がん性疼痛

PsychologicalEdit

対処戦略編集

人が痛みに反応する方法は、痛みの強さ（中程度）、障害の程度に影響します彼らは経験し、痛みが彼らの生活の質に与える影響を経験します。がん性疼痛に対処するために人々が採用する戦略には、他の人の助けを求めることが含まれます。痛みにもかかわらず仕事を続ける;気晴らし;不適応な考えを再考する;

痛みを伴う人の中には、痛みの脅威的な意味に焦点を当てて誇張し、痛みに対処する自分の能力を貧弱であると推定する傾向があります。この傾向は「壊滅的」と呼ばれます。がんの痛みの破局についてこれまでに行われたいくつかの研究は、それがより高いレベルの痛みと心理的苦痛に関連していることを示唆しています。痛みが続くことを受け入れ、それにもかかわらず意味のある生活を送ることができるがんの痛みを持つ人々は、破局の影響を受けにくくなりました明確な目標を持っている癌の痛みを持つ人々、およびそれらの目標を達成するための動機と手段は、2つの研究で、はるかに低いレベルの痛み、疲労、およびうつ病を経験することがわかりました。

自分の状態とその治療についての理解に自信があり、（a）症状をコントロールし、（b）非公式の介護者とうまく協力し、（c）効果を伝える能力に自信を持っている癌と医療提供者との関係は、より良い痛みの結果を経験します。したがって、医師は効果的なコミュニケーションを促進および促進するための措置を講じる必要があり、心理社会的介入を検討する必要があります。

心理社会的介入編集

心理社会的介入は、経験する痛みの量とそれが妨げる程度に影響します。日常生活;また、米国医学研究所と米国疼痛学会は、がん性疼痛管理の一部として、専門家による品質管理された心理社会的ケアを含めることを支持しています。心理社会的介入には、教育（とりわけ鎮痛薬の正しい使用と臨床医との効果的なコミュニケーションに取り組む）と対処スキルトレーニング（問題解決、リラクゼーション、気晴らし、認知再構築などのスキルのトレーニングを通じて思考、感情、行動を変える）が含まれます。教育はステージIのがん患者とその介護者にとってより役立つ可能性があり、対処スキルのトレーニングはステージIIおよびIIIでより役立つ可能性があります。

がんに対する人の適応は、彼らの家族や他の非公式の世話をする人、しかし痛みはそのような対人関係を深刻に混乱させる可能性があるので、癌やセラピストを持つ人々は専門家の品質管理された心理社会的治療介入に家族や他の非公式の世話をすることを検討する必要があります。

MedicationsEdit

WHOガイドラインでは、痛みが発生した場合、パラセタモールなどの非オピオイド薬を使用して、激しい痛みがない場合から始めて、薬を迅速に経口投与することを推奨しています。ジピロン、非ステロイド性抗炎症薬、またはCOX-2阻害剤その後、完全な痛みの緩和が達成されない場合、または疾患の進行により積極的な治療が必要な場合は、コデイン、デキストロプロポキシフェン、ジヒドロコデイン、トラムなどの軽度のオピオイドアドルは、既存の非オピオイド体制に追加されます。これが不十分または不十分な場合は、軽度のオピオイドをモルヒネなどのより強力なオピオイドに置き換え、非オピオイド療法を継続しながら、痛みがなくなるか、耐えられない副作用のない最大限の緩和が達成されるまでオピオイドの用量を増やします。最初の症状が重度の癌性疼痛である場合は、このステッピングプロセスをスキップし、非オピオイド鎮痛薬と組み合わせて強力なオピオイドを直ちに開始する必要があります。しかし、2017年のCochrane Reviewは、3段階のWHOがん性疼痛ラダーの3段階で、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を単独で、またはオピオイドと組み合わせて使用することを支持または反駁する質の高い証拠がないことを発見しました。また、中等度または重度のがん性疼痛を患う一部の人々が1〜2週間以内にかなりのレベルの利益を得ることができるという非常に質の低い証拠があります。

