Quali trattamenti sono efficaci contro la cefalea a grappolo intrattabile?
ASHEVILLE, NC — I pazienti con cefalea a grappolo intrattabile rappresentano una sfida urgente per i neurologi. Il disturbo è associato al “peggior dolore che si possa provare” e la maggior parte dei pazienti ha idee suicide, ha detto Todd Rozen, MD, neurologo presso la Mayo Clinic di Jacksonville, Florida. Per aiutare questi pazienti, è necessario confermare la diagnosi, condurre valutazioni adeguate per le imitazioni secondarie e scegliere i trattamenti più appropriati ed efficaci, ha affermato allottavo incontro scientifico annuale della Southern Headache Society.
Fare la diagnosi
Lattuale diagnosi criteri per la cefalea a grappolo includono un forte dolore unilaterale orbitale, sopraorbitale o temporale che dura da 15 minuti a 180 minuti se non trattato. I pazienti possono avere iniezione congiuntivale, lacrimazione, rinorrea o senso di irrequietezza. La maggior parte dei pazienti ha da uno a tre attacchi per giorno, e lattacco medio dura da 60 minuti a 75 minuti, ha detto il dottor Rozen. Caratteristiche emicraniche come fotofobia, fonofobia e nausea sono comuni nella cefalea a grappolo, ma non dovrebbero ct la diagnosi. Se la durata e la frequenza degli attacchi sono coerenti con la cefalea a grappolo, allora questa è la diagnosi corretta, ha affermato il dottor Rozen.
Come lemicrania, la cefalea a grappolo può essere episodica o cronica. La cefalea a grappolo episodica ha maggiori probabilità di regredire rispetto alla cefalea a grappolo cronica, ma la prima può passare alla seconda.
La European Headache Federation ha definito la cefalea a grappolo refrattaria al trattamento come cefalea a grappolo che non risponde a più di tre tipici farmaci preventivi. Indipendentemente dal fatto che il disturbo sia episodico o cronico per un dato paziente, può diventare intrattabile, ha affermato il dottor Rozen.
Ragioni dellintrattabilità
Una potenziale ragione per lintrattabilità è una diagnosi errata . La cefalea a grappolo è una cefalea autonomica del trigemino (TAC) e una persona con una diagnosi di cefalea a grappolo intrattabile può in effetti avere un TAC diverso. I TAC formano uno spettro e il disturbo di un paziente può cambiare da cefalea a grappolo a emicrania parossistica, ad esempio, ha affermato il dottor Rozen. “Pensa sempre alla durata e alla frequenza per fare la tua diagnosi.”
Unaltra potenziale ragione di intrattabilità è che il mal di testa è secondario a una lesione. I disturbi della cefalea secondaria spesso imitano i disturbi della cefalea primaria, ma non rispondono ai farmaci tipici. Le tre cause più comuni di cefalea a grappolo secondaria sono tumori ipofisari secretori, dissezioni carotidee e lesioni del seno cavernoso. “Ogni paziente a grappolo … merita una risonanza magnetica cerebrale con o senza i tagli ipofisari, un angiogramma RM (sia della testa che del collo con protocollo di dissezione) e ormoni ipofisari “, ha affermato il dott. Rozen.
Trattamenti acuti consolidati ed emergenti
I trattamenti acuti più comuni per la cefalea a grappolo sono liniezione di sumatriptan o spray nasale e -Flusso di ossigeno. La maggior parte dei pazienti risponde a questi trattamenti, ma per coloro che non lo fanno, i neurologi possono prendere in considerazione opzioni come liniezione di diidroergotamina (DHE), ergotamine, lidocaina intranasale, olanzapina, supposta di clorpromazina e supposta di indometacina. I dati del sondaggio sulla cefalea a grappolo degli Stati Uniti, tuttavia, indicano che meno del 45% dei pazienti risponde a questi trattamenti.
La maggior parte dei pazienti con cefalea a grappolo non risponde ai farmaci acuti orali perché hanno un inizio dazione lento. Uneccezione è lo zolmitriptan, che viene somministrato in una dose di 10 mg, in contrasto con la tradizionale dose orale di 5 mg. Unaltra terapia acuta non medicinale è un blocco del nervo suboccipitale, che spesso fa terminare un mal di testa entro un minuto, ha detto il dottor Rozen.
Inoltre, sono emersi nuovi trattamenti acuti per la cefalea a grappolo. Uno è lerogazione di ossigeno dalla valvola a domanda, che fornisce ossigeno in base alla frequenza respiratoria dellutente e al volume corrente. A differenza dei metodi di erogazione precedenti, che erogano una piccola quantità di aria ambiente, la valvola a domanda eroga ossigeno puro al 100%. La valvola a domanda consente anche liperventilazione, che può essere cruciale per un trattamento efficace, ha affermato il dottor Rozen. Diversi studi hanno suggerito che lossigeno con valvola a domanda può essere più efficace dellossigeno a flusso continuo tipicamente prescritto somministrato attraverso una maschera facciale non respiratoria.
Nel 2017, la FDA ha autorizzato gammaCore, una stimolazione non invasiva del nervo vago (VNS ) dispositivo, per il trattamento acuto della cefalea a grappolo episodica. I pazienti possono utilizzare il dispositivo per erogare dosi di due minuti di stimolazione attraverso un gel conduttivo applicato sul collo. Il trattamento può essere preso in considerazione per i pazienti che non hanno risposto ad altri farmaci acuti, ha detto il dottor Rozen.
In uno studio di Schoenen e colleghi, il 67% dei pazienti con cefalea a grappolo cronica trattati con stimolazione gangliare sfenopalatina su richiesta ha ottenuto sollievo dal dolore. In confronto, il 7% dei pazienti che hanno ricevuto un trattamento fittizio ha ottenuto sollievo dal dolore. Tuttavia, la stimolazione del ganglio sfenopalatina non è approvata negli Stati Uniti.