Sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES): un caso clinico e revisione della letteratura

La sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES) è una condizione causata da edema vasogenico sottocorticale reversibile che può manifestarsi clinicamente con mal di testa, alterato stato mentale, disturbi visivi e / o convulsioni.1 In anticipo presentiamo un caso di una donna che è stata ricoverata per mal di testa intrattabile e alla fine è stata trovata con stimmate radiografiche di PRES.

CASE REPORT

Una donna di 56 anni si è presentata con una nuova visione offuscata, diplopia, mal di testa e vertigini, 24 ore dopo essere stata dimessa dal suo ospedale locale. Il suo ricovero iniziale era per urgenza ipertensiva con pressione sanguigna fino a 230 mmHg sistolica, che richiedeva la somministrazione di enalaprilato EV. I suoi sintomi di disturbi visivi, mal di testa e vertigini sono iniziati poco dopo la dimissione e sono peggiorati nelle 24 ore successive. Al ritorno al pronto soccorso, era febbrile con una frequenza cardiaca e un ritmo regolari. La pressione sanguigna sistolica variava da 98-107 mmHg, con la pressione sanguigna diastolica compresa tra 54 e 67 mmHg. Il paziente non aveva evidenza di papilledema allesame fundoscopico, nessun deficit neurologico focale e non cera osservazione di esoftalmo, ptosi o nistagmo. Inoltre, studi di laboratorio hanno rivelato ESR, TSH e CRP entro limiti normali.

Ha ricevuto un bolo da 1 litro di soluzione fisiologica normale, Benadryl 50 mg PO una volta e Reglan 10 mg per bocca una volta. Il Benadryl e il Reglan sono stati somministrati per una prima diagnosi di emicrania, che è stata successivamente alleviata. Una TC della testa senza mezzo di contrasto è risultata negativa per lemorragia intracranica. È stata eseguita una risonanza magnetica della testa con e senza contrasto che ha dimostrato unanomalia del segnale FLAIR / T2 simmetrica prevalentemente allinterno della sostanza bianca corticale e subcorticale dei lobi occipitali bilateralmente con una corrispondente diffusione limitata (Figura I). Questi risultati erano coerenti con la sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES). La paziente è stata dimessa con un regime farmacologico per mantenere la sua pressione arteriosa sistolica in un intervallo compreso tra 120-140 mmHg e con follow-up neuro-oftalmologico.

DISCUSSIONE

Nel 1996, Hinchey, et al. ha descritto una condizione caratterizzata da cefalee improvvise con o senza deficit neurologici o convulsioni legate a disfunzioni delle proprietà autoregolatorie del sistema vascolare cerebrale. Hanno coniato il nome, “sindrome da leucoencefalopatia posteriore reversibile”. 1 Negli anni successivi, la condizione è stata ribattezzata sindrome da encefalopatia posteriore reversibile per considerare più accuratamente che le lesioni stigmatiche non sono limitate alla sostanza bianca.2 La PRES è spesso associata a ipertensione, sepsi, pre-eclampsia, eclampsia, malattie autoimmuni (ad es. artrite reumatoide, morbo di Crohn, lupus eritematoso sistemico), insufficienza renale, ipomagnesiemia, ipercalcemia, ipercolesterolemia ed esposizione a farmaci immunosoppressori o citotossici.3,4 Associazioni più rare possono includere cause iatrogene. La somministrazione di linezolid, contrasto e immunoglobulina endovenosa. Sono implicati anche insulti ambientali come linoculazione di veleno di scorpione, intossicazione da LSD o un sovradosaggio di efedra.4

Il meccanismo esatto di PRES non è attualmente ben compreso. Uno dei dom ipotesi iniziale è che lipertensione grave superi la capacità di autoregolazione dei vasi sanguigni cerebrali, con conseguente compromissione della barriera emato-encefalica e edema vasogenico.3 Il limite superiore di autoregolazione del sistema vascolare cerebrale è di circa 150-160 mmHg. Tuttavia, questo intervallo può estendersi fino a 30 mmHg più in alto negli stati simpatici acuti. Questo fenomeno può verificarsi a causa della ricca innervazione simpatica della maggior parte del sistema vascolare cerebrale. Tuttavia, poiché esiste poca innervazione simpatica nella fossa posteriore, le regioni parieto-occipitali del cervello possono essere particolarmente suscettibili alliperperfusione.4 Lipertensione cronica può contribuire ad aumentare i limiti nel tempo.

