可逆性後頭葉白質脳症症候群

可逆性後頭葉白質脳症症候群の患者の神経画像に関する臨床徴候と所見は、この実体が容易に認識できるほど十分に一貫しています。その原因はさまざまですが、一般的な沈殿物は、血圧の急激な上昇、腎機能低下、体液貯留、および免疫抑制薬による治療です。

臨床所見

最も一般的な臨床症状と徴候頭痛、眠気から昏迷に至るまでの注意力と行動の変化、発作、嘔吐、錯乱や自発性と発話の低下を含む精神異常、および視覚の異常です。発症は通常亜急性ですが、発作によって予告される場合があります。発作は神経学的症状の発症時に一般的ですが、後で発症することもあります。発作は局所的に始まるかもしれませんが、通常は一般的になります。複数の発作は、単一のイベントよりも一般的です。ほとんどの患者は覚醒と活動に変化があります。無気力と傾眠が最初に気付く兆候であることがよくあります。一時的な落ち着きのなさや興奮は、無気力と交互になることがあります。昏迷と率直な昏睡が発生する可能性がありますが、通常、患者は刺激に反応し続けます。精神機能が遅くなり、患者はしばしば混乱します。自発性が低下し、反応が遅くなります。重度の健忘症はまれですが、記憶力と集中力が損なわれています。視覚の異常はほとんどの場合検出可能です。患者はしばしばかすみ目を報告します。半盲、視覚無視、および率直な皮質盲が発生する可能性があります。一部の皮質盲患者は、見えないことに気づいていません（アントン症候群）。腱反射はしばしば活発であり、一部の患者は手足の衰弱と協調不全を持っています。

神経画像の異常

以前の報告のように、私たちが説明する患者の神経画像の最も一般的な異常2,7,16は、大脳半球の後部、特に頭頂後頭領域の両側の白質が関与する浮腫でした。カルカリンおよび傍正中後頭葉構造は通常は免れます。これは、可逆性後頭白質脳症を後大脳動脈領域の両側性梗塞と区別する事実です。後大脳動脈領域の同時両側性梗塞は、吻側基底部への塞栓症の患者で発生します。動脈、しかし「基底の上部」塞栓症では、カルカリン領域が常に関与しており、しばしば視床および中脳梗塞を伴う31。脳幹、小脳（図1B）、大脳基底核、前頭葉など、可逆性後頭白質脳症症候群の患者の脳の追加領域の存在も報告されています。4,11,17

私たちの患者の異常は対称的である傾向がありましたが、関与の程度と臨床症状はしばしば非対称的でした。灰白質は4人の患者に関与しており、その所見は他のシリーズにも記載されています。2,10,13最初の画像検査がCTであった12人の患者すべてにおいて、白質疾患の放射線診断がスキャンで明らかになりました。 MRIはより高解像度の画像を生成しましたが、可逆性後頭白質脳症の診断には必要ありませんでした。 MRIの唯一の利点は、CTの解像度の限界を超えた小さな焦点の異常を示す能力でした。信号増強は2人の患者に見られ、おそらく血液脳関門の破壊によって説明されます。4フォローアップCTまたはMRIスキャンを受けたすべての患者で、白質異常の改善または解消が見られ、むしろ一過性浮腫が示唆されました。梗塞よりも。5

原因とメカニズム

高血圧性脳症はこの症候群の原因であり、臨床的および実験的に最も徹底的に研究されています。全身血圧の突然の上昇は、脳血管系の自己調節能力を超えています。血管拡張と血管収縮の領域は、特に動脈境界ゾーンで発生し、体液とペテチアル出血の限局性漏出を伴う血液脳バリアの崩壊があります。32-35バイロムは、突然高血圧になったラットでは、これらの兆候が高血圧が緩和されてから数時間後、機能的な血管の変化と浮腫が梗塞ではなく主な原因であることが示唆されました36。高血圧性脳症の患者は、可逆性後頭白質脳症症候群の患者と同じ臨床症状を示し、臨床症状と血圧が低下したときの画像異常。

ほとんどの当局は、高血圧性脳症と浮腫は同様の病態生理学的メカニズムを共有していると信じています。37-39私たちが研究した患者では、可逆性後頭白質脳症症候群は妊娠中ではなく産褥期に発生しました。この期間中にしばしば観察される水分の蓄積は、腎代償不全の患者の場合と同様に、脳浮腫が発症する傾向を強調している可能性があります。産後子癇の画像所見と臨床的特徴は、高血圧性脳症のものと同じです。病理学的過程はまた、特に頭頂後頭葉および後頭葉における脳浮腫および点状出血を特徴とする。顕微鏡的には、これらの点状出血は、フィブリノイド物質によって閉塞された毛細血管および前毛細血管の周りのリング出血です39。高血圧性脳症および子癇で見られる病変に対する脳の後部の感受性は、よく理解されていませんが認識されています。1,4,7変更血管反応性は、正常に循環している昇圧剤に対する感受性の増加、血管拡張性プロスタグランジンの欠乏、および内皮細胞の機能不全に起因すると考えられています。これらの異常はすべて子癇で報告されています39,40。これらの変化のいくつかは、私たちの患者の臨床症状に先行していました。内皮機能障害は、重度の血管痙攣と臓器灌流の低下、凝固カスケードの活性化、血管内区画からの体液の喪失を引き起こす可能性があります40。