一部の著者は、2番目のステップ（軽度のオピオイド）の有効性に異議を唱えています。そして、それらのより高い毒性と低い有効性を指摘し、軽度のオピオイドを少量の強力なオピオイドに置き換えることができると主張します（癌性疼痛におけるその実証された有効性、神経障害性疼痛に対するその特異性、およびその低い鎮静剤によるトラマドールの可能性のある例外を除く）従来のオピオイドと比較して、特性と呼吸抑制の可能性の低下）。

進行がんと痛みのある人の半数以上が強力なオピオイドを必要とし、これらは非オピオイドと組み合わせて使用されます。鎮痛薬は、症例の70〜90パーセントで許容できる鎮痛をもたらす可能性があります。モルヒネは癌性疼痛の緩和に効果的です。吐き気と便秘の副作用が、治療の中止を正当化するほど深刻になることはめったにありません。鎮静および認知障害は通常、最初の投与量または強力なオピオイドの投与量の大幅な増加で発生しますが、一貫した投与量の1〜2週間後に改善します。通常の吐き気や便秘に対抗するために、強力なオピオイドと同時に制吐剤および下剤の治療を開始する必要があります。吐き気は通常、2〜3週間の治療で解消しますが、下剤は積極的に維持する必要があります。ブプレノルフィンは別のオピオイドであり、その有効性の証拠はいくつかありますが、他のオピオイドと比較して質の低い証拠しかありません。

鎮痛薬は「オンデマンド」ではなく「24時間」（3〜6時間ごと）に服用する必要があります。 、前の用量がなくなる前に各用量が送達され、継続的な痛みの軽減を確実にするのに十分に高い用量で。徐放性モルヒネを服用している人には、通常の投薬では抑制されない痛みのスパイク（突発的な痛み）のために、必要に応じて使用する即時放出（「レスキュー」）モルヒネも提供する必要があります。

経口鎮痛は、最も安価で最もシンプルな配信モードです。舌下、局所、経皮、非経口、直腸または脊椎などの他の送達経路は、必要が緊急である場合、または嘔吐、嚥下障害、胃腸管の閉塞、吸収不良または昏睡の場合に考慮されるべきである。慢性癌性疼痛の制御におけるフェンタニル経皮パッチの有効性に関する現在の証拠は弱いですが、経口モルヒネと比較して便秘の愁訴を減らす可能性があります。

肝臓および腎臓病は鎮痛薬の生物学的活性に影響を与える可能性があります。肝臓または腎臓の機能が低下している人々が経口オピオイドで治療される場合、用量を減らす、投与間隔を延長する、または他のオピオイドまたは他の送達モードに切り替える必要性について監視する必要があります。非ステロイド性抗炎症薬の利点は、胃腸、心臓血管、および腎臓のリスクと比較検討する必要があります。

すべての痛みが古典的な鎮痛薬、および伝統的に鎮痛薬とは見なされていないが減少する薬に完全に帰着するわけではありませんステロイドやビスフォスフォネートなどの場合によっては、どの段階でも鎮痛剤と同時に痛みを伴うことがあります。三環系抗うつ薬、クラスI抗不整脈薬、または抗けいれん薬は、神経因性疼痛に最適な薬剤です。このような補助療法は緩和ケアの一般的な部分であり、癌患者の最大90％が死に近づくにつれて使用されます。多くのアジュバントは、重篤な合併症の重大なリスクを伴います。

不安の軽減は、痛みの不快感を軽減することができますが、中等度から重度の痛みには最も効果がありません。ベンゾジアゼピンや主要な鎮静剤などの抗不安薬は鎮静作用を高めるため、不安、うつ病、睡眠障害、筋肉のけいれんに対処するためにのみ使用する必要があります。

