Valutazione e gestione della tendinite calcifica

Il problema

La tendinite calcifica della cuffia dei rotatori è un disturbo comune che colpisce prevalentemente le donne, generalmente di età compresa tra 30 e 60 anni. La presenza di depositi di calcio nella cuffia dei rotatori varia ampiamente, con segnalazioni di rilevamento di minerali mediante radiografie fino al 20% delle spalle asintomatiche.

Le calcificazioni si trovano solitamente allinterno del sovraspinato ( > 70%), sebbene siano stati riportati negli altri tendini della cuffia dei rotatori. La tendinite calcifica è segnalata essere bilaterale nel 10-25% dei pazienti. Non esiste consenso sulla sua eziologia, ma ci sono due teorie importanti. I sostenitori della teoria degenerativa propongono che la degenerazione dei tendini, causata sia da un uso eccessivo che dallinvecchiamento, porti alla successiva necrosi delle fibre e calcificazione distrofica.

I teorici della calcificazione reattiva affermano che la deposizione di minerali è un processo attivamente mediato che può essere suddiviso in tre fasi: pre-calcifica, calcifica e post-calcifica. Lo stadio pre-calcifico è caratterizzato da metaplasia fibrocartilaginea di tenociti predisposti in condrociti in aree relativamente avascolari. La fase calcifica può essere ulteriormente suddivisa nella fase formativa (deposizione di calcio in vescicole della matrice che si uniscono per formare focolai di calcificazione), la fase di riposo (termine della deposizione di calcio) e la fase di riassorbimento (riassorbimento fagocitico di depositi minerali e detriti da cellule giganti multinucleate). Infine, la fase post-calcifica è caratterizzata dalla guarigione attraverso la maturazione della cicatrice e la sostituzione del collagene di tipo III con collagene di tipo I, con successivo riallineamento delle fibre longitudinali.

Presentazione clinica

Dolore e conseguente limitazione di gamma di movimento sono i classici sintomi di presentazione. Il dolore si irradia tipicamente allinserzione deltoide piuttosto prossimalmente nel collo. Il paziente può riferire un peggioramento del dolore durante la notte, con lincapacità di dormire sul lato colpito.

Lidentificazione dello stadio può spesso essere effettuata sulla base dei sintomi clinici. Nella fase di riassorbimento si osserva tipicamente un forte dolore acuto. I pazienti descriveranno il risveglio con un dolore acuto e lancinante alla spalla, in assenza di traumi incitanti o uso eccessivo.

La fisiopatologia alla base del dolore acuto della fase di riassorbimento può essere dovuta a due possibili meccanismi. Durante questa fase, la consistenza dei depositi è pastosa e può rompersi nella borsa subacromiale provocando una borsite infiammatoria. È anche probabile che durante la fase di riassorbimento, ledema locale e la citoproliferazione aumentino la pressione allinterno della sostanza tendinea, innescando direttamente il dolore.

Sono state suggerite correlazioni con disturbi sistemici o altri disturbi focali come il diabete o la capsulite adesiva, ma mai scientificamente provato. Tuttavia, è stato osservato un aumento di HLA-A1 in pazienti con questo disturbo.

Esame diagnostico

Nei pazienti con tendinite calcifica cronica, potrebbe esserci atrofia del sovraspinato e dellinfraspinato allispezione . Un punto di massima tenerezza può spesso essere localizzato. I pazienti con tendinite calcifica sintomatica hanno dolore con la mobilità della spalla. Alcuni autori hanno riferito di aver notato un arco doloroso tra 70 e 110 gradi di abduzione, potenzialmente derivante da un conflitto tra il deposito minerale e il legamento coracoacromiale. La forza è generalmente preservata, ma può essere limitata a causa del dolore.

Una serie radiografica standard della spalla, comprese le viste antero-posteriore (AP), Grashey, scapolare-Y e ascellare, rimane la modalità di imaging primaria. La radiografia AP standard mostrerà la deposizione di calcio allinterno del tendine, di solito da 1,5 a 2 cm dallinserimento del tendine sovraspinato sulla grande tuberosità (Figura 1). Il braccio può essere ruotato per ottimizzare la visualizzazione dei diversi tendini. I depositi minerali allinterno del sovraspinato possono essere visti meglio in rotazione neutra, mentre linfraspinato e il piccolo rotondo possono essere visualizzati in rotazione interna (Figura 2).

Figura 1.

Figura 2.

La vista ascellare è utile per visualizzare i depositi nel sottoscapolare, cosa estremamente rara, sebbene segnalata. I depositi sono generalmente ben visualizzati durante la fase formativa come masse omogenee con confini chiaramente definiti. Durante la fase di riassorbimento si può osservare una certa frammentazione della massa.

Classificazione radiografica

Sono state proposte classificazioni radiografiche multiple, ciascuna con affidabilità tra osservatori variabile. Generalmente si concentrano sulla densità di massa e su quanto sia chiaramente delineata (cioè nettamente delineata rispetto a un po soffice ed eterogenea). In generale, la lesione appare densa, omogenea e ben definita durante la fase formativa o cronica (Tabella I).

