Sopravvivenza ventennale dopo chirurgia coronarica

La cardiopatia aterosclerotica coronarica rimane la prima causa di morte, disabilità e perdita economica tra i paesi industrializzati. Sebbene lobiettivo primario dellassistenza per i pazienti con aterosclerosi sia la prevenzione della progressione della malattia mediante la modifica del fattore di rischio, le strategie di gestione per i pazienti sintomatici includono sia la terapia farmacologica che la rivascolarizzazione mediante intervento coronarico percutaneo o intervento chirurgico di bypass aorto-coronarico (CABG). La chirurgia CABG è stata introdotta quasi 35 anni fa 1 ed è diventato chiaro che questa operazione allevia langina pectoris e probabilmente migliora la qualità della vita.2–4 La sopravvivenza a lungo termine dopo la chirurgia CABG nei gruppi di pazienti valutati prospetticamente è stata del 33% circa a 15 anni5 e il 20% a 22 anni, 6 sebbene il numero di pazienti riportati sia limitato. Poiché il CABG è uno degli interventi chirurgici più comunemente eseguiti e costosi eseguiti oggi, è importante comprendere limpatto delletà e delle caratteristiche della malattia specifiche del paziente associate sulla sopravvivenza.

Questo studio descrive la sopravvivenza e il decorso naturale di malattia in una popolazione di pazienti sottoposti a chirurgia coronarica per indicazioni standard dal 1973 al 1979, con follow-up sia a breve che a lungo termine. Questa è la più ampia coorte di pazienti di un istituto segnalata fino ad oggi che valuta limpatto delletà e delle relative malattie associate (ipertensione, insufficienza cardiaca congestizia, diabete mellito, precedente infarto miocardico e gravità dellangina) sulla sopravvivenza in un arco di tempo così lungo . Abbiamo scoperto che letà è stata il contributo più significativo alla mortalità nel tempo. Poiché il numero di mortalità associata è correlato allaumento, la sopravvivenza a lungo termine è diminuita drasticamente.

Metodi

Definizioni

La malattia di un singolo vaso è stata definita come un restringimento del lume del diametro ≥50% nellarteria discendente anteriore sinistra, circonflessa sinistra o coronarica destra o in uno o più rami principali. La malattia dei doppi vasi era la presenza di un restringimento luminale del diametro ≥50% in 2 dei 3 principali sistemi vascolari epicardici. La malattia dei tre vasi era la presenza di un restringimento del lume di diametro ≥50% in tutti e 3 i principali sistemi vascolari epicardici o nelle arterie circonflesse discendenti anteriori e prossimali di sinistra nei pazienti con dominante sinistra. La malattia principale sinistra era la presenza di un restringimento del lume ≥50% nellarteria coronaria principale sinistra. Una procedura emergente era una procedura eseguita nel contesto di ischemia acuta o infarto. Linfarto miocardico come complicanza dopo la procedura è stato determinato dallo sviluppo di nuove onde Q. Le variabili definite dalla storia del paziente erano ipertensione, diabete, gravità dellangina, insufficienza cardiaca congestizia, precedente infarto miocardico e infarto miocardico durante il follow-up. Langina è stata classificata dalla Canadian Cardiovascular Society Classification.7 Linsufficienza congestizia è stata classificata secondo i criteri della New York Heart Association.8

Popolazione di pazienti e metodi chirurgici

Dati demografici , caratteristiche cliniche e dati di angiografia coronarica su pazienti sottoposti a cardiochirurgia nellEmory University Hospital System sono stati raccolti prospetticamente e inseriti in un database computerizzato dal 1972. La popolazione per il presente studio era composta da 3939 pazienti consecutivi con cardiopatia ischemica entrati in lEmory Cardiac Surgery Database tra il 1973 e il 1979. Tutti i campi sono stati definiti in un dizionario dei dati.