InterventionalEdit

上記で推奨されている鎮痛および補助療法で痛みが十分に緩和されない場合は、追加のオプションを利用できます。

RadiationEdit

放射線療法は、薬物治療が失敗した場合に使用されます。骨の転移（最も一般的には）、軟組織の浸透、感覚神経の圧迫など、成長する腫瘍の痛みを制御します。多くの場合、鎮痛をもたらすには低用量で十分であり、圧力の低下、またはおそらく腫瘍の痛みを促進する化学物質の生成への干渉が原因であると考えられています。特定の腫瘍を標的とする放射性医薬品は、転移性疾患の痛みを治療するために使用されてきました。 。緩和は治療から1週間以内に起こり、2〜4か月続く場合があります。

神経溶解ブロック編集

神経溶解ブロックは化学物質（この場合、手順は「神経溶解」と呼ばれます）または凍結や加熱などの物理的作用物質（「神経切開」）の適用による神経の意図的な損傷。これらの介入は、神経の線維の変性と一時的な干渉を引き起こします。痛みの信号の送信で。これらの手順では、神経線維の周りの薄い保護層である基底膜が保存されるため、損傷した線維が再成長すると、基底膜管内を移動して正しい緩い端に接続し、機能が回復する可能性があります。神経を外科的に切断すると、これらの基底膜管が切断され、再成長する線維を失われた接続に導くことができなければ、痛みを伴う神経腫瘍または求心路遮断の痛みが発生する可能性があります。これが、外科的ブロックよりも神経溶解性が好まれる理由です。

有効性を判断し、副作用を検出するために、実際の神経溶解性ブロックの前に、局所麻酔薬を使用した簡単な「リハーサル」ブロックを試す必要があります。この治療の目的は、痛みの除去、またはオピオイドが効果的である可能性がある点までの痛みの軽減です。神経溶解ブロックは、その使用に関する長期的な結果の研究と証拠に基づくガイドラインを欠いていますが、進行性の癌やその他の不治の痛みを持つ人々にとって、それは重要な役割を果たすことができます。

神経組織の切断または破壊編集

末梢神経組織または中枢神経組織の外科的切除または破壊は、現在、痛みの治療に使用されることはめったにありません。手順には、神経切除術、脊髄切断術、後根神経節損傷、帯状回切除術が含まれます。

平均余命が短く、薬物療法に適さないがん性疼痛のある人には、神経の切断または除去（神経切除術）が使用されます。非効率または不寛容のため。神経は感覚線維と運動線維の両方を運ぶことが多いため、運動障害は神経切除術の副作用の可能性があります。この手順の一般的な結果は「求心路遮断の痛み」であり、手術後6〜9か月で、痛みがより激しく戻ります。

脊髄切断術では、前部/側面（前外側）の四分円を走る神経線維を切断します。脊髄は、熱と痛みの信号を脳に伝えます。

汎海岸腫瘍の痛みは、背側根進入ゾーンの損傷（末梢の痛みの信号が脊髄に交差する脊髄の領域の破壊）で効果的に治療されています。繊維）;これは、重大な神経学的副作用のリスクを伴う主要な手術です。

