Ramo cutaneo dorsale del nervo ulnare: una valutazione dellanatomia, delle lesioni e dellapplicazione degli studi sulla velocità di conduzione nella diagnosi
RAMO CUTANEO DORSALE DEL NERVO ULNARE
UNA VALUTAZIONE SU ANATOMIA, INFORTUNI E APPLICAZIONE DEGLI STUDI DI VELOCITÀ DI CONDUZIONE NELLA DIAGNOSI
SOLANGE G GARIBALDI *, ANAMARLI NUCCI **
ABSTRACT – Libri di testo classici e pubblicazioni recenti di anatomia del ramo dorsale cutaneo del nervo ulnare vengono rivisitati e correlati con metodi di misura della sua velocità di conduzione, al fine di valutare le indicazioni ed i limiti della procedura. Vengono discussi leziologia e la patogenesi delle lesioni isolate di questo ramo nervoso.
PAROLE CHIAVE: nervo ulnare cutaneo dorsale, anatomia, velocità di conduzione nervosa, neuropatia periferica, neuropatia da manette, paralisi da prezzo.
Ramo dorsal do nervo ulnar: avaliação sobre a anatomia, neuropatias e utilidade do exame da velocidade de condução para diagnosticóstico
RESUMO – O conhecimento da anatomia normal de um nervo e de suas variantes tem importantes implicações na indicação, realização e interpretação do exame neurofisiológico do mesmo. Apresentamos avaliação sobre aspectos anatômicos clássicos and recentes sobre o ramo dorsal do nervo ulnar. Correlacionamos marcas anatômicas ao método de medida from sua velocidade de condução e discussimos causas e mecanismos patogênicos das lesões deste ramo nervoso.
PALAVRAS – CHAVE: ramo dorsale del nervo ulnare, anatomia, velocidade de condução nervosa, neuropatia periférica, neuropatia por algemas, paralisia após movimentos repetitivos.
Per interpretare correttamente i risultati degli studi sulla velocità di conduzione di un particolare nervo, è obbligatorio conoscerne lanatomia, il territorio di innervazione più frequente, le varianti anatomiche e la loro frequenza. In questo articolo esaminiamo gli elementi di cui sopra per quanto riguarda il ramo cutaneo dorsale del nervo ulnare (DCU).
DCU fornisce tutte le modalità sensoriali della porzione mediale dellaspetto dorsale della mano e delle superfici dorsali delle falangi prossimale e mediale del quinto e quarto dito1. Il resto del dorso della mano è innervato dal nervo radiale superficiale1. La variabilità in questa distribuzione è stata documentata2-5. La DCU e le velocità di conduzione del nervo radiale superficiale sono state impiegate nello studio del modello dettagliato di innervazione delle dita ed è stata proposta una mappa sensoriale5. Laccumulo di dati sullanatomia DCU e sullinnervazione del dorso della mano è utile per ideare una strategia di campionamento appropriata dei nervi di interesse. Questo deve essere programmato prima e durante il test, in modo che i risultati possano aiutare a decidere tra normalità, varianti anatomiche e malattia.
Diversi autori6-11 hanno studiato lelettrofisiologia della DCU. Tra questi, Jabre6 e Kim et al.7 hanno proposto tecniche simili per misurare la velocità di conduzione DCU. Due pubblicazioni sono disponibili dal nostro paese12,13. Entrambi hanno studiato i valori di riferimento, ma le tecniche impiegate erano diverse.
Esaminiamo qui lanatomia della DCU, discutendo il suo territorio di innervazione e punti di riferimento anatomici, fornendo così basi teoriche per studi sulla velocità di conduzione. Le cause e i meccanismi delle lesioni da DCU vengono rivisti e viene enfatizzata lapplicazione della sua velocità di conduzione nella diagnosi.
