Volume del liquido amniotico: quando e come agire
Dr. Ghidini è professore, Georgetown University, Washington, DC, e direttore, Perinatal Diagnostic Center, Inova Alexandria Hospital, Alexandria, Virginia.
Dr. Schilirò è Medico, Ostetricia e Ginecologia, Università degli Studi Milano-Bicocca, Monza, Italia.
Dr. Locatelli è Professore Associato, Università di Milano-Bicocca, Monza, Italia, e Direttore, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale Carate-Giussano, AO Vimercate-Desio, Italia.
Nessuno degli autori ha un conflitto di interesse da segnalare rispetto al contenuto di questo articolo.
La valutazione del volume del liquido amniotico (AFV) è parte integrante della valutazione ecografica prenatale durante gli esami di screening, gli esami anatomici mirati e nei test che valutano il benessere fetale -essere. Una AFV anormale è stata associata a un aumento del rischio di mortalità perinatale e diversi esiti avversi perinatali, tra cui rottura prematura delle membrane (PROM), anomalie fetali, peso alla nascita anormale e aumento del rischio di interventi ostetrici.1
A una recente revisione sistematica ha dimostrato associazioni tra oligoidramnios, peso alla nascita < 10 ° percentile e mortalità perinatale, nonché tra polidramnios, peso alla nascita > 90 ° percentile, e mortalità perinatale. La capacità predittiva della sola AFV, tuttavia, era generalmente scarsa.2
Come valutare lAFV
Lesame ecografico (U / S) è lunico metodo pratico per valutare lAFV. Una valutazione soggettiva dellAFV dovrebbe essere eseguita ad ogni esame U / S prenatale; ha un accordo intraosservatore e interosservatore rispettivamente dell84% e del 96 %.3 Tuttavia, la valutazione soggettiva non fornisce un valore numerico che possa essere utilizzato per confrontare i pazienti e per seguire le tendenze dellAFV nel tempo. Devono essere utilizzate misure oggettive se la valutazione soggettiva è anormale nei pazienti ad aumentato rischio perinatale (Tabella 1) e in tutti i pazienti esaminati alla fine del terzo trimestre o dopo il termine.
Indice del liquido amniotico (AFI) e Single Deepest Pocket (SDP) sono le tecniche semiquantitative più utilizzate. Color Doppler U / S non migliora laccuratezza diagnostica delle stime U / S di AFV.4 Può essere utile, tuttavia, in circostanze in cui la visualizzazione di sacche di liquidi senza cordone è difficile (p. Es., Obesità).
LAFI si calcola sommando la profondità in centimetri di 4 diverse sacche di fluido non contenenti cordone o estremità fetali in 4 quadranti addominali utilizzando lombelico come punto di riferimento e con il trasduttore perpendicolare al pavimento.
SDP si riferisce alla dimensione verticale della sacca più grande di liquido amniotico (con una misura orizzontale di almeno 1 cm) non contenente cordone ombelicale o estremità fetali e misurata ad angolo retto rispetto al contorno uterino e perpendicolare al pavimento. LSDP è il criterio utilizzato nel profilo biofisico per documentare ladeguatezza dellAFV.5
I criteri diagnostici U / S più comunemente usati per le anomalie dellAFV sono i polidramnios: SDP > 8 cm o AFI > 25 cm e oligoidramnios: SDP < 2 cm o AFI < 5 cm.6
Le stime ecografiche dellAFV sono scarsamente correlate alle misurazioni dirette del liquido amniotico.7 La Tabella 2 elenca gli indici diagnostici della misurazione dellAFV rispetto al volume effettivo misurato con la diluizione del colorante (oligoidramnios definito come AFV < 500 mL; polidramnios definiti come > 1500 mL).
Luso di percentili anziché di taglio fisso -offs non migliora laccuratezza dellAFI nellidentificazione di AFV basso o alto.8 La tabella 3 mostra le insidie più comuni nella valutazione dellAFV.
