児の健康状態を監視することに加えて、羊水減少を含む羊水の量を減らすための対策を実施することができます（表7）。 34週間前に、胎児の肺の成熟度を高めるために、母体にステロイドを予防的に投与することができます（手順の前に、早産や分娩が発生したり、胎盤早期剥離を引き起こしたりする場合）。
胎児の肺の成熟度テストでは、 34週間後の羊膜還元時に評価されますが、分娩のタイミングは主に共存する異常（新生児矯正手術が必要となる可能性があります）と母体の症状によって影響を受けるため、その有用性は限られています。
分娩時間
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胎児の検査を安心させる軽度から中等度のポリヒドラミオの場合、標準的な産科管理を変更する必要はありません。
重度のポリヒドラミオの場合、臍帯を避けるために膜破裂時に注意を払う必要があります出産または早期剥離。 1つの解決策は、早期陣痛で羊膜還元を行うことです。あるいは、膜に針を刺して体液を徐々にこぼすか、頸部拡張が増加するにつれて索のループの脱出がより一般的であるため、早期の頸部拡張で破裂させることができます。
要約
AFVの異常は、減少しているか過剰であるかにかかわらず、根本的な原因の評価を促す必要があります。評価のレベルと潜在的な病因は、診断時の妊娠、関連するU / S異常、および母体の状態によって異なります。
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