ANATOMIA ED ELETTROFISIOLOGIA
Il nervo cutaneo dorsale della mano14 o DCU è uno dei rami terminali del nervo ulnare14,15. Le fibre del nervo ulnare derivano dallottava radice cervicale e dalla prima radice toracica, nella maggior parte dei casi, ma possono essere formate esclusivamente dallottava cervicale o dalla settima e ottava radice cervicale14. Le fibre nervose passano al midollo mediale del plesso brachiale e sono individuate come nervo ulnare nellascella. Nella parte superiore del braccio, il nervo ulnare è in relazione ai vasi principali e fornisce rami solo nellavambraccio prossimale m2,14,16.
La topografia intraneurale delle fibre ai vari rami del nervo ulnare è stata studiata per la prima volta da Sunderland14 che poteva tracciare le fibre DCU da alcuni centimetri sopra la linea epicondilare omerale a due centimetri sotto il processo stiloideo ulnare. Ha osservato una localizzazione relativamente precisa delle fibre DCU nel tronco ulnare, sottolineando il loro lungo corso intraneurale indipendente fino al decollo come ramo terminale. Jabaley et al.16 hanno avuto la stessa esperienza basata sulle proprie dissezioni. Hanno concluso che “DCU e nervo ulnare sono due nervi separati che viaggiano allinterno di un condotto epineurale comune pur mantenendo la loro autonomia”.
La DCU lascia il nervo ulnare principale allincirca allincrocio dei terzi mediale e distale dellavambraccio, secondo i libri di testo classici1,15,17. Raramente, la DCU può lasciare il tronco ulnare appena sotto lepicondilo omerale mediale (Poirier e Charpy, apud Sunderland14), con un decorso sottocutaneo18.Come il nervo ulnare principale, la DCU è posizionata tra losso ulnare e il muscolo flessore ulnare del carpo, coperto dalla sua porzione muscolare. A livello del suo tendine, la DCU è situata postero-medialmente. La DCU lascia il nervo ulnare, perforando la fascia antebrachiale, da 4,8 a 10,0 cm sopra il processo stiloideo ulnare14,16,19 o ad una distanza media di 8,3 cm (SD = 2,4) dal bordo prossimale del pisiforme bone20, prendendo una direzione posteriore. Queste misure sono riferimenti importanti per il posizionamento degli elettrodi stimolanti.
La DCU poi scorre intorno al processo stiloideo ulnare medialmente e dorsalmente e, alla quinta articolazione metacarpale (2 cm21 o 3 cm3 distalmente al processo stiloideo ulnare), emette due17,19,22 o tre1, 15,23 filiali principali. Alexandre e Martinon3 sezionarono trenta mani e trovarono entrambi i tipi di ramificazione in una proporzione di 2: 1 rispettivamente per due e tre rami. Nelle mani con due rami principali, laterale e mediale, cè una divisione secondaria nel ramo laterale3. Questi dati sono il fondamento logico per la posizione degli elettrodi di registrazione. Lelettrodo attivo può essere posizionato lungo il quinto osso metacarpale7 o tra il quarto e il quinto metacarpo6,9,13 e lelettrodo di riferimento è posizionato a 3 cm distalmente6,7,9,13.
Il dorso della mano può essere innervato interamente dal nervo radiale superficiale18 come nel caso di agenesia DCU24. La DCU è stata anche trovata assente in uno dei 24 arti superiori sezionati20. In alternativa, i nervi cutanei posteriori o laterali dellavambraccio possono estendersi più distalmente del solito2, modificando il modello standard di innervazione. La variabilità nellinnervazione dorsale della mano può essere causata anche da rami comunicanti che possono essere ulnare-radiali o ulnare-ulnari. Un DCU al ramo radiale nel dorso della mano è meno frequente (3/30) rispetto al radiale al DCU (23/30) 3. Anastomosi tra il nervo radiale superficiale e DCU è stata riscontrata in 1/2620 e 3/20 mani25. È anche possibile la completa assenza di anastomosi, come dimostrato da 4/30 campioni anatomici3. Le varianti anatomiche sopra menzionate possono essere responsabili di una bassa ampiezza o assenza di risposta nel test della velocità di conduzione, predisponendo così a diagnosi fisiologiche errate10. Un esame della velocità di conduzione accoppiato tra DCU e nervo radiale superficiale dovrebbe aiutare a evitare interpretazioni errate8.
