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I bezoari gastrointestinali (GI) sono aggregati di materiale non commestibile o non digerito che si trova nel tratto gastrointestinale. Per molti secoli, i bezoari sono stati trovati nel tratto digerente sia delluomo che degli animali, e sebbene i bezoari si trovino più comunemente nello stomaco, possono essere trovati ovunque nel tratto gastrointestinale.1 Si pensa che il termine “bezoare” derivi dalla parola araba “badzehr” o dalla parola persiana “panzehr”, che significano entrambe “contropelo” o “antidoto”. Nellantichità si pensava che i bezoari degli animali avessero proprietà medicinali e magiche, ed erano considerati antidoti a una varietà di veleni e malattie. I bezoari furono introdotti in Europa dal Medio Oriente durante lXI secolo ed erano popolari come rimedi medicinali ; tuttavia, il loro uso iniziò a cadere in disgrazia nel XVIII secolo.2 Nel 1500, il famoso chirurgo Ambroise Paré testò le proprietà curative di una pietra di bezoar. Un cuoco della corte del re fu sorpreso a rubare argento pregiato e fu condannato In alternativa, al cuoco è stata concessa lopportunità di ricevere un veleno seguito da un bezoar come potenziale antidoto sotto la supervisione di Paré. Si è convenuto che se il cuoco fosse sopravvissuto al veleno, la sua vita sarebbe stata risparmiata. Il cuoco visse solo 7 ore; così, Paré concluse che la pietra di bezoar non poteva curare tutti i veleni.3 Attualmente, il termine “bezoar” non è usato per riferirsi a un antidoto fallito ma piuttosto a un potenziale y grave problema medico che richiede una diagnosi tempestiva e una terapia appropriata.
La formazione di bezoari può verificarsi in individui con fisiologia e anatomia gastrointestinale normali. Tuttavia, i pazienti con alterata anatomia gastrointestinale e / o motilità sono a maggior rischio di sviluppo di bezoari. I fattori di rischio per la formazione di bezoari includono una gastrectomia parziale con o senza vagotomia, diabete mellito complicato da gastroparesi o altre malattie sistemiche che possono influenzare la motilità gastrointestinale.4,5 Altri fattori predisponenti includono scarsa masticazione, eccessiva assunzione di fibre, fibrosi cistica o malattia psichiatrica.1,6,7
Per una gestione efficace dei bezoari, è importante distinguere tra i loro vari tipi. I bezoari sono tipicamente raggruppati in 1 di 4 tipi in base alla loro composizione: fitobezoari (che sono composti da particelle di cibo indigeribile che si trovano nelle fibre vegetali o di frutta), tricoboboari (che sono composti da un conglomerato di capelli e particelle di cibo), lattobezoari ( che sono composti da proteine del latte) o farmacobezoari (che sono concrezioni di vari farmaci) .6 I fitobezoari sono il tipo più comune di bezoari, rappresentando circa il 40% di tutti i bezoari segnalati. I diospyrobezoari, un sottoinsieme dei fitobezoari, sono composti da cachi e possono avere una consistenza particolarmente dura, poiché sono formati dallagglutinazione dei tannini nelle bucce dei frutti.1
La presentazione iniziale di un bezoare spesso dipende dalla sua composizione. I lattobezoari possono presentarsi nei neonati prematuri o nei neonati con sintomi di intolleranza alimentare, distensione addominale, irritabilità e / o vomito. Un esame obiettivo può rivelare una massa addominale palpabile in questi pazienti.8 I farmacobezoari possono presentarsi con sintomi di ostruzione dello sbocco gastrico, ma questi bezoari possono anche produrre sintomi a causa delle loro proprietà farmacologiche. Di conseguenza, vi è un aumento del potenziale di intossicazione da farmaci in questi pazienti.9 I trichobezoari possono richiedere tempo per formarsi, a volte fino a diversi anni, e questi bezoari possono inizialmente presentarsi con sintomi sottili come nausea o sazietà precoce. Tuttavia, man mano che i trichobezoari crescono di dimensioni, possono presentare dolore epigastrico, ostruzione dello sbocco gastrico, ulcerazione, sanguinamento gastrointestinale e / o, potenzialmente, perforazione.6,10 I fitobezoari di solito si formano più rapidamente dei tricoobozoari. I fitobezoari possono presentarsi con nausea, vomito e / o sintomi di ostruzione dello sbocco gastrico. Questi sintomi sono simili a quelli riportati nei 3 pazienti descritti da Kramer e Pochapin.11 Le complicanze dei fitobezoari possono includere ulcerazione, sanguinamento, ostruzione intestinale e / o perforazione. Pertanto, una diagnosi appropriata e tempestiva è importante nella cura dei pazienti con bezoari al fine di prevenire lo sviluppo di complicanze potenzialmente gravi.
