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Caso clinico

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente descritto per la pubblicazione dei dettagli del caso.

Segnaliamo un caso di intossicazione da vancomicina in un uomo di 46 anni senza allergie ai farmaci note, con un peso di 85 kg (indice di massa corporea: 25,66 kg / m2) e una normale funzione renale prima del ricovero (velocità di filtrazione glomerulare -modificazione della dieta nella malattia renale > 60 mL / min)

Nel luglio 2017, il paziente è stato ricoverato al pronto soccorso per mal di testa, diminuzione della coscienza, afasia e crisi ipertensiva. È stato sottoposto a una tomografia computerizzata cranica (TC), che ha diagnosticato un ematoma parenchimale cerebellare massiccio e un edema vasogenico, con cisterne alla base che collassano e comprimendo il tronco cerebrale. È stata eseguita la neurochirurgia durgenza, predisponendo 2 drenaggi ventricolari esterni. Poiché la crisi ipertensiva non poteva essere controllata, il paziente è stato ricoverato in unità di terapia intensiva (ICU). Il paziente ha sviluppato un danno renale acuto multifattoriale (AKI) (creatinina sierica: 1,96 mg / dL, AKI AKIN 2). Dieci giorni dopo lintervento, il paziente ha sviluppato una febbre sospetta per una probabile infezione del sistema nervoso centrale, quindi è stato coltivato un campione di liquido cerebrospinale (CSF). Inoltre, sono state eseguite sangue, secrezione broncoalveolare e colture di urine. In primo luogo, il paziente è stato trattato con amoxicillina / clavulanato e, dopo 2 giorni di febbre persistente, il trattamento è stato modificato in piperacillina / tazobactam e sono state eseguite nuove colture. Il giorno 18, la funzionalità renale è tornata ai valori basali (SCr 1,4 mg / dL) ma il livello di coscienza del paziente era ridotto e la febbre era ancora presente. Le colture di CSF erano tutte negative, ma compatibili con la ventricolite batterica; 4487 cellule / mm3 (intervallo normale: 0-5 cellule / mm3) con disposizione polimorfonucleare al 90% (NR: 1% –8%), 2200 globuli rossi / mm3 (NR: 0-1 cellule / mm3), 72 mg / dL di glucosio (NR: 50–80 mg / dL), 7,3 mmol / L lattato (NR: 1–3 mmol / L) e 930 mg / dL di proteine (NR: 15–45 mg / dL); quindi, il trattamento antimicrobico è stato cambiato con meropenem e linezolid. Dopo 3 settimane di trattamento, senza febbre, tutte le colture che hanno mostrato risultati negativi e la normalizzazione della biochimica del CSF, il paziente è stato dimesso in un centro di neuroriabilitazione.

Sei giorni dopo, il paziente è stato riammesso al pronto soccorso a causa di febbre, diminuzione della coscienza e secrezioni bronchiali. Al pronto soccorso, il paziente ha presentato crisi secondarie ed è stato ricoverato in terapia intensiva, dove è stata osservata una raccolta subdurale. Il paziente ha subito un intervento chirurgico da parte di neurochirurghi per evacuare lematoma subdurale. Dopo 7 giorni in terapia intensiva, il paziente era stabile e ricoverato nellunità di neurochirurgia. Il paziente è rimasto emodinamicamente stabile con normale funzionalità renale (SCr 1,2 mg / dL) e volume urinario, 1,3–2,1 L / giorno, fino al giorno 10 dalla riammissione, quando ha iniziato a presentare tremori e piccole convulsioni. I medici sospettavano la meningite postchirurgica; quindi, un nuovo campione di CSF è stato studiato e ha presentato caratteristiche patologiche: 118 cellule / mm3 (NR: 0-5 cellule / mm3) con disposizione polimorfonucleare del 35% (NR: 1% –8%), 700 globuli rossi / mm3 (NR: 0-1 cellule / mm3), 23 mg / dL di glucosio (NR: 50-80 mg / dL), 8,1 mmol / L lattato (NR: 1–3 mmol / L) e 106,9 mg / dL di proteine ( NR: 15–45 mg / dL); Anche il CSF è stato coltivato. Tuttavia, nessun microrganismo è stato isolato. Seguendo le ultime raccomandazioni delle linee guida della Infectious Diseases Society of America per il trattamento della meningite, il paziente è stato trattato con ceftazidima 2 g / 8 ore e vancomicina 1 g / 8 ore.6 Dopo 5 giorni di terapia, il paziente ha presentato un AKI AKIN 3 ( SCr 3.05 mg / dL); quindi, sono stati analizzati i livelli plasmatici di vancomicina (VPL). Il dosaggio immunologico quantitativo del sistema a microsfere è stato utilizzato per determinare la VPL, di cui il livello rilevabile più basso è 3 μg / mL e il più alto è 100 μg / mL. Sono stati ottenuti livelli di picco e di valle rispettivamente di 77,11 e 63,60 μg / mL. Dopo questi risultati, la terapia con vancomicina è stata interrotta e il paziente è stato trasportato attraverso uno stretto TDM. Ventisei ore dopo lultima dose di vancomicina, i VPL erano ancora 61,53 μg / mL. Sono state eseguite 9 determinazioni VPL fino a quando il paziente non ha presentato valori non rilevabili. In ciascuna determinazione, sono stati calcolati i parametri farmacocinetici, presentando un valore massimo del tempo di emivita di 94,7 ore e un volume di distribuzione di 121 L. Inoltre, è stata calcolata larea sotto la curva (AUC) 0-24h con lultima dose di vancomicina, presentando un esposizione di 2.096 μg / mL * h.

Durante i giorni successivi, il paziente ha sviluppato una grave compromissione renale (SCr 10 mg / dL) che ha iniziato la terapia sostitutiva renale al giorno 12 a causa del sovraccarico di liquidi. Il paziente è stato sottoposto a emodialisi intermittente con una membrana ad alta permeabilità (FX CorDiax 60, Fresenius Medical Care, Assia, Germania).Questa membrana rimuove fino al 50% delle sostanze con un peso molecolare > 550 Da (la vancomicina è 1.500 Da). A causa della progressiva compromissione renale, nonostante linterruzione della vancomicina 12 giorni prima, è stata eseguita una biopsia renale ed è stato osservato un ATIN con grave lesione tubulare; è stata fatta una diagnosi di nefrotossicità da vancomicina (evoluzione di SCr e VPL mostrata nella Figura 1). Il paziente non ha ricevuto il trattamento steroideo a causa del ritardo della diagnosi patologica; sospetto clinico erano ATN. Dopo 1 mese senza terapia con vancomicina, il paziente ha presentato VPL non rilevabile al giorno 34. Il paziente è stato sottoposto ad emodialisi intermittente per 17 giorni con recupero completo della funzione renale.