帯状回切除術では、脳の神経線維を切断します。痛みの不快感を軽減しますが（強度に影響を与えることなく）、認知的な副作用がある可能性があります。

下垂体切除術編集

下垂体切除術は下垂体の破壊であり、一部の痛みは軽減されています。転移性乳がんおよび前立腺がんの痛みの症例。

患者管理の鎮痛薬編集

髄腔内ポンプ

外部または埋め込み型髄腔内ポンプは、ブピバカインなどの局所麻酔薬および/またはモルヒネおよび/またはジコノチドなどのオピオイドおよび/またはクロニジンなどの他の非オピオイド鎮痛薬（現在はモルヒネおよびジコノチドは、IT鎮痛のために米国食品医薬品局によって直接承認された唯一の薬剤です）脊髄とその保護鞘の間の液体で満たされた空間（くも膜下腔）は、全身性の副作用を減らして鎮痛を強化します。これにより、他の方法では手に負えない場合の痛みのレベルを減らすことができます。長期硬膜外カテーテル脊髄を取り巻く鞘の外層は硬膜と呼ばれます。これと周囲の椎骨の間には、結合組織、脂肪、血管で満たされた硬膜外腔があり、脊髄神経の根が交差しています。麻酔薬または鎮痛薬を投与するために、長期硬膜外カテーテルをこのスペースに3〜6か月間挿入することができます。薬物を運ぶラインは、皮膚の下に通して人の前に現れることがあります。これは「トンネリング」と呼ばれるプロセスで、出口部位での感染が硬膜外腔に到達する可能性を減らすために長期間使用することをお勧めします。

脊髄刺激編集

脊髄の後柱の電気刺激は、鎮痛を引き起こす可能性があります。最初に、リード線が埋め込まれ、蛍光透視法と患者からのフィードバックによって導かれ、ジェネレーターは有効性を評価するために数日間外部に装着されます。痛みが半分以上軽減された場合、その治療法は適切であると見なされます。小さなポケットが上臀部、胸壁、または腹部の皮膚の下の組織に切り込まれ、リードが刺激部位からポケットまで皮膚の下に通され、そこでそれらはぴったりとフィットするジェネレーターに取り付けられます。神経障害性および虚血性の痛みには侵害受容性の痛みよりも役立つようですが、現在の証拠は癌性疼痛の治療に使用することを推奨するには弱すぎます。

補完代替医療編集

癌性疼痛の治療における補完代替医療のほとんどの研究の質が低いため、これらの治療法を癌性疼痛の管理に統合することを推奨することはできません。催眠術からの適度な利益の弱い証拠があります。マッサージ療法の研究ではさまざまな結果が得られ、4週間後に痛みの緩和は見られませんでした。レイキとタッチ療法の結果は決定的ではありませんでした。最も研究されているそのような治療法である鍼治療は、癌性疼痛の補助鎮痛薬としての利点を示していません。音楽療法の証拠はあいまいです。また、PC-SPES、ヤドリギ、ノコギリヤシなどのいくつかのハーブ介入は、一部の癌患者に有毒であることが知られています。最も有望なエビデンスは、まだ弱いものの、バイオフィードバックやリラクゼーション法などの心身の介入に関するものです。

治療の障壁編集

シンプルで効果的なエビデンスが公開され、すぐに利用できるにもかかわらず世界保健機関（WHO）などによるベースの疼痛管理ガイドライン、多くの医療提供者は、評価、投薬、耐性、中毒、および副作用を含む疼痛管理の重要な側面について十分に理解しておらず、多くの医療提供者はそれを知りません。ほとんどの場合、痛みはうまくコントロールできます。たとえばカナダでは、獣医師は医師の5倍、看護師の3倍の痛みのトレーニングを受けています。医師はまた、規制機関による監査を受けることを恐れて、痛みを過小評価する可能性があります。

疼痛管理の実施における体系的な制度上の問題には、医師の適切なトレーニングのためのリソースの不足、時間の制約、人々を紹介することの失敗が含まれます。臨床現場での疼痛管理、疼痛管理のための不十分な保険償還、貧しい地域での鎮痛剤の十分な在庫の不足、癌の疼痛管理に関する時代遅れの政府の方針、および処方、供給、および管理に関する過度に複雑または制限的な政府および機関の規制

がんの人は、治療費、痛みは避けられないという信念、治療の副作用への嫌悪感、中毒や寛容の発症の恐れ、医師の気を散らすことの恐れのために、痛みを報告しない場合があります。病気の治療から、または病気の進行を監視するために重要な症状を隠すことへの恐れ。人々は、自分の予後に気づいていないために適切な鎮痛薬を服用することを躊躇している場合や、診断を受け入れたくない場合があります。痛みを報告しなかったり、鎮痛剤を服用することを誤って嫌がったりすることは、敏感な指導によって克服することができます。