Rotture della fascia plantare

Chris Mallac identifica il caratteristiche anatomiche e biomeccaniche uniche della fascia plantare, descrivono la patogenesi e la presentazione clinica della rottura e come questa lesione può essere gestita nellatleta

Il dolore al tallone plantare mediale è una lesione da uso eccessivo comune negli atleti che praticano corsa o in coloro che stanno in piedi per lunghi periodi di tempo. Le condizioni patologiche più comuni che provocano dolore al tallone plantare mediale includono la fascite plantare (probabilmente il più comune di tutti i dolori al tallone, chiamato anche fasciosi / fasciopatia), contusioni del cuscinetto adiposo, frattura da stress calcaneare, sindrome del tunnel tarsale e intrappolamenti nervosi (come il nervo di Baxter – vedere larticolo qui sulle lesioni nervose di Baxter) (1).

Una conseguenza rara di dolore al tallone a lungo termine può essere la rottura della fascia plantare acuta o cronica negli atleti. La rottura della fascia plantare può colpire gli atleti che atterrano e saltano, o quelli che sono esposti a forze di accelerazione e decelerazione elevate (basket, tennis, rugby, calcio, ginnastica). Spesso i sintomi della fascia plantare hanno preceduto la rottura spontanea. Queste rotture del tessuto connettivo non sono funzionalmente limitanti come altre rotture del tessuto connettivo (come il tendine dAchille); tuttavia, possono causare alcuni problemi a lungo termine per latleta se non gestiti.

Anatomia e biomeccanica

I termini fascia plantare e aponeurosi plantare sono usati in modo intercambiabile in letteratura. La distinzione tra i due è solo per scopi accademici. Tuttavia, la ricerca suggerisce che il tessuto connettivo ha caratteristiche che lo rendono simile alla fascia più che allaponeurosi. La fascia plantare è unaponeurosi / fascia fibrosa ampia e spessa che aiuta a sostenere larco del piede. È composto da tre teste distinte (2):

1. Un componente centrale spesso, che si attacca al tubercolo mediale del calcagno. Questa parte è la più probabile che sia coinvolta nella fascite plantare.
2. Una componente mediale più sottile.
3. Una componente laterale più sottile.

Distalmente, si estende fino alle dita dei piedi e si divide in cinque bande digitali che si inseriscono alla base del periostio della falange prossimale di ciascun dito del piede e dei corti legamenti metatarsali trasversali delle teste metatarsali. Queste cinque bande digitali si dividono poi nelle articolazioni metatarso-falangea, formando le guaine fibrose flessori sugli aspetti plantari delle dita dei piedi. Questo si fonde anche con il derma (2)

In un seminale articolo accademico nel 1954, Hicks dimostrò che la fascia plantare è tesa durante le ultime fasi del carico e, poiché le articolazioni metatarso-falangee dorsiflesse, ciò applica una trazione forza nel punto di inserimento sul calcagno (2). Di conseguenza, la distanza tra il calcagno e le teste metatarsali diminuisce e larco si solleverà e si irrigidirà. Questo meccanismo è stato chiamato “effetto verricello” (vedi figura 1).

L “effetto verricello” gioca un ruolo importante nella funzione dinamica del piede durante la camminata e la corsa. Si allunga durante la fase di appoggio del carico e quindi immagazzina energia potenziale durante questo movimento. Durante lo stacco, questo “meccanismo del verricello” blocca il mesopiede e fornisce un metatarso stabile e rigido per lo stacco e la propulsione. Lenergia potenziale immagazzinata viene quindi rilasciata in energia cinetica e questo aiuta la propulsione e laccelerazione.

Figura 1: Leffetto del verricello

Quando il piede rotola in avanti allimpatto, lalluce si flette, il che aumenta laltezza dellarco del piede, allungando laponeurosi plantare. Quando la punta si raddrizza durante la spinta, larco si abbassa e lenergia immagazzinata nellaponeurosi plantare può essere rilasciata, aumentando la potenza di spinta.

