Ricorso contro il diniego di reclami assicurativi

Hai il diritto di presentare ricorso

Il tuo piano sanitario (o ) ti dà il diritto di presentare ricorso contro il diniego di reclamo da parte del tuo assicuratore. Se il tuo piano sanitario nega la copertura per un particolare trattamento, servizio, test o procedura del cancro, un appello per negare la copertura ti offre unaltra possibilità di far pagare il servizio dalla compagnia assicurativa. La buona notizia è che presentare ricorso contro una richiesta negata è molto più facile di quanto si pensi e le richieste di rifiuto vengono spesso ribaltate.

Quando si tratta di presentare ricorso per copertura sanitaria negata, la sfida più grande potrebbe essere il tempo e lo sforzo necessari richiede di presentare ricorso contro un diniego di reclamo. Il processo può sembrare opprimente per i pazienti che hanno a che fare con il trattamento del cancro e altre preoccupazioni. Se non ti senti abbastanza bene da presentare ricorso, chiedi a una persona cara, un amico o un assistente sociale di aiutarti. Anche il tuo team sanitario può aiutarti. La tua salute e il tuo benessere valgono ogni sforzo extra richiesto.

La cosa più importante da ricordare quando si fa appello per un diniego di reclamo è di non arrendersi, soprattutto se il rifiuto può influire sul trattamento e sulla salute. Questo può essere più facile a dirsi che a farsi, perché affrontare un diniego di assicurazione richiede pazienza.

Preparati a presentare ricorso contro il tuo diniego di reclamo

1. Rivedi i vantaggi del tuo piano assicurativo per sapere come presentare ricorso contro un diniego di reclamo. Per legge, le informazioni su come presentare ricorso contro un diniego di sinistro devono essere incluse nel manuale dellassicurazione e in tutte le lettere di diniego. Controlla il sommario e lindice nel tuo manuale per trovare un riferimento ai “ricorsi”. Avvia il processo di ricorso con una richiesta scritta che affronti il motivo specifico per cui il reclamo è stato rifiutato e i motivi per cui il rifiuto dovrebbe essere annullato.

Se non riesci a trovare le informazioni di cui hai bisogno, contatta il servizio clienti dellassicuratore. Se disponi di un piano autoassicurato, contatta un amministratore di terze parti (TPA) per chiedere informazioni sulla procedura di ricorso. è unorganizzazione che gestisce polizze assicurative di gruppo per un datore di lavoro. Questa organizzazione lavora sia con il datore di lavoro che con lassicuratore, elaborando i reclami e determinando lidoneità.

È possibile contattare lEBSA (Employee Benefits Security Administration) per assistenza. Lavorano per garantire la sicurezza del pensionamento, della salute e di altri benefici sul posto di lavoro dei lavoratori e delle loro famiglie.

2. Comprendere chiaramente il motivo del diniego di reclamo. I motivi comuni per i dinieghi da parte degli assicuratori includono:

• Pre-exis condizione: la condizione per la quale hai richiesto cure o servizi è correlata a una condizione che esisteva prima che tu fossi coperto da questo particolare assicuratore o amministratore di terze parti (TPA).
• Fornitore non appartenente alla rete assicurativa: il il medico o loperatore sanitario che ha fornito il trattamento o i servizi non è attualmente nella tua rete di fornitori coperti.
• Tetto di indennità a vita: hai già superato il tetto di indennità a vita per la condizione per la quale sei in cura. Generalmente, il limite a vita per determinate condizioni è di $ 1 milione.
• Trattamento non approvato dalla FDA: il trattamento è considerato sperimentale per la tua condizione.
• Trattamento determinato come “non necessario dal punto di vista medico” o “non dimostrato” per la tua condizione: lassicuratore o la TPA ha stabilito che il trattamento richiesto non è necessario dal punto di vista medico per la tua condizione.

3. Dimostra la necessità medica. Questo è probabilmente il modo più efficace per ribaltare un diniego di reclamo. Tu e il tuo team sanitario potete lavorare insieme per costruire il caso per il vostro appello. Raccogli le lettere dai tuoi fornitori di assistenza sanitaria che spiegano perché il trattamento è necessario dal punto di vista medico per la tua situazione. Includi copie di articoli di riviste su studi di ricerca medica che dimostrano il successo con quel tipo di trattamento.

Livelli nel processo di ricorso

1. Primo appello: allassicuratore. Compila un modulo per la presentazione di un ricorso e scrivi una lettera di ricorso in cui spieghi perché il trattamento è necessario dal punto di vista medico per la tua condizione. Mantieni la tua lettera di appello breve e al punto. Usa i punti elenco per renderlo facile da leggere. Invia via fax la lettera di appello con la tua documentazione, comprese le lettere del tuo team sanitario. Quindi spedisci una copia di tutto tramite posta certificata. Conserva sempre una copia delle lettere e della documentazione per i tuoi archivi.

2. Secondo appello, di nuovo allassicuratore. Secondo i termini di molti piani sanitari, potrebbe essere necessario richiedere una revisione di secondo livello da parte dellassicuratore. Il tuo secondo ricorso dovrebbe includere più documentazione, in particolare studi di ricerca su questo tipo di trattamento o servizio.

