Terapia dellesposizione per i disturbi dansia

Un altro fattore potrebbe essere che molti professionisti sanitari non comprendono i principi dellesposizione o possono anche avere convinzioni negative (solitamente infondate) su questa forma di trattamento. I sondaggi degli psicologi che trattano pazienti con PTSD mostrano che la maggior parte non usa la terapia dellesposizione e la maggior parte crede che la terapia dellesposizione possa esacerbare i sintomi.7,8 Tuttavia, gli individui con storie di trauma e PTSD esprimono una preferenza per la terapia dellesposizione rispetto ad altri trattamenti. 9 Inoltre, la terapia dellesposizione non sembra portare allesacerbazione dei sintomi o allinterruzione del trattamento.10 In effetti, una serie di prove indica che la terapia basata sullesposizione è associata a migliori risultati sintomatici e funzionali per i pazienti con PTSD.11

La letteratura di ricerca disponibile suggerisce che la terapia basata sullesposizione dovrebbe essere considerata il trattamento di prima linea per una varietà di disturbi dansia. Qui esaminiamo una manciata degli studi più influenti che dimostrano lefficacia della terapia di esposizione. Discutiamo anche dei meccanismi teorici, delle applicazioni pratiche e del supporto empirico per questo trattamento e forniamo linee guida pratiche per i medici che desiderano utilizzare la terapia dellesposizione e le prove empiriche per guidare il loro processo decisionale.

La terapia dellesposizione è definita come qualsiasi trattamento che incoraggia il confronto sistematico di stimoli temuti, che possono essere esterni (ad es. oggetti, attività, situazioni temute) o interni (ad es. pensieri temuti, sensazioni fisiche). Lo scopo della terapia dellesposizione è ridurre la reazione di paura della persona allo stimolo.

Esposizione graduata vs allagamento

La maggior parte dei terapisti dellesposizione utilizza un approccio graduale in cui gli stimoli moderatamente temuti vengono presi di mira per primi, seguito da stimoli più fortemente temuti. Questo approccio implica la costruzione di una gerarchia di esposizione in cui gli stimoli temuti sono classificati in base alla loro reazione alla paura anticipata (Tabella 1). Tradizionalmente, le esposizioni di livello superiore non vengono tentate fino a quando la paura del paziente non si attenua per lesposizione di livello inferiore. Al contrario, alcuni terapisti hanno utilizzato lallagamento, in cui gli stimoli più difficili vengono affrontati dallinizio del trattamento (una variante più vecchia, la terapia implosiva, non è discussa in questo articolo). Nella pratica clinica, questi approcci sembrano ugualmente efficaci; tuttavia, la maggior parte dei pazienti e dei medici sceglie un approccio graduale a causa del livello di comfort personale.12,13

In vivo vs immaginale

Lesposizione in vivo si riferisce al confronto nel mondo reale di stimoli temuti . A volte, lesposizione in vivo non è fattibile (p.es., sarebbe sia difficile che pericoloso per qualcuno con PTSD correlato al combattimento sperimentare le immagini, i suoni e gli odori del combattimento nella vita reale). In questi casi, lesposizione immaginale può essere unalternativa utile. Nellesposizione immaginativa, al paziente viene chiesto di immaginare e descrivere vividamente lo stimolo temuto (in questo caso, un ricordo traumatico), di solito utilizzando un linguaggio presente e includendo dettagli su esterni (p. Es., Viste, suoni, odori) e interni (p. Es. , pensieri, emozioni).

Negli ultimi anni, la terapia di esposizione alla realtà virtuale (i pazienti sono immersi in un mondo virtuale che consente loro di affrontare le loro paure) è stata esaminata come mezzo alternativo di esposizione immaginale, e i dati preliminari suggeriscono che può essere abbastanza efficace.14,15 Le esposizioni immaginarie possono anche essere utili per affrontare le paure degli scenari peggiori (p. es., pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo che immaginano di poter contrarre una malattia mortale, pazienti con fobia sociale che immaginano di essere ridicolizzati) per ridurre lavversione al pensiero.

Cosa si sa già della terapia di esposizione per il disturbo dansia?

