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DISCUSSIONE
Abbiamo identificato una serie di differenze significative tra pazienti con Esofagite LA-D e pazienti con esofagite LA-A in relazione alle loro caratteristiche cliniche. Rispetto ai pazienti LA-A, i nostri pazienti con esofagite LA-D erano significativamente più anziani (età media 65 ± 13,4 vs 56 ± 13,4 anni), avevano un BMI significativamente più basso (25,9 ± 5,6 vs 29,4 ± 5,3) ed erano significativamente più probabilmente non ha mai consumato alcol (38% contro 17%). Gravi disturbi cardiopolmonari tra cui malattia coronarica, insufficienza cardiaca congestizia e BPCO erano significativamente più comuni nei pazienti LA-D rispetto ai pazienti LA-A. La maggior parte dei nostri pazienti con esofagite LA-D è stata ricoverata in ospedale (70%, incluso il 15% in terapia intensiva) e 13 dei 30 pazienti ambulatoriali con esofagite LA-D sono stati ricoverati entro 3 mesi dallendoscopia ambulatoriale. Al contrario, la grande maggioranza dei nostri pazienti con esofagite LA-A erano pazienti ambulatoriali (97%), nessuno dei quali era stato ricoverato entro i 3 mesi precedenti. Una storia di GERD era significativamente più comune nei pazienti LA-A rispetto ai pazienti LA-D (67% contro 45%), e GERD era anche più comunemente lindicazione per lendoscopia nei pazienti con esofagite LA-A (30%) rispetto a pazienti con esofagite LA-D (7%). Al contrario, il sanguinamento gastrointestinale era lindicazione più comune per lendoscopia che rivelava esofagite LA-D (42%), mentre il sanguinamento gastrointestinale era unindicazione rara per endoscopie che mostravano esofagite LA-A (2%). Inoltre, lernia iatale era più comune nei pazienti LA-A rispetto ai pazienti LA-D (48% contro 36%). Pertanto, lesofagite LA-D sembra essere un disturbo principalmente dei pazienti anziani, non obesi, ospedalizzati che hanno gravi condizioni di comorbidità, spesso incluso sanguinamento gastrointestinale, e che di solito non hanno precedenti di GERD o di ernia iatale. Queste caratteristiche suggeriscono che fattori diversi dal tipico reflusso gastroesofageo contribuiscono allo sviluppo dellesofagite LA-D.
Se lesofagite LA-D fosse solo lestremità dello spettro di gravità della GERD, allora i pazienti LA-D dovrebbero hanno più fattori che predispongono al reflusso gastroesofageo rispetto ai pazienti con gradi minori di esofagite. Si ritiene che lobesità predisponga al reflusso gastroesofageo, forse perché un eccesso di grasso addominale può aumentare la pressione intra-addominale e perché leccesso di cibo può causare una distensione gastrica che si traduce in reflusso. In effetti, la maggior parte dei nostri pazienti con esofagite LA-A era in sovrappeso o obesa, con un BMI medio di 29,4. Al contrario, il BMI medio dei nostri pazienti LA-D era solo 25,9. Lernia iatale può essere associata a una bassa pressione alla giunzione gastroesofagea che predispone al reflusso gastroesofageo e ad effetti avversi sulla clearance esofagea del materiale da reflusso che potrebbero contribuire allesofagite. Tuttavia, lernia iatale era più comune nei nostri pazienti LA-A che nei nostri pazienti LA-D. Inoltre, se GERD fosse lunico fattore alla base dellesofagite LA-D, allora si potrebbe prevedere che i pazienti LA-D avrebbero una precedente storia di sintomi di GERD più spesso rispetto ai pazienti con gradi inferiori di esofagite. Anche questo non era il caso, poiché una precedente storia di sintomi di GERD era più comune nei nostri pazienti LA-A che nei nostri pazienti LA-D. GERD era anche unindicazione meno frequente per lendoscopia nei pazienti con esofagite LA-D rispetto ai pazienti LA-A. Pertanto, i pazienti con esofagite LA-D spesso non hanno caratteristiche cliniche tipicamente associate a GERD.