Kaplan19 ha descritto un peculiare modello di ramificazione della DCU prossimale alla sua divisione nel dorso della mano e che si unisce distalmente al ramo sensoriale volare del nervo ulnare. Poiché losso pisiforme e linserzione tendinea del flessore ulnare del carpo sono molto vicini a questa anastomosi, può verificarsi una lesione neurale nelle fratture del pisiforme o nelle procedure chirurgiche nellarea. Poirier e Charpy avevano notato unanastomosi anatomica simile. In 1/50 mani studiate anatomicamente da Bonnel e Vila26 cera una comunicazione tra DCU e il nervo digitale palmare proprio ulnare del quinto dito. Questo ramo anomalo della DCU è stato designato come anastomosi di Kaplan e può unirsi ai rami superficiali27 o profondi28 del nervo ulnare. In 1/25 di mani lanastomosi di Kaplan ha lasciato la DCU medialmente e circa 2,5 centimetri prossimalmente allulnare processo stiloideo, che fornisce innervazione allarticolazione radiocarpale, al muscolo abduttore digiti minimi e alla quinta articolazione carpometacarpale28.
NEUROPATIA DCU
La lesione del nervo DCU è insolita rispetto alle più frequenti lesioni del nervo ulnare al gomito, vicino al polso ventrale o al palmo2,29. La DCU è vulnerabile a lacerazioni, traumi contusivi o lesioni iatrogene a causa della sua situazione superficiale. Tuttavia, il confronto tra la frequenza della neuropatia isolata di DCU e quella del nervo radiale superficiale ha mostrato che la DCU è relativamente più protetta29.
La neuropatia della DCU fu segnalata per la prima volta da Stopford30 (1922) in due pazienti a seguito della compressione da parte di orologi da polso stretti. De Wulf e Razemon31 hanno richiamato lattenzione su possibili danni alla DCU dopo resezione dellestremità distale dellulna; hanno trovato 16 neuropatie DCU tra 95 casi ottenuti da due serie nella letteratura francese.
Spinner2 ha mostrato che i neuromi dolorosi della DCU possono verificarsi dopo la lacerazione dellaspetto dorsale della mano. Ha anche osservato che il nervo può essere danneggiato cronicamente nelle persone mancine mentre scrivono con il polso in flessione e il dorso ulnare della mano contro una superficie dura.
McCarthy e Nalebuff32 hanno trovato in un intervento chirurgico un ramo anomalo della DCU, un esempio di anastomosi di Kaplan. Passava medialmente losso pisiforme ed era compresso dal tendine flessore ulnare del carpo. Cera dolore cronico e restrizione funzionale della mano. La decompressione di questo ramo ha avuto un eccellente risultato clinico.
Lucas33 ha descritto tre casi di lesione del nervo DCU correlata a sinovite proliferativa cistica nel lato ulnare del polso o dellarticolazione distale radio-ulnare.Linfiammazione e lo stiramento della DCU erano i sospetti meccanismi patogenetici e il miglioramento clinico si è verificato dopo lescissione delle masse offensive.
Wertsch34 ha descritto una neuropatia professionale, “paralisi da prezzo”, dovuta a una combinazione di posizione dei flessori del polso e pronazione ripetitiva rapida dellavambraccio eseguita davanti a una macchina per la lettura di codici. In questa circostanza, la DCU è stata ferita contro losso ulnare distale.