Questo concetto di “verricello” richiede che la fascia plantare rimanga abbastanza rigida per attirare le ossa in una posizione supina rigida e dellavampiede, sostenendo così il peso corporeo. Una fascia plantare flessibile ed elastica assorbirebbe semplicemente troppa energia e non creerebbe un meccanismo del verricello. Ciò è stato supportato da un recente modello matematico che ha rivelato che sono necessarie forze molto grandi (al di fuori del normale intervallo fisiologico) per produrre anche l1% di compressione e l1% di taglio nella fascia plantare (3). Pertanto, per riassumere le principali caratteristiche anatomiche della fascia plantare e del “meccanismo del verricello”:

• Laponeurosi plantare ha un attacco meccanicamente forte alla sua estremità distale attraverso i cuscinetti plantari del metatarso-falangea articolazioni alle falangi prossimali.
• Quando le dita sono estese tirano i cuscinetti plantari e quindi laponeurosi in avanti attorno alle teste dei metatarsi, come un cavo avvolto su un verricello. Larco si solleva perché la distanza tra le teste metatarsali e il calcagno si riduce.
• Le dita dei piedi sono costrette in una posizione estesa in piedi e camminando per lazione del peso corporeo. Larco è causato da questo meccanismo legamentoso, senza lazione diretta di alcun muscolo.

Fascia plantare e Achille

Nelle persone più giovani, la fascia plantare ha una connessione unica al tendine dAchille (4). Questa connessione comprende uno strato di fibre periostali, che diminuisce in spessore e proprietà elastiche con linvecchiamento (5). In uno studio MRI di Kim et al, è stato riscontrato che linserimento del tendine di Achille su immagini di risonanza magnetica (MRI) nelle persone anziane aveva un tendine di Achille inserito più prossimalmente rispetto ai giovani (6). Da un punto di vista morfologico, questi risultati indicano che una connessione tra il tendine di Achille e la fascia plantare è più probabile nei giovani.

Considerando questa connessione anatomica tra il tendine di Achille e la fascia plantare, molti protocolli di riabilitazione raccomandano considerando sempre la muscolatura del polpaccio nei trattamenti riabilitativi per la fascite plantare (7). Ciò è supportato da un modello tridimensionale del piede e della caviglia umani di Cheung, che ha studiato la risposta al carico della fascia plantare nel piede in piedi con diverse intensità di carico del tendine dAchille (8). Ha scoperto che laumento della tensione sul tendine dAchille è accoppiato con un aumento della tensione sulla fascia plantare.

Fascia o aponeurosi?

In uno studio biochimico e istologico, Stecco et al hanno utilizzato diversi macchie per evidenziare la disposizione delle fibre della fascia plantare (9). Hanno scoperto che le fibre erano principalmente disposte in una direzione longitudinale prossimale a distale, con le fibre anche in direzione verticale, trasversale e obliqua. Questa disposizione multistrato è più tipica di una fascia e non di unaponeurosi.

Queste fibre erano principalmente fibre di collagene di tipo 1; solo nel tessuto connettivo lasso in cui i fasci di fibre hanno cambiato direzione sono state trovate fibre di collagene di tipo 3 (vedi riquadro 1). Inoltre, le fibre elastiche sono state trovate solo nel tessuto connettivo lasso, aggiungendo ulteriori prove che la fascia plantare non è elastica ma ha laspetto di un tendine rigido. Infine, si è riscontrato che la fascia plantare era fortemente innervata con corpuscoli di Pacini e Ruffini. Ciò suggerisce che ha una funzione propriocettiva e di stabilità nel piede, ovvero può essere in grado di percepire la posizione complessa del piede e lo stato di contrazione dei vari muscoli intrinseci del piede.

Rotture della fascia plantare

* Segni e sintomi

Le rotture della fascia plantare non sono una lesione comune negli atleti. Se si verificano, si presentano più comunemente come una lesione acuta sulla fascite plantare cronica che è stata precedentemente trattata con iniezioni di corticosteroidi. Si sostiene che le iniezioni di corticosteroidi possono portare a un indebolimento della fascia plantare e questo può evolversi in una rottura acuta nel tempo (10-12). Tuttavia, possono anche rompersi in una fascia plantare indebolita che ha una degenerazione in via di sviluppo.