Nonostante PRES sia associata a ipertensione accelerata, circa il 15-20% dei pazienti può essere normoteso o ipotensivo durante la valutazione iniziale, 5 come presentato dal nostro paziente. Lesistenza di questa scoperta suggerisce che il meccanismo non è completamente spiegato da difetti di autoregolazione del sistema vascolare cerebrale. Altre teorie postulate per PRES includono la rottura fisica dello strato endoteliale, la compromissione della barriera emato-encefalica in condizioni infiammatorie come sepsi o autoimmunità, o anomalie dei vasi che portano a stati di vasocostrizione cerebrale e ipo-perfusione come leclampsia e la tossicità da ciclosporina.5 Il nostro paziente potrebbe essere stata in uno stato ipo-perfuso alla presentazione, probabilmente a causa degli improvvisi cambiamenti della pressione sanguigna dal suo precedente ricovero.

Clinicamente, PRES include diversi tipi di segni e sintomi clinici. Circa il 50-80% dei pazienti con PRES è encefalopatico, il 60-75% si manifesta con convulsioni, il 50% con mal di testa, il 33% con disturbi visivi, dal 10 al 15% con deficit neurologici focali e dal 5 al 15% con stato epilettico.4 Encefalopatia in questi pazienti può variare da stupore a coma. Le convulsioni sono spesso generalizzate e possono essere multiple. Può anche manifestarsi lo stato epilettico, ma questo è meno comune. La PRES può essere una ragione sospetta di SE se lEEG del paziente è positivo per le onde parieto-occipitali a quelle temporali acute.6 La sindrome da encefalopatia acuta (confusione, mal di testa, vomito e coscienza depressa) e disturbi visivi (offuscamento, visione, emianopsia o cecità corticale completa) può anche indurre il medico a inserire la PRES nella diagnosi differenziale. I laboratori possono riflettere un normale CSF e segni di laboratorio di lesione dellendotelina, come aumento di LDH, trombocitopenia e presenza di schistociti.3

La risonanza magnetica è particolarmente utile nella diagnosi di PRES. Le stimmate radiografiche della malattia di solito comportano un aumento del segnale in T2 e limaging di recupero dellinversione con attenuazione del fluido (FLAIR) della sostanza bianca sottocorticale con edema vasogenico che coinvolge prevalentemente i lobi parieto-occipitale e temporale posteriore di entrambi gli emisferi del cervello.4 Tuttavia, altre strutture come le regioni cerebrali anteriori, la sostanza bianca profonda, il tronco cerebrale e il cervelletto possono anche essere coinvolti. Tre variazioni descrittive primarie dei reperti radiografici esistono in circa il 70% dei pazienti: un pattern parieto-occipitale dominante, un pattern di spartiacque oloemisferico e un pattern del solco frontale superiore.7 Il coinvolgimento dei lobi frontali e temporali può essere visto fino al 75% dei casi . Allo stesso modo, ledema può colpire i gangli della base e il tronco cerebrale fino a un terzo dei casi e il cervelletto fino alla metà.4 Infine, lemorragia intracranica è comune, complicando dal 10 al 25% dei casi. Lemorragia intra-parenchimale è il tipo più comune di emorragia intracranica e lemorragia subaracnoidea è il secondo tipo più comune.8

Quando un paziente presenta sintomi neurologici acuti o subacuti, il contesto clinico è importante per la diagnosi di PRES. Se un paziente si presenta con sintomi neurologici come menzionato sopra, ed è in emergenza ipertensiva, ha pressioni sanguigne labili, è in terapia chemioterapica, ha ipertensione cronica, una malattia autoimmune, insufficienza renale o ha pre-eclampsia / eclampsia PRES dovrebbe essere nella diagnosi differenziale. Altre malattie da considerare nel differenziale includono infezione, encefalite paraneoplastica, tumori maligni, vasculiti del SNC, astinenza da alcol, intossicazione da farmaci e ictus acuto.4 Un esame appropriato dovrebbe includere un esame emocromocitometrico completo, screening tossicologico delle urine, puntura lombare e imaging – tomografia computerizzata senza contrasto (per escludere emorragie intracraniche) e MRI senza contrasto (per valutare tumori o alterazioni ischemiche).

