Tratta il dolore … salva un cuore

Un buon controllo del dolore può prevenire angina, iperlipidemia e tachicardia.

Anche se un dolore intenso può avere impatti profondi e negativi sul sistema cardiovascolare (CV), questa complicazione ha ricevuto scarsa attenzione. Il dolore può influenzare il sistema CV attraverso molteplici meccanismi e la morte improvvisa CV può verificarsi in pazienti con dolore cronico che manifestano una forte riacutizzazione del dolore. Uno degli obiettivi del trattamento del dolore dovrebbe essere quello di stabilizzare e portare lomeostasi al sistema CV di un paziente con dolore. Questo è particolarmente vero per i pazienti più anziani che hanno una malattia cardiovascolare palese o nascosta o che possono essere a rischio di svilupparla.

Effetto della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca

Il dolore provoca un aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca da due meccanismi di base che possono funzionare simultaneamente.1-6 Il sistema nervoso simpatico (autonomo) è stimolato da segnali elettrici di dolore che raggiungono il sistema nervoso centrale (vedi Figura 1). Ciò può verificarsi in caso di dolore acuto, durante riacutizzazioni o dolore episodico intenso. Le alterazioni cerebrali neuronatomiche aberranti che possono verificarsi con un dolore grave e costante sembrano essere in grado di produrre una scarica simpatica continua.7-9 Il dolore segnala anche allipotalamo e allipofisi di rilasciare lormone adrenocorticotropina (ACTH) che stimola le ghiandole surrenali a rilasciare adrenalina con conseguente aumento del polso e della pressione sanguigna.10 Il riconoscimento della stimolazione simpatica è uno strumento clinico utile per guidare la terapia e diagnosticare il dolore incontrollato. Oltre a ipertensione e tachicardia, la secrezione simpatica produce anche midriasi (pupilla dilatata), diaforesi (sudorazione), riflessi iperattivi, nausea, diarrea, vasocostrizione (mani e piedi freddi), anoressia e insonnia (vedi Tabella 1).

Impatto del dolore incontrollato sulla malattia coronarica

Il dolore incontrollato è pericoloso nei pazienti con cardiopatia arteriosclerotica. Una complicazione caratteristica del dolore incontrollato è la vasocostrizione. Di conseguenza, un aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna dovuto alla stimolazione simpatica autonomica può anche essere un evento terminale in un paziente che ha una cardiopatia arteriosclerotica esistente.

Case report

Per illustrare , ecco due brevi casi clinici che coinvolgono pazienti che hanno sviluppato angina durante riacutizzazioni del dolore e la cui angina è cessata una volta che il dolore è stato controllato.

Caso 1. Un uomo di 55 anni con la neuropatia di lunga data e il dolore artritico dovuto alla malattia di Lyme sono stati indirizzati per il trattamento del dolore. Durante la sua storia iniziale e lesame fisico, si è scoperto che aveva conosciuto una cardiopatia arteriosclerotica e aveva bisogno di nitroglicerina frequente. Il numero di ricoveri e visite al pronto soccorso è stato di oltre una dozzina nellanno precedente. Il paziente ha affermato che la sua angina si è verificata solo durante le riacutizzazioni del dolore. Il suo dolore era controllato con un oppioide a lunga durata dazione e un oppioide a breve durata dazione per il dolore episodico intenso. Con questo regime, ha usato nitroglicerina solo una volta nellultimo anno e non ha richiesto il ricovero in ospedale.

Caso 2. Un uomo di 58 anni è stato indirizzato con dolore intrattabile a causa della degenerazione della colonna lombare con stenosi spinale e radicolopatia. Stava prendendo metoprololo per lipertensione e nitroglicerina per langina. Lunica volta che ha sperimentato langina è stato quando il suo dolore è divampato e ha stimato che ciò si verificasse circa tre volte a settimana. Dopo essere stato stabilizzato con un oppioide a lunga durata dazione, con un oppioide a breve durata dazione per il dolore episodico intenso, non ha avuto un episodio di angina per sei mesi.

Impatto negativo del dolore sui lipidi sierici

noto che gli stati di dolore cronico aumentano i lipidi sierici.11,12 Sebbene il meccanismo sia alquanto poco chiaro, gli aumenti del cortisolo sierico si verificano durante il dolore incontrollato ed è noto che il cortisolo elevato aumenta i lipidi sierici e il glucosio. Sebbene non documentato, il dolore, così come la somministrazione cronica di oppioidi, può produrre ipoglicemia che causa voglie di carboidrati (zucchero e amido) nei pazienti. Clinicamente, la maggior parte dei pazienti affetti da dolore cronico segue una dieta sovraccarica di carboidrati e che indubbiamente contribuisce allobesità e a livelli elevati di lipidi.

Tachicardia cronica

Alcuni I pazienti con dolore intrattabile hanno tachicardia cronica qui definita come una frequenza cardiaca superiore a 100 battiti cardiaci al minuto. La causa apparente è la continua scarica simpatica dalla neuroanatomia riorganizzata che infonde la memoria del dolore nei suoi circuiti.7-9 Nonostante gli oppioidi aggressivi e altri trattamenti, come gli antidepressivi o le benzodiazepine, la tachicardia potrebbe non diminuire. I pazienti con fibromialgia grave sono particolarmente inclini a questo fenomeno. Lipertensione, daltra parte, di solito risponderà al trattamento del dolore aggressivo. La tachicardia persistente provoca naturalmente affaticamento e insonnia.

Raccomandazioni terapeutiche

Il monitoraggio regolare della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e di altri segni e sintomi di sovrastimolazione simpatica dovrebbe essere una routine nella gestione del dolore (vedere Tabella 2). I pazienti con malattia coronarica e angina devono essere trattati con oppioidi a lunga durata dazione. Il dosaggio 24 ore su 24 può essere essenziale per prevenire langina e persino laritmia o linfarto del miocardio. I pazienti con dolore cronico che hanno disturbi da iperlipidemia e / o diabete possono anche richiedere la somministrazione di oppioidi 24 ore su 24 per prevenire il peggioramento di queste malattie. Si dovrebbero raccomandare diete che riducono al minimo i carboidrati e i grassi.

Riepilogo

Il dolore incontrollato può aumentare la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, i livelli sierici di adrenalina e cortisolo stimolando simultaneamente il sistema nervoso simpatico-autonomo e il rilascio di ormoni surrenali. Queste risposte fisiologiche possono causare stress pericoloso sul sistema cardiovascolare producendo spasmi coronarici e con conseguente angina e possibile morte. Episodi ripetitivi di ipercortisolemia che si verificano nelle riacutizzazioni del dolore possono aumentare i lipidi sierici e il glucosio. I pazienti con dolore cronico con cardiopatia sottostante e disturbi lipidici possono richiedere una gestione aggressiva degli oppioidi per evitare che queste condizioni peggiorino.

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