Sono state utilizzate tecniche chirurgiche standard CABG, circolazione extracorporea e metodi di protezione miocardica coerenti con la pratica in quel momento.9

Follow-up del paziente

Le informazioni di follow-up sono state ottenute dai pazienti o dai medici di riferimento. Lo stato del follow-up per ciascun end point è stato valutato anche ad ogni successivo ricovero ospedaliero. I pazienti non riammessi sono stati contattati per telefono o per lettera circa ogni 5 anni. Il follow-up era disponibile su 3905 pazienti su 3939 (99%). La durata mediana del follow-up è stata di 14,2 anni e, nei sopravvissuti, di 20 anni. Le informazioni ottenute includevano il verificarsi di infarto miocardico dopo il CABG iniziale, la successiva necessità di una procedura di rivascolarizzazione aggiuntiva (intervento coronarico percutaneo o CABG), morte (cardiaca più non cardiaca) e angina ricorrente. Tutte le informazioni di follow-up sono state registrate su moduli standard e inserite nella banca dati computerizzata. Tutte le procedure ripetute eseguite presso gli Ospedali della Emory University sono state confermate dal database. Gli infarti del miocardio durante il follow-up sono stati accertati in gran parte dai pazienti e potrebbero esserci sottostimazioni e sovra-segnalazioni intrinseche.

Analisi statistiche

Dati sono espressi come proporzioni o come media ± DS.Le differenze nelle variabili categoriali sono state analizzate da χ2 o dai test esatti di Fisher e le differenze nelle variabili continue sono state analizzate da ANOVA. I correlati multivariati della sopravvivenza a lungo termine sono stati determinati mediante analisi del modello di Cox. I dati mancanti sono stati inseriti utilizzando il metodo di Harrel.10 La discriminazione dellanalisi multivariata per i modelli di mortalità intraospedaliera ea lungo termine è stata esaminata utilizzando lindice C. La convalida e la calibrazione dei modelli sono state testate con i metodi di Harrel.10 I potenziali effetti non lineari di ciascuna delle variabili predittive continue sono stati verificati utilizzando spline cubiche ristrette. Sono stati esaminati i termini di interazione. Modellazione statistica e test sono stati eseguiti in S-Plus.

Risultati

Caratteristiche cliniche e risultati per sesso

Le caratteristiche cliniche e angiografiche al basale dei 3939 pazienti studiati sono presentate nella Tabella 1. Le donne, che rappresentavano il 16% della popolazione in studio, erano più anziane (57 ± 9 contro 54 ± 9 anni) e avevano una maggiore prevalenza di ipertensione e diabete e angina più grave. Tuttavia, le donne avevano meno infarti miocardici precedenti, migliori frazioni di eiezione e più malattia coronarica a vaso singolo e meno a vaso triplo. La presenza di insufficienza cardiaca congestizia clinica, malattia coronarica a doppio vaso e malattia principale sinistra era essenzialmente la stessa sia negli uomini che nelle donne. Non è stata rilevata alcuna differenza nellacutezza della procedura. Cera poca differenza nelloutcome in ospedale, con infarti del miocardio con onde Q e morte (1,12% per le donne, 0,98% per gli uomini) quasi uguali nei 2 gruppi; la durata della degenza era più lunga tra le donne (10,1 ± 9,7 contro 8,9 ± 6,6 giorni; P = 0,0002).

Caratteristiche cliniche per gruppo di età

I pazienti stratificati per età sono mostrati nella Tabella 2. Rappresentati pazienti di età compresa tra 50 e 59 anni il maggior numero di pazienti (1692 pazienti; 43%) e il minor numero di > 70 anni (143 pazienti; 3,6%) al momento dellintervento iniziale. Ad ogni fascia di età crescente di 10 anni (< 50, da 50 a 60, da 60 a 70 e ≥70 anni), gli uomini erano più numerosi delle donne, sebbene la percentuale di donne in ciascuna fascia di età aumentava con ogni decennio, così come la prevalenza di ipertensione, diabete, insufficienza cardiaca, angina di classe III / IV e malattia coronarica principale sinistra.

Risultati ospedalieri per gruppo di età

La Tabella 3 mostra lo stato chirurgico e lesito clinico precoce raggruppati in base alletà. La prevalenza del CABG elettivo, emergente e urgente, nonché dellinfarto miocardico con onde Q post-chirurgico, è stata sostanzialmente preservata in tutte le categorie di età. Solo la morte in ospedale e la durata della degenza aumentavano significativamente con letà. I tassi di mortalità sono aumentati in modo più drammatico tra i gruppi di età (dallo 0,09% per le età < 50 anni al 2,11% per le età > 70 anni). I pazienti più anziani avevano anche una degenza ospedaliera più lunga. Non sono stati osservati effetti significativi aggiustati per età tra le procedure CABG elettive, emergenti o urgenti.