? La terapia dellesposizione è definita come qualsiasi trattamento che favorisca il confronto sistematico di stimoli temuti, con lobiettivo di ridurre una reazione di paura. Oltre un quarto delle persone nella popolazione statunitense avrà un disturbo dansia durante la loro vita e la letteratura di ricerca disponibile suggerisce che le terapie basate sullesposizione dovrebbero essere considerate il trattamento di prima linea per questi disturbi. Sebbene sia ben noto che le terapie basate sullesposizione sono trattamenti efficaci per questi disturbi, tuttavia, solo una piccola percentuale di pazienti viene effettivamente trattata con questo approccio.

Quali nuove informazioni fornisce questo articolo?

? Esaminiamo i risultati di una manciata degli studi più influenti che dimostrano lefficacia della terapia di esposizione e diffondiamo informazioni sui meccanismi teorici, applicazioni pratiche e supporto empirico per questo trattamento. Inoltre, forniamo linee guida pratiche per i medici che desiderano utilizzare terapie basate sullesposizione e prove empiriche per guidare il loro processo decisionale.

Quali sono le implicazioni per la pratica psichiatrica?

?Nella pratica clinica, le terapie basate sullesposizione per i disturbi dansia sono sottoutilizzate, il che evidenzia la necessità di ulteriore divulgazione e formazione. Ci auguriamo che la diffusione dei meccanismi teorici, delle applicazioni pratiche e del supporto empirico per le terapie basate sullesposizione in questo articolo incoraggerà i professionisti della salute mentale ad abbracciare questa modalità come opzione praticabile e facilmente accessibile nel trattamento dei disturbi dansia.

Interne vs esterne

Le esposizioni possono avere come target segnali interni e / o esterni. Le esposizioni a segnali esterni includono un paziente fobico di ragno che maneggia un ragno o un paziente fobico dellaltezza che si avvicina sistematicamente ad altezze crescenti in un grattacielo. Utilizzando lesposizione a segnali interni, un paziente con disturbo di panico può correre sul posto per provare sensazioni fisiologiche (p. Es., Palpitazioni cardiache) che provocano reazioni ansiose, un paziente con disturbo dansia generalizzato (GAD) può indurre intenzionalmente pensieri di preoccupazione, un paziente con PTSD può rivisitare ricordi traumatici e un paziente con disturbo ossessivo compulsivo può evocare intenzionalmente pensieri intrusivi e avversivi.

Con o senza rilassamento

Una delle prime varianti della terapia di esposizione era la desensibilizzazione sistematica, in che i pazienti si impegnano nellesposizione immaginaria a stimoli temuti mentre subiscono contemporaneamente un rilassamento muscolare progressivo.16 Studi successivi di smantellamento hanno dimostrato che lesposizione, piuttosto che il rilassamento, è il principio attivo e che il rilassamento non migliora i risultati.17 Laggiunta di esercizi di rilassamento è stata controproducente in alcuni pazienti, come quelli con disturbo di panico.18 A causa dellapparente importanza dellesposizione interocettiva (cioè, apprendimento per tollerare sensazioni fisiche spiacevoli), esercizi di rilassamento volti a diminuire queste sensazioni possono effettivamente attenuare il risultato della terapia, più o meno allo stesso modo delluso di benzodiazepine a breve durata dazione al bisogno.19

Efficacia di terapia dellesposizione

Diversi studi hanno dimostrato lefficacia delle terapie basate sullesposizione per i disturbi dansia, un risultato che è riassunto in diverse meta-analisi pubblicate.20,21 st22 ha esaminato gli effetti dellesposizione in vivo in una singola sessione (che dura da 1 a 3 ore) per i pazienti con fobie specifiche. Al follow-up post-trattamento (dopo una media di 4 anni), il 90% di questi pazienti aveva ancora una riduzione significativa della paura, dellevitamento e del livello generale di compromissione e il 65% non aveva più una fobia specifica.

Barlow e colleghi23 hanno studiato gli effetti dellesposizione interocettiva con componenti di ristrutturazione cognitiva (terapia cognitivo-comportamentale), imipramina e una combinazione dei due in pazienti con disturbo di panico. Allinizio tutti i trattamenti sono apparsi ugualmente efficaci; tuttavia, al follow-up di 6 mesi, il 32% dei pazienti nel gruppo CBT ha continuato a mantenere i miglioramenti del trattamento rispetto al 20% nel gruppo imipramina e al 24% nel gruppo trattamento combinato.