免疫抑制療法が可逆性後頭白質脳症を引き起こすメカニズムはあまり明確ではありません。低コレステロール血症、低マグネシウム血症、高用量メチルプレドニゾロン治療、アルミニウム過負荷、および治療範囲を超える薬物レベルは、シクロスポリンの神経毒性を説明するために仮定されたいくつかの要因です。14-16,18-20しかし、有害な神経学的イベントが報告されています。シクロスポリンの治療血清レベルとこれらのリスク要因はありません15。シクロスポリンを服用していた1人を除くすべての患者で、薬物レベルは治療範囲内でした。中枢神経系に対するシクロスポリンの直接的な効果は確立されていません。しかし、肝移植レシピエントおよびベーチェット症候群の患者からの脳脊髄液中のシクロスポリンとその代謝物およびタクロリムスの同定は、血液脳関門の混乱を示唆している21,23,41。Sloaneetal.42は異常を発見した。シクロスポリン神経毒性のある2人の骨髄移植レシピエントにおける剖検時の血液脳関門の分析他の人は、シクロスポリン毒性は以前に血液脳関門が乱された患者にのみ発生することを示唆しています。この仮説は肝移植の観察に基づいています移植前に脳脊髄液のエピソードが多いレシピエントは、シクロスポリンとタクロリムスの毒性作用に最も敏感です。21,24,43,44Tollemaret al.43は、血液脳関門に以前に損傷があった患者にのみシクロスポリン毒性を見ました。おそらく脳がシクロスポリンにさらされたために、感染します。

これらの薬剤が内皮に直接影響することは知られていませんが、cycロスポリンは血管障害を引き起こす可能性があり45-51、血管内皮細胞に直接的な毒性作用を及ぼします52-54シクロスポリンはまた、直接的な細胞毒性作用により内皮細胞にエンドセリン、プロスタサイクリン、およびトロンボキサンA2を放出させます52,53,55エンドセリンの役割高血圧性脳症における強力な血管収縮薬が調査されている39。トロンボキサンとプロスタサイクリンの増加は、シクロスポリンで治療された移植レシピエントで観察されている、ミクロトロンボと溶血性尿毒症症候群に似た症候群を引き起こす可能性がある45,51,56,57。さまざまな手段で血液脳関門を損傷します。血管内皮への直接的な毒性作用。エンドセリンの精緻化によって引き起こされる血管収縮、子癇と同様の結果。溶血性尿毒症症候群の場合と同様に、微小血栓症。

高血圧と腎毒性は、シクロスポリン関連の中枢神経系の症状を伴うことがよくあります。18,58シクロスポリンを服用していた本研究の4人の患者は、血圧と腎機能が上昇していました。神経学的症状の発症前の失敗。両方の要因は、私たちのシリーズの神経学的症状の発症に関連している可能性があります。血液脳関門が変化した患者の体液過剰に関連する高血圧は、この症候群を特徴付ける急性の可逆的な白質の変化を最もよく説明していると考えています。

タクロリムスの神経毒性のメカニズムはおそらくシクロスポリン。23,26,59タクロリムスを投与されていた3人の患者で検出された唯一の危険因子は、1人の患者の高い薬物レベルでした。インターフェロンアルファを投与されている患者における可逆性後頭白質脳症症候群のメカニズムは不明です。神経学的事象の前の高血圧の発症、および薬物の中止後の神経学的改善は、他の2つの免疫抑制剤と同様のメカニズムを示唆しています。私たちの経験では、可逆性後頭葉白質脳症症候群と同様の四肢浮腫と神経学的徴候が、癌のインターロイキンで治療された患者に発症することが知られていますが、これらの症例では神経画像検査は利用できませんでした。

また、可逆性後頭白質脳症症候群を引き起こすこともあります。急性間欠性ポルフィリン症の2人の患者は、皮質盲と発作があり、画像診断で可逆性、主に後部白質異常があったと報告されています60。

可逆性後頭白質脳症症候群の原因は多因子です。症候群は可逆的であり、血圧を制御し、問題の免疫抑制剤を中止するか、用量を減らすことによって容易に治療されるため、症候群は迅速に認識されるべきです。この症候群のメカニズムは、おそらく高血圧、体液貯留、そしておそらく血管内皮に対する免疫抑制剤の細胞毒性効果に関連する脳毛細血管漏出症候群です。