Vantaggi e limiti di AFI e SDP
Una revisione che confronta AFI e SDP ha scoperto che luso di AFI si traduce in una diagnosi eccessiva di oligoidramnios, che porta a interventi non necessari (p. es., induzione del travaglio), che spesso contribuiscono ad aumentare la morbilità senza un miglioramento degli esiti perinatali.9 Pertanto la misurazione della SDP può essere il metodo più appropriato per valutare lAFV durante periodo pretermine, quando la diagnosi di falso positivo può portare a parto pretermine iatrogeno.
Per migliorare laffidabilità dei risultati, può essere utile ripetere le misurazioni in presenza di valori anormali. I risultati della valutazione dellAFV devono essere combinati con altre valutazioni cliniche e U / S per uninterpretazione ottimale del loro significato e per la gestione della gravidanza.
Oligoidramnios
Prevalenza e cause
Lincidenza di AFV ridotto varia dallo 0,5% al 5%, a seconda della popolazione in studio e della definizione di oligoidramnios. Le eziologie variano a seconda della gravità e del trimestre in cui viene diagnosticato loligoidramnios.
Nel primo trimestre, loligoidramnios è un reperto raro e di solito è associato a un esito sfavorevole.Le cause includono anomalie cardiache congenite, aneuploidia cromosomica, morte fetale e rottura delle membrane. In questa fase loligoidramnios può anche essere dovuto a cause iatrogene (cioè, campionamento dei villi post coriali) o la sua causa può essere sconosciuta.10,11
Loligoidramnios è un reperto raro nel secondo trimestre. Le cause in questa fase includono ostruzione congenita delle vie urinarie (51%), PROM pretermine (34%), distacco della placenta, separazione amniocoriale (7%) e FGR precoce e grave (5%). La causa è sconosciuta nel 3% dei casi.11,12
Nel terzo trimestre, lincidenza di oligoidramnios è del 3% -5% nella tarda gravidanza pretermine e del 5% -11% tra 40 settimane e 41,6 settimane di gestazione.13-15 Le cause in queste fasi includono PROM, FGR, distacco della placenta, separazione amniocoriale e anomalie fetali. In questa fase gli oligoidramnios possono anche essere attribuibili a cause iatrogene (p. Es., ACE inibitori o inibitori delle prostaglandine sintasi) o cause sconosciute.12,15
Conseguenze
Nel secondo trimestre, durata maggiore di oligoidramnios aumenta il rischio di ipoplasia polmonare, compliance anormale della parete toracica e deformità e contratture degli arti.1
A termine, loligoidramnios aumenta il rischio di induzione del travaglio, il rischio di frequenza cardiaca fetale di categoria II (FHR) tracciati durante il travaglio e ricorso al parto cesareo. Il suo effetto sullesito neonatale avverso è documentato meno chiaramente.1,14
Gestione
AFI borderline (5,1 cm – 8 cm)
Non esistono prove sufficienti su cui basare una raccomandazione per qualsiasi intervento in presenza di AFI borderline (da 5,1 cm a 8 cm) nel terzo trimestre. La valutazione ecografica della biometria fetale può essere una considerazione perché lFGR può essere associato a una diminuzione dellAFV.2
È consuetudine monitorare questa condizione (p. Es., Ripetere la valutazione dellAFV due volte a settimana) perché può peggiorare nel tempo. Se una successiva valutazione AFV è normale, la sorveglianza può essere interrotta.
Oligoidramnios (AFI ≤5 cm o SDP < 2 cm)
Lesclusione di anomalie urinarie fetali, FGR e PROM è importante e può essere eseguita valutando lanatomia fetale (se non eseguita in precedenza), misurando la biometria fetale ed eseguendo test pertinenti sulle secrezioni vaginali per confermare o escludere la PROM (cioè, test rapidi dellastina di livello ). Il tipo di valutazione dipende dalletà gestazionale al momento della diagnosi delloligoidramnios. Ad esempio, la visualizzazione di un tratto urinario fetale normale con vescica al momento di una scansione anatomica a 16-20 settimane di gestazione potrebbe suggerire altre cause di oligoidramnios, come la PROM, se la diagnosi viene fatta dopo 20 settimane. Se la visualizzazione dellanatomia fetale è ostacolata dalloligoidramnios, si può prendere in considerazione lamnioinfusione transaddominale (Tabella 4).
