Qual è la migliore terapia per la prevenzione dellemicrania?

STOWE, VERMONT — Molte opzioni di trattamento sono disponibili per la prevenzione dellemicrania. Lo sviluppo di strategie di trattamento personalizzate per i pazienti è essenziale. Al 26 ° Simposio annuale di Stowe Headache della Cooperativa di cefalea del New England, Peter McAllister, MD, ha discusso le terapie di prevenzione dellemicrania più efficaci. Ha anche fornito indicazioni su come decidere chi necessita di terapia preventiva e come scegliere il giusto trattamento preventivo per ciascun paziente.

Chi ha bisogno di una terapia di prevenzione dellemicrania?

La terapia di prevenzione dellemicrania è sottoutilizzata. Il 38% dei pazienti potrebbe beneficiare della terapia di prevenzione dellemicrania, ma solo dal 3% al 13% la sta effettivamente ricevendo, secondo le linee guida del 2012 dellAAN e dellAmerican Headache Society. La frequenza del mal di testa e la disabilità funzionale sono i criteri principali per decidere quali pazienti necessitano di un trattamento preventivo. Secondo le linee guida del consorzio per il mal di testa degli Stati Uniti del 2012, agli emicranici con sei o più giorni di cefalea al mese, quattro o più giorni di cefalea con disabilità funzionale, o tre o più giorni di cefalea al mese con disabilità che richiede riposo a letto, dovrebbero essere offerti farmaci preventivi per lemicrania. Il Canadian Prophylactic Guidelines Development Group 2012 ha raccomandato di prendere in considerazione la terapia profilattica per i pazienti i cui attacchi di emicrania hanno un impatto significativo sulla loro vita, nonostante luso appropriato di farmaci acuti, la gestione del trigger e le strategie di modifica dello stile di vita.

La disabilità può essere il più importante dei due criteri. “Se siamo disabili, dobbiamo davvero spingere ed essere aggressivi con i farmaci preventivi”, ha detto il dottor McAllister, direttore medico del New England Institute for Neurology and Headache a Stamford, Connecticut. Un principio guida da considerare quando si decide chi dovrebbe ricevere la terapia preventiva è che una diagnosi accurata segue le linee guida dellInternational Headache Society, terza edizione (ICHD-3). Il dottor McAllister ha anche consigliato ai medici di assicurarsi che i pazienti tengano diari del mal di testa e di fissare obiettivi di trattamento realistici. Ha anche sottolineato limportanza di comprendere i pazienti condizioni mediche e psichiatriche. In generale, il trattamento farmacologico dovrebbe iniziare con una dose bassa e gradualmente essere titolato a una dose terapeutica. Inoltre, il trattamento preventivo dovrebbe essere incluso come parte di un piano generale che comprende i cambiamenti dello stile di vita, la riduzione del trigger e una strategia per il ritiro dei farmaci.

Opzioni farmacologiche

La FDA ha approvato diversi farmaci per la prevenzione dellemicrania, incl uding divalproex sodico, topiramato, propranololo, timololo e metisergide. Di tutte le classi di terapia preventiva dellemicrania, i farmaci anticonvulsivanti hanno il maggior supporto nei dati. Il topiramato è “la scelta migliore” per la prevenzione dellemicrania perché le prove di Classe I supportano la sua efficacia ed è abbastanza ben tollerato, ha detto il dottor McAllister. Divalproex, un altro farmaco antiepilettico, ha unelevata efficacia, ma effetti collaterali come aumento di peso, perdita di capelli, tremore, teratogenicità, aumento dei test di funzionalità epatica e aumento del rischio di pancreatite rendono il farmaco poco attraente per molti.

Antipertensivo i medicinali possono anche essere usati per la prevenzione dellemicrania. Molte ricerche supportano lefficacia dei beta-bloccanti nella prevenzione dellemicrania e i medici possono aiutare i pazienti a gestire i loro effetti collaterali associati. Il metoprololo, un beta-bloccante, può essere più tollerabile per qualcuno con problemi di asma o glucosio perché è selettivo per β1. Sebbene i medici abbiano utilizzato verapamil, un bloccante dei canali del calcio, per la prevenzione dellemicrania, le linee guida più recenti forniscono una raccomandazione di livello U n per il suo utilizzo a causa di prove contrastanti o insufficienti. Lisinopril, un inibitore dellenzima di conversione dellangiotensina, e candesartan, un agente bloccante del recettore dellangiotensina, hanno buoni profili di effetti collaterali. Questi farmaci sono raccomandati per i pazienti con ipertensione lieve. Le linee guida americane forniscono una raccomandazione di livello C di clonidina, ma le linee guida canadesi raccomandano di non usare il farmaco a causa di prove insufficienti e preoccupazione per gli effetti collaterali.

Opzioni non farmacologiche

Neurologi che cercano di evitare i trattamenti farmacologici possono scegliere opzioni come farmaci biologici o neurostimolatori. Le iniezioni di onabotulinumtoxinA sono approvate per i pazienti con emicrania cronica. Se somministrato correttamente, il trattamento non ha effetti collaterali sistemici e pochi effetti collaterali locali.

Nel 2014 la FDA ha consentito la commercializzazione del dispositivo Cefaly, che stimola il nervo trigemino, per la prevenzione dellemicrania. Nel 2013, 67 pazienti con emicrania sono stati randomizzati alla stimolazione sopraorbitale con Cefaly o stimolazione sham. Il numero di giorni di mal di testa al mese è diminuito da sette a cinque tra i partecipanti randomizzati a Cefaly.I pazienti che hanno ricevuto la stimolazione fittizia non hanno avuto cambiamenti in questo punto finale.

Alcuni pazienti potrebbero essere interessati a opzioni di trattamento complementari o alternative come il biofeedback. Il biofeedback consente ai pazienti di monitorare e modificare alcuni parametri fisiologici (p. Es., Contrazione muscolare e temperatura cutanea) ed è utilizzato per trattare linsonnia e lansia. Questa terapia può essere combinata con un farmaco preventivo per lemicrania per i migliori risultati. Studi controllati indicano che il biofeedback può comportare una riduzione del mal di testa dal 45% al 60%. Se combinato con i farmaci, il biofeedback riduce il mal di testa di oltre il 70%. Anche i bambini e gli adolescenti possono beneficiare di questo trattamento.