Durante la fase di riassorbimento acuta e dolorosa, la lesione è irregolarmente densa e non chiaramente delineata, con un aspetto soffice o simile a una nuvola.

È stato riportato che le lesioni con un aspetto più torbido e trasparente tendevano ad avere una maggiore incidenza di riassorbimento dopo la puntura della lesione. Le pellicole semplici sono molto utili anche per monitorare il disturbo.

La calcificazione distrofica secondaria a alterazioni degenerative (cuffia dei rotatori o articolazione gleno-omerale) può essere distinta dalla tendinite calcifica. I primi sono accompagnati da alterazioni degenerative e tendono ad avere un aspetto più punteggiato. Si trovano più vicino allinserimento del tendine sullosso.

La tendinite calcifica può essere rilevata anche mediante ultrasuoni (US) (Figura 3). I ruoli dellecografia ad alta risoluzione e color Doppler nella valutazione e nella determinazione di fase sono stati ben documentati. È stato segnalato che gli Stati Uniti possono essere più sensibili dei raggi x.

Figura 3.

Calcificazioni sarà probabilmente evidente alla tomografia computerizzata (TC), ma non è raccomandato di routine. Anche la risonanza magnetica può essere utilizzata, sebbene non sia generalmente utilizzata per la valutazione di tendiniti calcifiche isolate. Il deposito minerale mostra una diminuzione dellintensità del segnale su T1, sebbene le sequenze T2 mostreranno una maggiore intensità intorno alla lesione a causa delledema.

Gestione non operativa

Trattamento iniziale in un paziente con calcificazione sintomatica tendinite include riposo, terapia fisica, FANS, iniezioni di cortisone subacromiale, terapia ad onde durto extracorporee (ESWT) e lavaggio con ago guidato da ultrasuoni.

Terapia a onde durto extra-corporea (ESWT)

La terapia ad onde durto extra-corporea (ESWT) può essere presa in considerazione dopo 6 mesi se non si osserva alcun miglioramento con altre modalità non operative. Laspetto radiografico del deposito dovrebbe corrispondere a Gartner Tipo I o Tipo II, poiché i depositi Gartner Tipo III tendono ad avere un tasso più elevato di remissione spontanea. I depositi di tipo II rispondono più dei depositi di tipo I. Diversi studi hanno riportato risultati variabili. Sembra che leffetto della disintegrazione o dellalterazione del calcio nella consistenza del deposito derivi dal trasferimento diretto di energia. Segue quindi il riassorbimento fagocitico per eliminare il deposito.

Una meta-analisi ha dimostrato una percentuale di successo del 50% con questa modalità. Gli autori hanno suggerito che dovrebbe essere presente un deposito di almeno 10 mm di diametro prima di contemplare la terapia. Oltre alleffetto meccanico della frammentazione del deposito, potrebbe esserci un effetto analgesico secondario attraverso lanalgesia da iperstimolazione, o forse attraverso linibizione o la denervazione dei recettori del dolore.

Non esiste un chiaro consenso riguardo alle variabili rilevanti relative al regime di trattamento , sebbene lefficacia sia influenzata dallenergia totale erogata, dallampiezza e dalla frequenza delle onde durto e dal metodo di guida. Le tendenze osservate includono una migliore velocità di dissoluzione con: alta energia rispetto a bassa energia e quando utilizzata per singoli depositi calcifici piuttosto che per lesioni pastose meno solide. Uno studio ha dimostrato che una maggiore energia ha offerto una migliore risoluzione dei depositi, una minore frequenza delle sessioni richieste e meno calcificazioni residue o recidive del dolore. Risultati migliori si ottengono quando il trattamento è guidato fluoroscopicamente o quando si utilizza la navigazione assistita da computer piuttosto che fare affidamento sul feedback del paziente (cioè il punto di massima tenerezza accertato attraverso la palpazione).

Le complicazioni di questo trattamento possono includere la formazione di un ematoma e dolore localizzato a seguito del trattamento. Sono possibili gonfiore locale dei tessuti molli ed erosioni cutanee. È possibile un eritema cutaneo transitorio, sebbene tenda a risolversi entro 1-2 giorni. Una maggiore erogazione di energia è associata a un aumento del dolore post-trattamento. La recidiva dopo ESWT è stata segnalata fino al 6,5%. Rispetto ad altre modalità, ESWT fornisce risultati funzionali e di dolore più favorevoli rispetto alla TENS e ai raggi gamma di cobalto. Sono state riportate due segnalazioni di osteonecrosi a seguito di questo trattamento, ma la causalità definitiva non era certa.