La presentazione clinica della rottura acuta della fascia plantare differisce dalla fascite plantare. Le caratteristiche chiave di una rottura della fascia plantare sono le seguenti:

• Latleta avvertirà un improvviso dolore acuto e una sensazione di scoppio quando la fascia si rompe.
• Il dolore di un dolore acuto la rottura si trova più distalmente allinserzione della fascia plantare, mentre la fascite plantare acuta è dolorosa sullinserzione calcaneare.
• Nei giorni successivi alla rottura, si osservano comunemente lividi ed ecchimosi lungo la metà dellarco.
• Il mesopiede sarà estremamente sensibile al tatto, mentre nella fascite il punto comune di tenerezza è linserimento calcaneare.
• Latleta avrà sempre difficoltà a camminare, mentre nella fascite lo è il caratteristico dolore mattutino al risveglio.

Molto spesso, la valutazione clinica, lattività del paziente e linsorgenza del dolore aiuteranno il medico a determinare lentità della lesione ea determinare la tensione / rottura della fascia da fascite. Sembra che la rottura della fascia mediale sia la variazione più comune delle rotture della fascia plantare (13,14).

* Imaging

La modalità di imaging più sensibile è la risonanza magnetica, che è superiore ad altre modalità nel differenziare la fascite plantare acuta e la fascite plantare cronica dalla rottura fasciale plantare parziale o acuta. Limaging MRI determinerà la posizione esatta e lentità (spessore proporzionale e quantità di edema) della rottura fasciale.

Di seguito sono riportati alcuni punti di riepilogo relativi allimaging MRI per la rottura della fascia plantare (15, 16):

1. Lattaccamento della fascia plantare è meglio dimostrato sulle immagini coronali.
2. Lintero decorso della fascia si vede meglio sulle immagini sagittali.
3. Visualizzazione di la fascia fasciale mediale si vede meglio nelle viste sagittale e coronale.
4. La fascia laterale si osserva meglio con limaging obliquo, sebbene sia possibile utilizzare anche immagini sagittali e coronali.
5. In plantare rottura fasciale, vi è spesso un aspetto fusiforme della fascia.
6. Vi è anche diffusa anormale alta intensità di segnale che si infiltra nei tessuti molli perifasciali coerenti con edema locale che aumenta le dimensioni della fascia (15).

* Trattamento

Il trattamento e latleta con una rottura acuta della fascia plantare può variare in base allentità della lesione e allo spor t latleta partecipa. Storicamente, le rotture della fascia plantare sono state gestite in modo conservativo con lassenza di carico iniziale e questo è stato progredito come tollerato. Sono stati consigliati anche impacchi di ghiaccio e agenti antinfiammatori (farmaci ed elettroterapia) per calmare il dolore e il gonfiore, seguiti da plantari per sostenere passivamente larco del piede. Attualmente, non ci sono rapporti comparativi sulla gestione conservativa rispetto a quella operativa per la rottura acuta, anche se sembra che la gestione conservativa funzioni bene anche negli atleti délite.

In uno studio condotto quattro decenni fa, Leach et al. su sospette rotture parziali in sei corridori di lunga distanza che sono stati trattati in modo conservativo (la risonanza magnetica e lecografia non erano comunemente utilizzate 40 anni fa) (11). Solo un paziente ha richiesto un intervento chirurgico (rilascio fasciale) per il gonfiore persistente. I restanti corridori hanno riportato tutti il pieno recupero alla loro originale attività pre-infortunio senza effetti deleteri, anche in un paziente chirurgico.

In uno studio più recente, Saxena e Fullem hanno esaminato 18 soggetti (inclusi sei soggetti délite atleti) che avevano subito rotture della fascia plantare (13). Tutti sono stati gestiti con un periodo di 2-3 settimane di assenza di carico in un gesso / avvio, seguito da 2-3 settimane di carico progressivo con intervento di fisioterapia. Tutti e 18 sono tornati agli sport scelti senza complicazioni. Il tempo medio di ritorno è stato di 9,1 settimane, anche se con un discreto grado di variabilità.