3. Terzo appello: a unorganizzazione di revisione indipendente (IRO). Se i primi due ricorsi non hanno funzionato, puoi richiedere un ricorso di terzo livello a unorganizzazione esterna, nota come organizzazione di revisione indipendente (IRO). A seconda della tua richiesta, il revisore IRO potrebbe essere un medico o un altro clinico che è certificato da bordo e con licenza nella stessa o simile specialità del tuo trattamento.

Tramite fax e posta certificata, invia allIRO una copia di tutta la documentazione che hai inviato al tuo assicuratore. Invia anche tutta la nuova documentazione che hai raccolto.

Nota: assicurati di inviare il tuo ricorso entro i tempi stabiliti dal tuo piano di assistenza sanitaria e dal tuo stato. Per informazioni, contatta il servizio clienti della tua compagnia assicurativa. Se hai un piano autoassicurato, contatta un amministratore di terze parti (TPA) per chiedere informazioni sul processo per lavvio di una revisione esterna di terzo livello. Anche lEBSA (Employee Benefits Security Administration) può assisterti.

Chi può aiutarti a presentare un ricorso?

Non è necessario sentirsi soli quando ci si prepara a presentare il ricorso per il reclamo. Il tuo team sanitario può fornire informazioni per supportare lappello. Lavorare insieme aumenterà le tue possibilità di successo. Se il tuo medico non è sicuro che un trattamento sia coperto, contatta lassicuratore per scoprirlo. Chiedere se cè qualcosa che deve essere fatto prima del trattamento per assicurarsi che sia coperto.

Gli operatori sanitari possono fornirti un modulo di presentazione del ricorso per iniziare il processo di ricorso contro il diniego della richiesta di risarcimento. Informali del foglio dei suggerimenti per gli operatori sanitari della National Association of Independent Review Organizations (NAIRO).

Altri che possono aiutare:

• LIVESTRONG Navigation Services fornisce gratuitamente , supporto personale riservato e può aiutarti a trovare assistenza per dinieghi / ricorsi assicurativi.
• Patient Advocate Foundation (PAF) impiega case manager che assistono i pazienti durante il processo di ricorso. Questo servizio di difesa dei pazienti aiuta i pazienti a essere ascoltati e fornisce tutte le informazioni necessarie per convincere la compagnia di assicurazioni a cambiare la loro decisione e fornire copertura per la procedura in questione.
• Kaiser Family Foundation (KFF) è unorganizzazione senza scopo di lucro, fondazione operativa privata dedicata a fornire informazioni e analisi sulle questioni sanitarie ai responsabili delle politiche, ai media, alla comunità sanitaria e al pubblico in generale.
• NAIRO aiuta i consumatori a comprendere meglio i loro diritti nellambito del processo di ricorso allassistenza sanitaria.
• I programmi del difensore civico statale sono finanziati dallo stato e gestiti da uffici indipendenti che agiscono direttamente per conto di un paziente che non è in grado di ottenere le cure mediche necessarie o altri servizi. Chiama il 2-1-1 per scoprire se il tuo stato offre questo programma. Childhood Cancer Ombudsman Program (CCOP) fornisce indagini sui reclami e risoluzione per famiglie di bambini affetti da cancro e adulti sopravvissuti al cancro infantile. Forniscono informazioni e opzioni di ricerca alle famiglie in modo che possano esercitare meglio i loro diritti nel prendere decisioni in materia di cure mediche, istruzione scolastica, riabilitazione, occupazione e rimborso e copertura assicurativa.
• Il Dipartimento del lavoro aiuterà voi con domande relative al ricorso contro un diniego di richiesta di risarcimento sulla salute che coinvolge un piano autoassicurato.
• Avvocati o gruppi di assistenza legale, come il Cancer Legal Resource Center (CLRC), offrono servizi a volte a pagamento.

Ulteriori informazioni:

• Fatti veloci, differenze nel piano sanitario: completamente assicurato vs. autoassicurato.
• National Conference of State Legislatures, States Implement Health Reform: Right to Health Insurance Appeals Process.
• Affordable Care Act.
• Employee Retirement Income Security Act (ERISA ) Procedure per reclami e ricorsi.
• Organizzazioni di revisione indipendenti.
• Carta dei diritti del paziente.
• Domande frequenti sui diritti del paziente.

Opere citate

Martin, Jacqueline; Nace, Elaine; Grossman Joel; Merlini, Meredith; Hodgkiss, Thomas; e Smith, Gilbert. Sapete come aiutare a recuperare i costi per i dinieghi dei vostri pazienti? Vantaggi Live Magazine, febbraio 2012. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Martin, Jacqueline; e Hodgkiss, Tom.Know Your Healthcare Appeal Rights: A Q & A on the Health Insurance Appeal Process for Consumers. Novembre 2011. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Senz, Chris. Come interpretare il nuovo regolamento sui ricorsi interni ed esterni. Settembre 2010. www.nairo.org.

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