Foa e colleghi24 hanno randomizzato i pazienti con disturbo ossessivo compulsivo per ricevere lesposizione in vivo e la prevenzione della risposta, clomipramina o una combinazione di entrambi. Per i pazienti che hanno completato lo studio, l86% nel gruppo di esposizione ha migliorato una misura che ha esaminato la frequenza e la gravità di ossessioni e compulsioni rispetto al 48% nel gruppo clomipramina e al 79% nel gruppo di trattamento combinato.

Molti altri hanno anche dimostrato lefficacia di trattamenti basati sullesposizione o componenti di trattamento per pazienti con GAD, disturbo dansia sociale e PTSD.25-27

Meccanismi teorici della terapia dellesposizione

Biologicamente, lestinzione della paura sembra essere mediata dallattività del recettore N-metil-d-aspartato nellamigdala basolaterale, una scoperta che ha portato alluso di composti di neuroplasticità come la d-cicloserina per aumentare lesposizione.28, 29 Esistono 4 teorie principali che tentano di spiegare i meccanismi psicologici della terapia dellesposizione: assuefazione, estinzione, elaborazione emotiva e autoefficacia (Tabella 2).

La teoria dellabitudine afferma che dopo ripetute presentazioni di uno stimolo , la risposta a quel st limulus diminuirà.30 Ad esempio, lesposizione iniziale allacqua delloceano può essere fredda. Tuttavia, nel tempo e con esposizioni ripetute, lacqua si sente meno fredda man mano che la persona si acclimata. Allo stesso modo, quando deve affrontare ripetutamente uno stimolo che provoca paura nella terapia dellesposizione, il paziente sperimenta assuefazione o una riduzione naturale della risposta alla paura. Mentre molti medici mirano a far sì che si verifichi labitudine durante la sessione, i ricercatori hanno scoperto che gli effetti del trattamento ottimale si verificano durante il periodo di consolidamento dellapprendimento tra le sessioni.31,32

La teoria dellestinzione emerge da un modello di condizionamento classico in cui il lo stimolo incondizionato è una situazione, un luogo o una persona che inizialmente ha causato paura (la risposta incondizionata), ad esempio un morso di cane.Attraverso il processo di generalizzazione dello stimolo, le reazioni di paura vengono apprese (risposta condizionata) e sono suscitate da altri stimoli, come i cani che non sono pericolosi (stimoli condizionati). A causa dellavversione della risposta condizionata, gli individui paurosi sono motivati a evitare gli stimoli condizionati, rafforzando così il comportamento di evitamento e la convinzione che il sollievo dalla paura provenga solo dallevitamento.33

Si ritiene che la terapia dellesposizione indebolire la risposta condizionata attraverso lesposizione ripetuta agli stimoli condizionati in assenza dello stimolo incondizionato. Ad esempio, lesposizione ai cani (stimoli condizionati) senza essere morsi (assenza di stimoli incondizionati) indebolisce la relazione tra gli stimoli condizionati e la paura della risposta condizionata. Un limite della teoria dellestinzione è che la maggior parte dei pazienti fobici non identifica un evento di condizionamento iniziale.34

La teoria dellelaborazione emotiva suggerisce che la paura è immagazzinata nella memoria come una rete di stimoli (p. Es., Riunione sociale), risposta ( ad esempio, palmi sudati) e componenti del significato (ad esempio, “Non sono bravo a socializzare, sono un fallimento” ).35 Si ritiene che gli individui timorosi attribuiscano significati errati agli stimoli in un modo che aumenta la paura verso quegli stimoli. Si ritiene che lesposizione a stimoli che provocano la paura si traduca in un nuovo modo di elaborare le informazioni e di correggere la struttura della paura difettosa.36,37 Ad esempio, nei pazienti con disturbo dansia sociale, le interazioni sociali possono essere percepite come gratificanti, anche se i pazienti hanno i palmi sudati e provano un po di ansia.