La diagnosi di un bezoare implica lottenimento di unanamnesi completa del paziente, che include lo screening dei pazienti per fattori di rischio e domande ai pazienti riguardo alla loro dieta e ai farmaci. Un esame fisico può occasionalmente rivelare una massa addominale palpabile. Lalitosi può significare la presenza di materiale in putrefazione nello stomaco e i medici possono osservare chiazze di alopecia in pazienti con trichobezoari simili a quelle osservate in individui con tricotillomania (un disturbo del controllo degli impulsi che implica un bisogno compulsivo di strapparsi i capelli).
In termini di imaging, le radiografie addominali semplici sono spesso la modalità iniziale per la diagnosi dei bezoari. In 1 studio, una radiografia addominale ha sollevato il sospetto di un bezoare nel 56% dei casi.12 Gli studi sul bario sono utili anche per identificare i bezoari e stimarne le dimensioni. Tuttavia, gli studi sul bario possono interferire con le procedure endoscopiche diagnostiche e terapeutiche impedendo la visualizzazione; questa conseguenza deve essere attentamente valutata prima della somministrazione del contrasto orale. Sia le scansioni a ultrasuoni che la tomografia computerizzata (TC) si sono rivelate metodi affidabili per diagnosticare i bezoari GI, sebbene le scansioni TC siano più accurate e possano identificare più prontamente la presenza di eventuali bezoari GI aggiuntivi che possono essere presenti.13 Tuttavia, lendoscopia rimane il metodo diagnostico di scelta per i bezoari gastrici perché consente la visualizzazione e il campionamento dei tessuti del bezoare; inoltre, lendoscopia può occasionalmente avere applicazioni terapeutiche.14 Kramer e Pochapin hanno utilizzato lendoscopia per diagnosticare un fitobezoario in ciascuno dei loro pazienti.11
Gli obiettivi del trattamento con il bezoare sono la rimozione del bezoare e la prevenzione del bezoare ricorrenza. Conoscere il tipo e la posizione del bezoar è importante per determinare una gestione appropriata. Le strategie di gestione dei fitobezoari gastrici possono essere suddivise in 3 categorie: lavaggio o dissoluzione, frammentazione e / o recupero. Esistono diversi metodi per dissolvere e / o recuperare i bezoari e questi metodi possono essere usati insieme, a seconda del tipo e della posizione del bezoar.1 Come discusso da Kramer e Pochapin, i fitobezoari venivano spesso trattati chirurgicamente prima degli anni 60.11 Da allora, è stata utilizzata una gamma più ampia di opzioni terapeutiche, tra cui acetilcisteina, papaina, metoclopramide, cellulasi e instillazione di Coca-Cola (The Coca-Cola Company), lultima delle quali è stata segnalata per la prima volta nel 2002.15-19 Tuttavia, alcuni di questi agenti sono associati a reazioni avverse; per esempio, case report hanno riscontrato ulcerazione gastrica, perforazione esofagea e ipernatriemia con luso della papaina, che è un enzima proteolitico.20 Sia la cellulasi che la Coca-Cola sono state meglio tollerate, senza alcun effetto avverso segnalato fino ad oggi. 19-24 Un recente documento che esamina la gestione medica dei bezoari ha riportato la somministrazione di 3-5 g di enzima cellulasi che è stato sciolto in 300-500 ml di acqua e somministrato per via orale ogni giorno per 2-5 giorni.6 La somministrazione di Coca-Cola è stata eseguita mediante lavaggio nasogastrico (NG) di 3 L di Coca-Cola nellarco di 12 ore, ingestione orale, nonché iniezione e irrigazione endoscopica.19,23-25