Correlazioni della mortalità a lungo termine

Coerentemente con studi precedenti che valutavano le correlazioni cliniche di esito tardivo tra i pazienti sottoposti a intervento chirurgico 20 anni fa, 11,12 abbiamo scoperto che letà (Tabella 4) era il più potente contributore alla diminuzione della probabilità di sopravvivenza nel nostro modello (hazard ratio, 1,46 per decade di vita); più giovane è il paziente al momento dellintervento, maggiore è la probabilità di sopravvivenza a lungo termine. Anche lipertensione, il sesso femminile e la precedente chirurgia coronarica hanno contribuito in modo determinante alla diminuzione della probabilità di sopravvivenza. Altri fattori di rischio includevano una classe di angina iniziale più alta, frazione di eiezione ridotta, numero di vasi malati e aumento di peso. Sebbene la presenza di diabete o insufficienza cardiaca abbia contribuito in modo univoco al rischio di mortalità, nessuno dei due ha mostrato una significatività statistica indipendente. La capacità del modello di discriminare era nel migliore dei casi moderata, con un indice c di 0,631 (convalidato a 0,630). La calibrazione del modello è stata ottima (dati non mostrati). È stato inoltre sviluppato un modello separato con tutti i pazienti che sopravvivono oltre i 5 anni censurati a 5 anni. In questo modello, sesso e peso non erano più fattori di rischio indipendenti. Altrimenti, il modello era simile, con gli stessi correlati e rapporti di rischio simili, intervalli di confidenza al 95% e valori di probabilità.

Survival by Correlates

Libertà dagli eventi

Discussione

In questo studio, abbiamo dimostrato in un ampio campione di 3939 pazienti che ci sono eventi continui nei 20 anni successivi alla chirurgia coronarica. La mortalità a 20 anni è alta. La capacità di determinare chi è a rischio particolarmente elevato era nella migliore delle ipotesi moderata, con un indice C di 0,63. Le variabili che hanno spesso dimostrato di predire la mortalità, come letà e la frazione di eiezione, erano predittive in questa popolazione.Altri, in particolare il diabete, non erano predittivi in modo indipendente. Ciò potrebbe riflettere il fatto che questo studio è stato tratto da una popolazione > 20 anni fa e che lo spettro di pazienti sottoposti a chirurgia coronarica oggi potrebbe essere leggermente diverso.

Diversi studi hanno considerato la sopravvivenza a lungo termine fino a 20 anni dopo la chirurgia coronarica. Laurie et al11 hanno studiato lesito di 1698 pazienti sottoposti a CABG tra il 1968 e il 1975. La sopravvivenza a 20 anni è stata del 40% per 1 vaso, 26% per 2 vasi, 20% per 3 vasi e 25% per malattia principale sinistra. Correlati indipendenti di sopravvivenza erano letà al momento dellintervento, lestensione della malattia coronarica, la funzione ventricolare sinistra, la storia di ictus e linsufficienza cardiaca preoperatoria. In uno studio molto più piccolo, Ulicny et al12 hanno studiato lesito a 20 anni di 100 pazienti sottoposti a CABG tra il 1970 e il 1972. I tassi di sopravvivenza a 5, 10, 15 e 20 anni erano 89,8%, 68,4%, 53,1% e 40,8%, rispettivamente. Myers et at5 hanno valutato il follow-up di 15 anni dopo CABG in 8221 pazienti del registro CASS (Coronary Artery Surgery Study), con un follow-up medio di 15 anni. La sopravvivenza è stata del 90% a 5 anni, del 74% a 10 anni e del 56% a 15 anni. Il sesso femminile, la superficie corporea ridotta, i sintomi ischemici e lo stato di emergenza prevedevano la mortalità precoce. Il peso più pesante, un precedente infarto del miocardio, il diabete, il fumo, la stenosi dellarteria discendente principale sinistra e anteriore sinistra e luso di innesti venosi hanno solo aumentato la mortalità tardiva.