Henderson et al.35 hanno riferito della prima neuropatia da DCU isolata causata da manette. Le lesioni causate in modo simile sono più frequenti nel nervo radiale superficiale e possono anche interessare i nervi mediano o ulnare36. La distribuzione delle lesioni può differire nei lati destro e sinistro dello stesso paziente36,37. La lesione isolata di DCU nella mano destra di un paziente era associata a una lesione del nervo radiale superficiale nella mano sinistra38. In un altro caso, lesioni del nervo radiale superficiale e della DCU si sono verificate nella stessa mano8. Si pensava che la lesione da DCU fosse dovuta alla pressione contro losso ulnare o la porzione tendinea del muscolo flessore ulnare del carpo38.
Chiu39 ha scritto di unaltra interessante neuropatia da DCU in un giovane apprendista di karate. In questo caso il nervo digitale ulnare dorsale per il quinto dito è stato danneggiato, presumibilmente dai colpi dellaspetto mediale della mano contro le superfici dure caratteristiche di questo sport.
UTILITÀ DEGLI STUDI DI VELOCITÀ DI CONDUZIONE DCU
Lelettroneuromiografia ulnare di routine nella maggior parte dei laboratori non include ancora studi sulla velocità di conduzione nervosa DCU. Tuttavia, questo tipo di studio può rivelarsi particolarmente utile nei pazienti in cui si sospetta clinicamente una lesione esclusiva di DCU. Poiché la DCU è relativamente distante da altri rami ulnari, può essere danneggiata separatamente dal nervo ulnare dal suo stacco fino ai suoi rami terminali. In questi casi, lelettroneuromiografia ulnare convenzionale deve essere normale.
Nei pazienti di Henderson et al.35 e di Sheean e Morris38, lesame della velocità di conduzione ha rivelato ineccitabilità della DCU, ovvero non è stato possibile registrare alcun potenziale dazione sensibile (SAP) nella mano interessata. Al contrario, SAP entro valori normali è stato registrato sul lato sano. Il caso 2 di Hoffmann et al. 8 presentava una bassa ampiezza di DCU SAP e nessuna risposta del nervo radiale superficiale. Linterpretazione che entrambi i nervi fossero interessati era possibile perché lo studio era accoppiato.
Nel paziente con paralisi da prezzo34 è stata osservata una latenza prolungata e una riduzione del 40% dellampiezza della DCU SAP nella mano sintomatica rispetto al lato asintomatico. Queste anomalie sono scomparse in un ulteriore esame, dopo la neurolisi della DCU.
In caso di lesione del nervo ulnare o intrappolamento nel braccio distale, nel gomito o nellavambraccio le fibre DCU possono essere ferite totalmente o parzialmente2. Pertanto, lesame della velocità di conduzione della DCU può fornire buone informazioni complementari nellanalisi elettroneuromiografica delle paralisi del nervo ulnare. La riduzione dellampiezza o lassenza di DCU SAP può fornire indicazioni sulla gravità e sulla topografia intraneurale della perdita assonale ulnare, purché linnervazione anomala della mano sia stata considerata e ritenuta improbabile dalla stimolazione dei nervi superficiali radiali7,9 e muscolocutanei7. Al contrario, i parametri SAP e la velocità di conduzione entro i normali valori di riferimento sono altamente indicativi dellintegrità delle fibre DCU13. Daltra parte, una normale SAP associata a qualsiasi caratteristica neurofisiologica di denervazione nel territorio ulnare dovrebbe essere diagnosticata come paralisi ulnare parziale11.
Inoltre, i pazienti possono esprimere sintomi e segni nel territorio della DCU, associati a neuropatia periferica più diffusa, come accade nella mononeuropatia multipla o nelle polineuropatie. In questi pazienti, la velocità di conduzione DCU insieme ad altri campioni di velocità di conduzione nervosa possono aiutare nella diagnosi. La biopsia DCU è stata proposta e può essere utile anche nei casi di hanseniasi40,41.
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