Terapia con aghi

È stato segnalato che lago e il lavaggio aumentano il sollievo dal dolore acuto durante il riassorbimento fase in presenza di evidenza radiografica di tale. Più perforazioni della lesione possono ridurre la pressione allinterno della sostanza tendinea.Inoltre, può essere eseguita una tecnica a due aghi che facilita il lavaggio e il deflusso del deposito. Durante la procedura, la lidocaina può essere iniettata, seguita dalla somministrazione di un corticosteroide. Il corticosteroide può aiutare a prevenire la formazione di una borsite subacromiale e ad affrontare il dolore attuale. Il dry needling è stato raccomandato in altre condizioni della cuffia dei rotatori per promuovere la guarigione dei tendini attraverso il sanguinamento e il rilascio di fattori di crescita derivati dalle piastrine. Si pensa che questa tecnica possa essere utilizzata anche per accelerare il riassorbimento dei minerali. La guida ecografica si è dimostrata efficace nel fornire una precisa localizzazione dellago durante queste procedure.

Indicazioni per la chirurgia

La gestione chirurgica dovrebbe essere presa in considerazione dopo 6 mesi se i sintomi progrediscono o non riescono a migliorare con una gestione conservativa o prima se le attività della vita quotidiana subiscono un impatto significativo. La chirurgia può anche essere indicata se il dolore persiste nonostante il lavaggio guidato da ultrasuoni. La rimozione del deposito viene solitamente eseguita in artroscopia.

Unadeguata evacuazione del deposito spesso richiede lincisione della fibra tendinea. I rapporti suggeriscono una maggiore incidenza di rotture parziali della cuffia dei rotatori osservate dopo la rimozione del deposito. A seconda dello stato della cuffia dei rotatori al momento dellintervento, o se si verifica un danno iatrogeno alla cuffia, il tendine può essere riparato lateralmente o utilizzando ancoraggi di sutura.

ha riferito che la decompressione subacromiale concomitante può ridurre il dolore post-operatorio. Da notare, il paziente deve comprendere che una riduzione del dolore si verificherà probabilmente in un periodo di mesi dopo lintervento chirurgico e che è improbabile un completo sollievo immediato dal dolore.

Tecnica chirurgica

Attrezzatura :

Artroscopio a 30 gradi

Vassoio portastrumenti per artroscopia di spalla standard

Passanti per sutura

Rasoio per artroscopia

Ovale artroscopico bava

ago spinale calibro 18

Ancore di sutura

La nostra preferenza è per la posizione della sedia a sdraio, piuttosto che laterale. Nella nostra istituzione, lanestesia generale viene regolarmente somministrata insieme al blocco nervoso interscalenico che viene eseguito per lanalgesia postoperatoria. Usiamo lirrigazione salina mescolata con adrenalina per ridurre al minimo il sanguinamento. I dispositivi di compressione sequenziale sono posizionati sugli arti inferiori. Il braccio viene posizionato utilizzando lo Spider Limb Positioner (Smith and Nephew, TN). Viene stabilito il portale posteriore standard seguito dal posizionamento del portale anteriore diretto. Viene eseguita unartroscopia diagnostica dellarticolazione gleno-omerale utilizzando un oscilloscopio a 30 gradi. Lartroscopio viene quindi rimosso dal portale posteriore e inserito nello spazio subacromiale. Viene eseguita una borsectomia per consentire una corretta visualizzazione del tendine.

Se il deposito di calcio viene visto direttamente, è possibile inserire un ago spinale nella lesione. Lestrusione di materiale pastoso dallago durante il prelievo può essere visualizzata e conferma la posizione corretta. Più comunemente, la consistenza tende ad essere simile a fiocchi o particolati (Figura 4). Se necessario si possono fare piccole incisioni in linea con le fibre del tendine, facendo attenzione a non creare se possibile tagli a tutto spessore. Il deposito può essere eliminato, con cura per evitare di creare un vuoto nel tendine. È possibile utilizzare anche il rasoio. La nostra preferenza è riparare i difetti fatti nel tendine, con suture da lato a lato o con un ancoraggio di sutura se il difetto è maggiore del 50% della larghezza del tendine.

Figura 4.

Lacromioplastica può essere eseguita se indicata sulla base di radiografie preoperatorie o visualizzazione intraoperatoria. Alcuni autori hanno riferito di eseguire di routine unacromioplastica nel contesto di acromioni di tipo II o di tipo III, come classificato da Bigliani et al.

La localizzazione della lesione è uno degli aspetti più impegnativi di questa procedura. Sono state descritte diverse tecniche. Alcuni autori hanno riportato alte percentuali di successo utilizzando la localizzazione ecografica preoperatoria. In tal caso, è possibile utilizzare il tendine del bicipite o la tuberosità maggiore come punti di riferimento, basandosi sulle misurazioni effettuate da ciascun punto di riferimento. Anche la semplice bursoscopia con agugliatura al momento dellintervento si è dimostrata efficace. La fluoroscopia intraoperatoria può anche essere utile per localizzare i depositi di calcio e confermare lentità dellescissione.

Il chirurgo deve tenere presente che la totalità dei depositi di calcio potrebbe non essere accessibile, indipendentemente dalla tecnica (cioè aperta o artroscopica) o dal numero di incisioni praticate nel tendine (12 – 15% di depositi residui in alcuni report). Sebbene alcuni abbiano riferito che il dolore persistente è correlato ai depositi residui, è stato osservato che è possibile ottenere un sollievo completo dal dolore senza rimuovere la totalità della lesione calcifica.