I registri e gli studi randomizzati di pazienti sottoposti a CABG hanno fornito molto di informazioni riguardanti il beneficio continuo del paziente da questo intervento in pazienti opportunamente selezionati.13-17 I pazienti con malattia principale sinistra e malattia dei 3 vasi hanno migliorato la sopravvivenza rispetto ai pazienti trattati clinicamente.2-4 I miglioramenti tecnici hanno portato a una riduzione della mortalità perioperatoria, infarto del miocardio , e ictus, così come una migliore sopravvivenza a lungo termine e una migliore pervietà dellinnesto con innesto dellarteria toracica interna e una migliore protezione del miocardio.18,19 Più recentemente, la chirurgia off-pump ha portato a periodi di degenza più brevi e forse a un miglioramento dei risultati.20 Nonostante questi miglioramenti, la malattia rimane cronica e incessante. Chiaramente, il controllo dei fattori di rischio deve rimanere una pietra angolare della terapia a lungo termine.

Limpatto drammatico delletà sulla sopravvivenza in coorti di pazienti sottoposti a rivascolarizzazione chirurgica e percutanea è stato estremamente coerente21. la mortalità correlata alla sopravvivenza varia considerevolmente. Ci si aspetterebbe che leffetto delletà sulla mortalità possa essere parzialmente spiegato da altri fattori di rischio associati al processo di invecchiamento, come una maggiore prevalenza di diabete mellito, malattia coronarica a tre vasi, ipertensione sistemica e insufficienza cardiaca congestizia. I diabetici hanno un tasso più elevato di infarto miocardico e necessitano di procedure di rivascolarizzazione aggiuntive e una sopravvivenza inferiore (sebbene accettabile) dopo CABG riuscito.22 È stato dimostrato che il numero di arterie coronarie gravemente ridotto aumenta la mortalità ospedaliera ea lungo termine. Una storia di ipertensione e insufficienza cardiaca è stata anche associata a esiti avversi precoci ea lungo termine dopo CABG.22

Limitazioni dello studio

Questo studio ha alcuni limitazioni. Abbiamo utilizzato lanalisi multivariata per ridurre il fattore di confusione nel determinare laumento del rischio associato a diverse variabili. Tuttavia, potrebbero esserci ulteriori fattori di rischio che influenzano il risultato che non abbiamo controllato perché potrebbero aver influenzato i nostri risultati. Uno di questi è linfluenza del periodo di osservazione, perché i pazienti inclusi in questo studio sono stati operati su > 20 anni fa e gli esiti riflettono gli approcci chirurgici e medici prevalenti in quel momento. Ci sono stati miglioramenti sostanziali nelle tecniche chirurgiche e nella cura preoperatoria e postoperatoria che hanno ridotto la mortalità e la morbilità perioperatoria.23 Luso di routine di innesti mammari interni non era comune a quel tempo e il loro uso ha probabilmente aumentato la pervietà del condotto dellinnesto e la successiva sopravvivenza, entrambi brevi ea lungo termine.18 Inoltre, il beneficio aggiuntivo della terapia antiaggregante e ipolipemizzante di routine in questa popolazione di pazienti avrebbe probabilmente migliorato in modo significativo anche i benefici della chirurgia CABG. Nonostante questi avvertimenti, i nostri tassi di complicanze ospedaliere erano eccellenti per quel periodo di tempo, così come lo sono i risultati a lungo termine rispetto ad altri rapporti.5,11,12

Conclusioni

Infine, questi dati servono a ricordare ai medici che la cardiopatia aterosclerotica coronarica sintomatica che richiede rivascolarizzazione è progressiva, con eventi continui e mortalità. Letà e le caratteristiche cliniche associate alla malattia (fattori di rischio di sopravvivenza) hanno un forte impatto sulla sopravvivenza dopo CABG. Ipertensione, iperlipidemia e altre malattie modificabili devono essere trattate in modo aggressivo perché sono associate a una ridotta sopravvivenza nel tempo.Inoltre, i benefici a lungo termine della rivascolarizzazione coronarica chirurgica sono stati di breve durata tra quei pazienti con più correlazioni cliniche per una ridotta sopravvivenza, inclusa letà avanzata, anche tra una popolazione chirurgica significativamente più sana rispetto alla popolazione odierna di chirurgia coronarica.24

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Presentato in parte alla 72a sessione scientifica dellAmerican Heart Association, Atlanta, Ga, 7-10 novembre 1999, e pubblicato in forma astratta (Circulation.1999; 100 (suppl I): I-93. )

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