Oligoidramnios associati a condizioni di comorbidità
In questo caso, la gestione è dettata dalla condizione di comorbilità .12 In particolare:
– Anomalie urinarie: se le anomalie sono incompatibili con la sopravvivenza perinatale (es. Agenesia renale bilaterale) e la paziente sceglie di continuare la gravidanza, il monitoraggio fetale dovrebbe essere evitato. Se la condizione è compatibile con la sopravvivenza perinatale, la consultazione con un urologo pediatrico può far luce sulla tempistica ottimale per il parto in relazione alle dimensioni del feto e al tipo di anomalia. Tuttavia, le anomalie urinarie in genere non hanno alcun impatto sui tempi del parto.
–FGR: la presenza di oligoidramnios è un predittore clinicamente importante del risultato, specialmente se combinato con un peso fetale stimato inferiore al terzo percentile (P = .007) .16 Tuttavia, sono stati riportati falsi negativi con la valutazione clinica o ecografica del peso fetale stimato. Nelle gravidanze a termine non complicate, il rischio di peso alla nascita al di sotto del 10 ° percentile è stato segnalato nei feti con risultati U / S appropriati per letà gestazionale e oligoidramnios isolati (AFI < 5 cm) .14 Ombelicale artery Doppler è stato proposto per identificare casi di oligoidramnios destinati a un esito peggiore indipendentemente dal peso fetale stimato.17,18
– PROM: in presenza di PROM, AFV residuo non dovrebbe influenzare la gestione prenatale fino al 34 settimane di gestazione, quando di solito si raccomanda il parto.19 Una temuta complicanza della PPROM prima delle 22 settimane è lipoplasia polmonare, che è correlata agli anidramnios precoci.
Oligoidramnios isolati
Se non ci sono comorbidità si trovano in un feto che ha mostrato di crescere normalmente, considera letà gestazionale.
–Preterm: come discusso sopra, nel periodo pretermine dovrebbe essere usato lSDP piuttosto che lAFI. Nella maggior parte dei casi, un SDP < 2 cm non deve essere utilizzato come unica indicazione per la consegna; il prolungamento della gravidanza sotto stretta sorveglianza è unopzione.13 Lanidramnios completo e persistente è comunemente considerato unindicazione per il parto dopo 32-34 settimane, sebbene non siano disponibili studi per guidare la gestione.
Si può tentare una prova di idratazione materna (Box) e lAFV può essere rivalutato poche ore dopo. In presenza di oligoidramnios isolati e persistenti, la sorveglianza fetale deve essere istituita due volte a settimana; il parto può essere accelerato per test fetali non rassicuranti o per il raggiungimento di una gravidanza a termine, quando il rischio potenziale associato alloligoidramnios è maggiore di quello associato al parto.
– Termine e post-termine: loligoidramnios isolato non lo è una scoperta insolita. Studi di coorte hanno mostrato unassociazione tra oligoidramnios e tassi più elevati di induzione del travaglio e taglio cesareo a causa del tracciato FHR non rassicurante, 20 nonché esito perinatale avverso.21,14 Le tendenze dellAFV entro il range normale non hanno significato prognostico.22 Alcuni i fornitori inducono il travaglio per oligoidramnios a termine per ridurre la morbilità e la mortalità perinatale, sebbene la qualità delle prove sia bassa e il grado di raccomandazione sia debole.23
Infatti, la letteratura manca di studi clinici randomizzati per esplorare se gli interventi risultano in un migliore esito perinatale.15 Il riscontro di AFV ridotto dovrebbe sempre essere combinato con altri fattori prognostici (incluso il punteggio Bishop cervicale) per consentire una previsione più accurata dei risultati e per informare la gestione.2
Polidramnios
Prevalenza e cause
La prevalenza di olyhydramnios varia dall1% al 2% .1,25 La Tabella 5 mostra i valori limite più comunemente usati per AFV in relazione alla gravità della poliid ramnios.1,25
Il polidramnios idiopatico è più comunemente lieve (55%). Le cause del polidramnios includono il diabete materno incontrollato; feto grande per letà gestazionale o peso alla nascita > 90 ° percentile; disturbi del movimento (disturbi neuromuscolari) che influenzano la deglutizione del liquido amniotico fetale; e gestazioni multiple (più comunemente nel contesto della sindrome da trasfusione gemello-gemello, associata a oligoidramnios nel co-gemello).