Kramer e Pochapin hanno riferito luso concomitante di Diet Coke (The Coca-Cola Company) e lingestione di cellulasi per la dissoluzione dei fitobezoari gastrici in 3 pazienti.11 I pazienti sono stati istruiti a bere una lattina da 12 once di Diet Coke due volte al giorno e ad assumere 1 compressa di cellulasi due volte al giorno fino alla risoluzione del bezoar potrebbe essere endoscopica È stato confermato, un processo che ha richiesto 6-8 settimane.11 Questa serie di casi è stata la prima a segnalare luso combinato di cellulasi e ingestione di Diet Coke per la dissoluzione dei fitobezoari. Studi precedenti hanno esaminato luso di cellulasi o Coca-Cola per un periodo di tempo più breve. In particolare, la Coca-Cola è stata spesso somministrata tramite lavaggio con NG per 12 ore, un processo che richiede il ricovero in ospedale. Lapproccio terapeutico riportato da Kramer e Pochapin è interessante, in quanto ha il potenziale per eliminare la necessità di ricovero ospedaliero e posizionamento del tubo NG, aumentando così il comfort del paziente.11 Non è chiaro quante sessioni endoscopiche siano necessarie con questo approccio terapeutico; se il numero di sedute è minimo, questo approccio può anche essere unopzione meno costosa per il trattamento dei fitobezoari gastrici, in quanto evita il costo del ricovero. Un altro aspetto nuovo di questa serie di casi è che è uno dei primi studi a mostrare luso a lungo termine della cellulasi senza effetti negativi; la maggior parte degli studi ha riportato luso di questo agente solo per 2-5 giorni.
Oltre alla terapia di dissoluzione sopra descritta, ci sono una varietà di metodi che possono essere utilizzati per la frammentazione e il recupero dei bezoari. La terapia endoscopica si è concentrata sullinterruzione meccanica tramite una varietà di strumenti, tra cui lacci per polipectomia, pinze a treppiede, water piks, laser a granato al neodimio ittrio alluminio e bezotriptors (litotritori modificati che rompono i bezoari con onde durto) .26,27 Una nuova tecnica endoscopica comporta la rimozione dei fitobezoari gastrici tramite aspirazione attraverso un endoscopio a canale largo. In una serie di casi, questa tecnica si è rivelata un metodo sicuro, efficace e rapido per rimuovere grandi fitobezoari gastrici.28 Sebbene la terapia endoscopica possa essere la procedura di scelta in termini di frammentazione e recupero, la rimozione chirurgica dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti che fallire la terapia medica o che hanno complicazioni come sanguinamento significativo, ostruzione e / o perforazione.
Altri tipi di bezoari richiedono strategie di gestione differenti, che verranno brevemente delineate qui. A differenza dei fitobezoari, i tricobezoari sono spesso resistenti alla dissoluzione enzimatica; pertanto, la maggior parte dei tricobezoari viene rimossa chirurgicamente, sebbene la rimozione endoscopica abbia avuto successo in alcuni casi.6 Daltra parte, i lattobezoari sono tipicamente gestiti in modo conservativo, con lapproccio terapeutico più comune che prevede che il paziente sia zero per bocca e che riceve liquidi per via endovenosa da solo o in combinazione con lavanda gastrica; tuttavia, lendoscopia e la chirurgia sono occasionalmente necessarie.8 Il trattamento dei farmacobezoari dipende dallagente farmaceutico e dallo stato clinico del paziente; Le opzioni di trattamento possono essere molto varie e possono variare dalla decontaminazione gastrica alla terapia di dissoluzione, allirrigazione intestinale o ad interventi più aggressivi come la rimozione endoscopica o chirurgica.9