La teoria dellautoefficacia si concentra più sullaumento delle abilità e della padronanza di una situazione o di una prestazione che sulla riduzione diretta di una risposta alla paura.38 Le persone con disturbi dansia tendono a sottovalutare le proprie capacitàper far fronte alla paura. Pertanto, le persone in grado di affrontare la loro paura e tollerarla con successo senza evitarla o ritirarsi da essa iniziano a rendersi conto di essere più capaci e resilienti di quanto avessero immaginato. Diventano così più disposti ad affrontare le loro paure in contesti diversi, generalizzando così gli effetti del trattamento.

Questi meccanismi teorici di esposizione non si escludono a vicenda e tutto potrebbe essere corretto per un dato paziente. Con esposizioni ripetute, i pazienti sperimentano sensazioni ridotte di paura (assuefazione), apprendono una nuova serie di associazioni (estinzione), si sentono sempre più in grado di far fronte alla paura (autoefficacia) e generano nuove interpretazioni dei significati di stimoli precedentemente temuti (emotivi elaborazione).

Linee guida per il trattamento

Le linee guida per il trattamento per i medici che usano la terapia di esposizione sono mostrate nella Tabella 3. Il primo passo per una terapia di esposizione di successo è lo sviluppo di una gerarchia di esposizione. Il paziente e il medico raccolgono il maggior numero possibile di stimoli interni ed esterni temuti e poi li valutano in ordine di difficoltà. Il metodo di classificazione più comune è la scala delle unità soggettive di disagio (SUD), che assegna un valore numerico da 0 a 100 a ciascun elemento.39 (Questa scala può essere trovata online su Wikipedia e su http://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe.)

Il passaggio successivo consiste nel condurre le esposizioni in modo graduale e sistematico. Luso ripetuto della scala SUD aiuterà a monitorare il livello di paura del paziente man mano che aumenta e diminuisce. In genere, un elemento più alto non viene tentato fino a quando il livello di SUD del paziente non diminuisce in modo significativo per un elemento di classificazione inferiore.

Durante la terapia di esposizione, i comportamenti di sicurezza dovrebbero essere eliminati per quanto possibile. I comportamenti di sicurezza si riferiscono a tutte le azioni non necessarie che il paziente intraprende per sentirsi meglio o per prevenire le catastrofi temute. Se non controllati, i comportamenti di sicurezza possono minare il processo di terapia dellesposizione insegnando al paziente una regola di sicurezza condizionale (ad esempio, “Lunico modo per essere al sicuro durante un attacco di panico è avere i miei farmaci con me”) piuttosto che una regola di incondizionata sicurezza (ad esempio, “Gli attacchi di panico non mi danneggeranno, indipendentemente dal fatto che io stia portando i miei farmaci”).

La ristrutturazione cognitiva può anche essere utilizzata in aggiunta alla terapia di esposizione. La ristrutturazione cognitiva si riferisce allidentificazione e alla sfida di convinzioni irrazionali, irrealistiche o disadattive. Nei pazienti con disturbi dansia, 2 dei modelli di pensiero difettoso più comuni (cioè le distorsioni cognitive) sono la sovrastima delle probabilità e la catastrofizzazione. La sovrastima della probabilità si riferisce alla previsione eccessiva di risultati improbabili, come la convinzione che un volo commerciale abbia unelevata probabilità di schiantarsi. Catastrofismo si riferisce allingrandimento delle conseguenze di risultati avversi, come la convinzione che commettere un errore durante un discorso porterà a una vita di scherno e ostracismo. Durante il processo di esercizi di esposizione, il terapeuta aiuta il paziente a identificare queste distorsioni cognitive; esaminare le prove a favore e contro le convinzioni; e provare nuovi modi di pensare più realistici.

Conclusione

Le terapie basate sullesposizione sono altamente efficaci per i pazienti con disturbi dansia, nella misura in cui lesposizione dovrebbe essere considerata un trattamento di prima linea basato sullevidenza per tali pazienti. Nella pratica clinica, tuttavia, questi trattamenti sono sottoutilizzati, il che evidenzia la necessità di ulteriore divulgazione e formazione. Ci auguriamo che queste informazioni incoraggino i medici ad adottare terapie basate sullesposizione per i disturbi dansia come opzione di trattamento praticabile e facilmente accessibile.

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