Alcune anomalie fetali (associate o meno a condizioni genetiche) sono più spesso associate a gravi polidramnios; la combinazione di FGR e polidramnios è indicativa di aneuploidia cromosomica (cioè, Trisomia 18 o 13) .26 La Tabella 6 mostra le anomalie fetali descritte in associazione con polidramnios. La visualizzazione dellanatomia fetale può essere ostacolata dalleccessivo volume di liquido amniotico (il feto può essere posizionato lontano dal trasduttore U / S oi movimenti fetali possono essere eccessivi). Mettere la madre in decubito laterale o eseguire unamnioriduzione può facilitare la visualizzazione U / S (Tabella 6).
Condizioni rare associate a polidramnios includono anemia fetale e / o insufficienza cardiaca (p. Es., Polidramnios con idrope), placenta tumori (p. es., corioangiomi) e infezioni congenite. Dopo la nascita, viene diagnosticata unanomalia fino al 25% dei casi che in fase prenatale era stata considerata idiopatica.29
Conseguenze
Il polidramnios è associato ad un aumento del rischio di esiti avversi della gravidanza (inoltre ad anomalie morfologiche associate): compromissione respiratoria materna, PROM pretermine, parto pretermine, preeclampsia (“sindrome dello specchio”), malpresentazione fetale, macrosomia, prolasso del cordone ombelicale, distacco dopo rottura delle membrane, atonia uterina postpartum.
Queste complicanze aumentano il rischio di parto cesareo e ricovero in terapia intensiva neonatale.2 La mortalità perinatale complessiva nei polidramnios isolati è aumentata di 2-5 volte rispetto alle gravidanze con FA normale.2 Recentemente è stato riportato che il tasso di esiti avversi è inferiore in presenza di un SDP elevato (> 8 cm) ma AFI normale (< 25 cm) rispetto a quando entrambe le misurazioni sono anormali. Questa osservazione suggerisce che diagnostica la poliidra mnios basati sullAFI è più accurato.25
Gestione
Valutazione iniziale
Condurre una valutazione U / S completa della biometria fetale, alla ricerca di anomalie, segni di infezione fetale (p. es., splenomegalia, epatomegalia, calcificazioni epatiche o intracraniche) o idrope fetale. Osserva il movimento fetale per escludere condizioni neurologiche. Ottenere il picco di velocità sistolica nellarteria cerebrale media per escludere lanemia fetale. Esaminare la placenta con il colore e il power Doppler per escludere emangiomi placentari.
Se non è stato fatto, eseguire uno screening per il diabete mellito, perché è stata segnalata una relazione lineare tra AFI e centili di peso alla nascita in un mal controllato popolazione diabetica.30
Polidramnios associati a condizioni di comorbidità
Se vengono rilevate anomalie congenite e / o FGR, richiedere analisi cromosomiche fetali o test microarray, nonché test materni per escludere infezioni congenite (es. citomegalovirus, toxoplasmosi, ecc.)
Se viene rilevata lidrope fetale, richiedere Coombs indiretto per escludere uneziologia immunitaria e test materno per escludere infezioni congenite.Valutare anche i segni di insufficienza cardiaca (p. Es., Rigurgito triscuspide, pulsazioni nella vena ombelicale). Se il polidramnios è associato ad altre condizioni, la gestione si basa sulla condizione sottostante.