Il concetto generale di trattamento con PRES dovrebbe ruotare attorno a uno stretto controllo della pressione sanguigna. A nostra conoscenza, non sono stati effettuati studi randomizzati controllati per valutare la gestione terapeutica ottimale per PRES. La raccomandazione generale per coloro a cui viene diagnosticata la PRES è il monitoraggio in ununità di terapia intensiva, perché questi pazienti possono avere pressioni sanguigne labili che sarebbero meglio catturate monitorando con una linea arteriosa.4 Servizi di consultazione appropriati dovrebbero essere inclusi a seconda del sospetto fattore causale. 3 Se applicabile, la rimozione di droghe offensive o sostanze illecite, il trattamento di convulsioni / SE, sepsi o esacerbazioni di disturbi autoimmuni e considerazione del parto del feto mediante taglio cesareo in quelli con pre-eclampsia o eclampsia.

I pazienti PRES che presentano pressione sanguigna elevata dovrebbero essere trattati come emergenze ipertensive. Pertanto si raccomanda di ridurre la pressione sanguigna del 25% entro le prime ore di trattamento.4 Il controllo della pressione sanguigna nel contesto di emergenze ipertensive deve essere eseguito con farmaci per via endovenosa a breve durata dazione per raggiungere la pressione sanguigna target predeterminata . Gli agenti di prima linea per lemergenza ipertensiva correlata alla PRES includono nicardipina per via endovenosa (5-15 mg / h) e labetalolo (2-3 mg / min) .12 La nitroglicerina non è raccomandata nei pazienti con PRES, poiché è stato suggerito di aggravare ledema cerebrale.13 La Tabella 1 mostra un elenco di agenti parenterali che raccomandiamo in caso di emergenza ipertensiva.

I pazienti di solito guariscono completamente entro pochi giorni o settimane.9 I casi più gravi di PRES possono provocare lesioni neurologiche permanenti residue (emiparesi, convulsioni, riduzione dei cambiamenti visivi) o morte, tipicamente da emorragia intracranica o ernia cerebrale a causa di un marcato edema cerebrale che causa livelli pericolosamente alti di pressione intracranica globale.10 , 11

CONCLUSIONE

La PRES è una condizione reversibile che si presenta con sintomi neurologici acuti che vanno dal mal di testa alle convulsioni con evidenza radiografica di edema vasogenico in varie aree del cervello. Sebbene il meccanismo non sia stato completamente chiarito, sono state implicate disfunzioni / lesioni endoteliali correlate a ipertensione accelerata, esposizione a determinati farmaci, eclampsia o disturbi autoimmuni. Il trattamento della PRES ruota attorno al controllo rigoroso della pressione sanguigna utilizzando le linee guida JNC per le emergenze ipertensive, nonché alla correzione di eventuali fattori causali. n

Kevin G. Lazo, DO è presso il Dipartimento di Medicina, Northwell Health Lenox Hill Hospital di New York City.

Steven Mandel MD, PC è un professore clinico di neurologia presso Lenox Hill Hospital, Hofstra Northwell School of Medicine.

Bidyut Pramanik, MD è capo di Neuroradiologia al Lenox Hill Hospital di New York City.

Jane A Lee, MD è un neuroradiologo al Lenox Hill Hospital di New York City.

Maria V. DeVita MD, FACP, FASN è Professore di Medicina Clinica presso la Hofstra Northwell School of Medicine di New York City e Direttore Associato della Divisione di Nefrologia al Lenox Hill Hospital.

David L. Coven MD, PhD è il direttore della Cardiac Care Unit e un cardiologo interventista presso il Northwell Health Lenox Hill Heart and Vascular Institute di New York.

Sandra Gelbard, MD è un Assistant Professor di Medicina presso la NYU School of Medicine e la Hofstra Northwell School of Medicine.

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2. Casey SO, Sampaio RC, et al. Sindrome da encefalopatia posteriore reversibile: utilità dellimaging RM per il recupero dellinversione attenuato dal fluido nella rilevazione di lesioni corticali e sottocorticali. AJNR Am J Neuroradiol. 2000; 21: 1199-1206.

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