Clinicamente ha senso lavorare sul rafforzamento dei piccoli piedi intrinseci come il flessore breve delle dita, il flessore dellalluce breve, i lombrici e gli interossei plantari in caso di rottura della fascia plantare, in quanto contribuiscono a dare allarco un sostegno attivo (in presenza di diminuito sostegno da una fascia plantare attenuata). Questo tipo di rafforzamento intrinseco può essere eseguito con semplici esercizi di rinforzo dellarco come esercizi di asciugamano scrunch e lesercizio di cup-drop (vedi figure 2 e 3).

Figura 2: Towel scrunches

• Gli scrunch degli asciugamani rinforzano i muscoli che sostengono larco del piede.
• Posiziona un asciugamano su un pavimento piastrellato o di legno (il tappeto non funzionerà).
• Posiziona il piede rilassato sullasciugamano con il piede in linea con il ginocchio e lanca. Le dita dei piedi dovrebbero puntare direttamente in avanti.
• Inizia il movimento cercando di sollevare prima larco. Pensa a tirare la pianta del piede verso il tallone. Vedrai che larco si solleverà.
• Quindi usa tutte le dita dei piedi per arricciare lasciugamano sotto il piede.
• Rilassa il piede e ricomincia.
• Questo lesercizio non causa alcun dolore il giorno successivo, quello che si sentirà è che i muscoli dellarco inizieranno ad affaticarsi.
• La progressione è da seduti, in piedi su due gambe e in piedi su una gamba sola.

Figura 3: esercizio di caduta della tazza

• Il cup drop è un modo interessante e innovativo per integrare sia la funzione intrinseca del muscolo dellarco che la funzione estrinseca del muscolo antipronatore con i muscoli di stabilità dellanca, in particolare il gluteo medio e massimo. Durante il carico, il muscolo gluteo medio impedisce allanca di ruotare internamente e adduttarsi, e questa azione funziona bene con i muscoli dellarco impedendo uneccessiva pronazione.
• Posiziona alcuni piccoli oggetti come le biglie a circa un piede davanti al tuo corpo.
• Allungati in avanti con il piede e raccogli il marmo con le dita dei piedi. Questa azione di artigliare il marmo con le dita stimolerà i muscoli dellarco.
• Tenendo la biglia tra le dita dei piedi, circonda lanca verso lesterno sul lato del corpo e poi dietro il corpo e posiziona la biglia in una tazza posta a 45 gradi rispetto allanca.
• È importante che il piede rimanga rivolto verso lesterno durante il movimento del cerchio in quanto ciò mantiene attivo il gluteo.

Anche se sembra che la maggior parte delle rotture della fascia plantare risponda bene alla cura conservativa, leffetto in piedi sulla funzione della catena cinetica degli arti inferiori può essere profondo se non vengono impiegate determinate misure correttive. Una fascia plantare gestita in modo conservativo diventerà anatomicamente più lunga mentre cicatrizza e guarisce. La diminuzione della tensione della fascia e leffetto negativo sul meccanismo del verricello nelle fasi di appoggio e propulsione dellandatura prolungheranno le forze di pronazione nel piede, appiattiranno larco longitudinale e aumenteranno le pressioni nellavampiede (17).

Leffetto biomeccanico di questo è che poiché la colonna mediale è meno stabile, latleta sposterà naturalmente le aree di carico e forza verso il piede laterale per mantenere un certo grado di stabilità. Questo può manifestarsi a lungo termine come dolore laterale del piede e fratture da stress metatarsale laterale. Ciò può anche portare a compensazioni e deformità del “primo raggio” poiché il primo raggio (attraverso il peroneo lungo) tenterà di stabilizzare la colonna mediale (18). Pertanto, una corretta gestione di una rottura della fascia plantare trattata in modo conservativo dovrebbe coinvolgere un accurato lavoro di podologo con plantari personalizzati, per dare allavampiede e al mesopiede una ragionevole stabilità passiva.