Polidramnios isolato
Monitorare il benessere fetale A causa delle associazioni sopra menzionate tra polidramnios ed esito ostetrico avverso, alcuni esperti hanno suggerito listituzione di test fetali in presenza di polidramnios (p. es., NST settimanale fino al parto) .31 Controllare lAFV almeno ogni 2-3 settimane e la biometria fetale ogni 4 settimane.
Un profilo biofisico ( BPP) può essere richiesto se si incontrano difficoltà nella registrazione della FHR. Usare cautela nellinterpretare il punteggio BPP in presenza di polidramnios, poiché i 2 punti per AFV in questi casi non sono necessariamente rassicuranti. Ad esempio, un BPP può arrivare fino a 8/10 (2 punti di sconto per NST non rassicurante) in presenza di un feto ipossiemico e contesto di diabete materno incontrollato.
Trattare polidramnios grave e sintomatico
Oltre al monitoraggio del benessere fetale, è possibile implementare misure per ridurre la quantità di liquido amniotico, inclusa lamnioriduzione (Tabella 7). Prima di 34 settimane, la procedura può essere preceduta dalla somministrazione profilattica materna di steroidi per il miglioramento della maturità polmonare fetale (nel caso in cui la procedura si traduca in travaglio e parto pretermine o inneschi il distacco della placenta).
Sebbene i test di maturità polmonare fetale possano essere valutati al momento dellamnioriduzione dopo 34 settimane, la loro utilità è limitata perché i tempi di consegna sono per lo più influenzati dalle anomalie coesistenti (con possibile necessità di interventi chirurgici correttivi neonatali) e dai sintomi materni.
Tempo di consegna
Per polidramnios da lievi a moderati con test fetali rassicuranti, non è necessario modificare la gestione ostetrica standard.
Per polidramnios gravi, è necessario prestare attenzione al momento della rottura della membrana per evitare il cordone ombelicale prolasso o rottura. Una soluzione è eseguire unamnioriduzione nel travaglio precoce; in alternativa le membrane possono essere agugliate per consentire la fuoriuscita graduale del fluido, o possono essere rotte alla dilatazione cervicale precoce, perché il prolasso di unansa del midollo è più comune allaumentare della dilatazione cervicale.
Riepilogo
1. Harman CR. Anomalie del liquido amniotico. Semin Perinatol. 2008; 32 (4): 288–294.
2. Morris R, Meller CH, Tamblyn J, et al. Associazione e previsione delle misurazioni del liquido amniotico per lesito avverso della gravidanza: revisione sistematica e meta-analisi. BJOG. 2014; 121 (6): 686-699.
3. Goldstein RB, Filly RA. Stima ecografica del volume del liquido amniotico. Valutazione soggettiva contro misurazioni tascabili. J Ultrasound Med.1988; 7 (7): 363–369.
4. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, McCurley S, Martin JN. Stima ecografica del volume del liquido amniotico: sovradiagnosi color Doppler di oligoidramnios. Obstet Gynecol. 2001; 98 (1): 71–74.
5. Magann EF, Isler CM, Chauhan SP, Martin JN Jr. Stima del volume del liquido amniotico e profilo biofisico: una confusione di criteri. Obstet Gynecol. 2000; 96 (4): 640–642.
6. ACOG Practice Bulletin # 101: Ecografia in gravidanza. Febbraio 2009.
7. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, Martin JN. Indice del liquido amniotico e singola tasca più profonda: indicatori deboli di volumi amniotici anormali. Obstet Gynecol. 2000; 96 (5 Pt 1): 737–740.
8. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison JC. In che misura lindice del liquido amniotico e gli indici delle singole tasche più profonde (sotto il 3 ° e 5 ° e sopra il 95 ° e 97 ° percentile) predicono oligoidramnios e idramnios? Sono J Obstet Gynecol. 2004; 190 (1): 164–169.
9. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Indice del liquido amniotico rispetto alla singola tasca verticale più profonda come test di screening per prevenire esiti avversi della gravidanza. Cochrane Database Syst Rev.2008; 16 (3): CD006593.
11. Bronshtein M, Blumenfeld Z. Oligoidramnios del primo e dellinizio del secondo trimestre: un predittore di scarso esito fetale tranne che nelloligoidramnios iatrogenico post biopsia dei villi coriali. Ultrasuoni Obstet Gynecol. 1991; 1 (4): 245–249.
12. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Esito di gravidanze singole con oligoidramnios grave nel secondo e terzo trimestre. Ultrasuoni Obstet Gynecol. 1996; 7 (2): 108–113.
13. Moore TR. Il ruolo della valutazione del liquido amniotico nel parto pretermine indicato. Semin Perinatol. 2011; 35 (5): 286–291.
14. Locatelli A, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A. Esito perinatale associato a oligoidramnios in gravidanze a termine non complicate. Arch Gynecol Obstet. 2004; 269 (2): 130–133.
15.Rossi AC, Prefumo F.Esiti perinatali di oligoidramnios isolati a gravidanza a termine e post-termine: una revisione sistematica della letteratura con meta-analisi. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 169 (2): 149–154.
16. Unterscheider J1, Daly S, Geary MP, et al. Ottimizzazione della definizione di restrizione della crescita intrauterina: lo studio prospettico multicentrico PORTO. Sono J Obstet Gynecol. 2013; 208 (4): 290.e1–6.
17. Carroll BC, Bruner JP. Velocimetria Doppler dellarteria ombelicale nelle gravidanze complicate da oligoidramnios. J Reprod Med. 2000; 45 (7): 562-566.
18. Morales-Roselló J, Khalil A, Morlando M, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Il doppler fetale cambia come indicatore del mancato raggiungimento del potenziale di crescita a termine. Ultrasuoni Obstet Gynecol. 2014; 43 (3): 303–310.
19. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 139. Rottura prematura delle membrane.Obstet Gynecol. 2013; 122 (4): 918–930.
20. Ghosh G, Marsál K, Gudmundsson S. Indice del liquido amniotico in gravidanza a basso rischio come test di ammissione al reparto di lavoro. Acta Obstet Gynaecol Scand. 2002; 81 (9): 852–855.
21. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL, et al. Risultati della gravidanza dopo la diagnosi antepartum di oligoidramnios ao oltre la 34a settimana di gestazione. Am J Obstet Gynecol.2000; 182 (4): 909–912.
22. Locatelli A, Zagarella A, Toso L, Assi F, Ghidini A, Biffi A. Valutazione seriale dellindice del liquido amniotico nelle gravidanze a termine non complicate: valore prognostico della riduzione del liquido amniotico. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 15 (4): 233-236.
24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Idratazione materna per aumentare il volume del liquido amniotico in oligoidramnios e volume normale del liquido amniotico. Cochrane Database Syst Rev.2002; 1: CD000134.
25. Pri-Paz S, Khalek N , Fuchs KM, Simpson LL. Indice massimo del liquido amniotico come fattore prognostico nelle gravidanze complicate da polidramnios. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 39 (6): 648-653.
26. Sickler GK, Nyberg DA , Sohaey R, Luthy DA. Polidramnios e restrizione della crescita intrauterina fetale: combinazione minacciosa. J Ultrasound Med. 1997; 16 (9): 609–614.
28. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Ja uniaux E. Complicanze correlate alla procedura di amniodrenaggio rapido nel trattamento del polidramnios. Ultrasuoni Obstet Gynecol. 2004; 23 (2): 154-158.
30. Vink JY, Poggi SH, Ghidini A, Spong CY. Indice di liquido amniotico e peso alla nascita: esiste una relazione nei diabetici con scarso controllo glicemico? Sono J Obstet Gynecol. 2006; 195 (3): 848–850.
31. Magann EF, Chauhan S, Doherty DA. Una revisione degli idramnios idiopatici e dei risultati della gravidanza. Obstet Gynecol Survey. 2007; 62: 795–802.