Alcuni rapporti hanno descritto unassociazione positiva tra obesità ed esofagite da reflusso, 6-8 ma pochi studi hanno tentato specificamente di correlare obesità con il grado endoscopico di esofagite. La nostra scoperta che lobesità è associata con la LA-A ma non con lesofagite LA-D contraddice i risultati di uno studio di El-Serag, che ha scoperto che lobesità era un fattore di rischio indipendente per lesofagite grave.5 Questi risultati contraddittori potrebbero essere spiegati da un numero delle principali differenze tra questi studi nella popolazione di pazienti e nel disegno. Lo studio di El-Serag includeva 6.709 pazienti che avevano diversi gradi di esofagite da reflusso documentata durante le endoscopie eseguite come screening per studi clinici che confrontavano diversi PPI. Quei soggetti dello studio erano principalmente pazienti ambulatoriali sani, più giovani (età media 46 anni) che si erano offerti volontari per partecipare a studi farmaceutici. Al contrario, abbiamo identificato specificamente pazienti consecutivi con esofagite LA-D nel nostro database di endoscopia, ei nostri pazienti LA-D erano considerevolmente più anziani (età media 65), pazienti ospedalizzati con sostanziali comorbilità. In effetti, la nostra sottoanalisi dei pazienti LA-D che erano “veri” pazienti ambulatoriali suggerisce che questo piccolo sottogruppo della popolazione di esofagite LA-D assomiglia ai pazienti LA-A più dei pazienti LA-D ospedalizzati.Inoltre, poiché i pazienti LA-D costituivano solo una piccola minoranza (7%) di tutti i pazienti con esofagite nello studio di El-Serag, i ricercatori hanno combinato i loro pazienti LA-D con i pazienti LA-C per creare un gruppo “esofagite grave” per Cerano quasi tre volte più pazienti LA-C rispetto ai pazienti LA-D in quel gruppo, il che avrebbe potuto oscurare qualsiasi caratteristica distintiva dei pazienti LA-D.
Abbiamo scoperto che il ricovero ospedaliero era il singolo fattore di rischio più forte per lesofagite LA-D (odds ratio 61 rispetto allesofagite LA-A) e il 15% dei nostri pazienti LA-D era in terapia intensiva. Tra i 30 pazienti che avevano esofagite LA-D diagnosticata in regime ambulatoriale endoscopie, inoltre, 13 erano state ricoverate nei tre mesi precedenti. Questi dati suggeriscono che una malattia acuta grave gioca un ruolo nello sviluppo dellesofagite LA-D. Al contrario, nessun paziente che aveva esofagite LA-A diagnosticata in endoscopia ambulatoriale era stato ricoverato in ospedale nei tre mesi precedenti.
La malattia che richiede il ricovero in ospedale, in particolare il trattamento in terapia intensiva, può avere effetti fisiologici che potrebbero contribuire allesofagite. Ad esempio, Kölbel et al. Hanno eseguito la manometria esofagea di 24 ore in pazienti in terapia intensiva trattati con sedativi e hanno scoperto che, indipendentemente dal processo patologico primario sottostante, la motilità esofagea era significativamente ridotta al punto che poteva influenzare la clearance degli acidi esofagei.9 Motilità esofagea alterata è particolarmente probabile che provochi unesposizione prolungata allacido esofageo nei pazienti che sono supini, una posizione assunta per periodi prolungati dai pazienti ospedalizzati.10 La malattia acuta può anche ritardare lo svuotamento gastrico, con conseguente distensione gastrica che predispone al reflusso, e pazienti acuti potrebbero essere trattati con farmaci che promuovono il reflusso.11 Un altro potenziale contributore è lipo-perfusione esofagea transitoria che porta allischemia esofagea regionale, una situazione simile a quella che causa ulcere da stress gastrico in pazienti acuti.12 Pertanto, sebbene reflusso gastroesofageo e prolungata esposizione esofagea agli acidi e la bile potrebbe contribuire allo sviluppo di Esofagite LA-D in pazienti acuti, i meccanismi coinvolti potrebbero non essere applicabili a individui altrimenti sani con GERD. Nei pazienti ospedalizzati, può essere più appropriato considerare lesofagite LA-D una manifestazione di malattia acuta piuttosto che solo lestremità più lontana dello spettro GERD. Al contrario, la nostra analisi dei sottogruppi che mostra che i pazienti ambulatoriali “veri” con esofagite LA-D assomigliano ai pazienti LA-A più dei pazienti LA-D ospedalizzati suggerisce che GERD potrebbe essere il fattore principale che contribuisce alla patogenesi dellesofagite LA-D ambulatoriale. Pertanto, lidea popolare che lesofagite LA-D rappresenti semplicemente lestremità grave dello spettro di GERD potrebbe essere corretta solo nella piccola minoranza di casi riscontrati in pazienti ambulatoriali.
Abbiamo scoperto che i disturbi cardiopolmonari inclusa la malattia coronarica, insufficienza cardiaca congestizia e BPCO erano fattori di rischio per lesofagite LA-D. Al contrario, altri studi che hanno coinvolto principalmente pazienti ambulatoriali e che includevano relativamente pochi pazienti con esofagite LA-D non hanno trovato alcuna associazione significativa di esofagite erosiva con malattia coronarica o insufficienza cardiaca congestizia, sebbene uno studio abbia identificato la BPCO come fattore di rischio per LA-D esofagite.13-14 Come discusso in precedenza, è probabile che le differenze nel disegno dello studio e nella popolazione di pazienti siano alla base delle disparità tra questi rapporti e il nostro. Le riacutizzazioni della BPCO sono spesso trattate con teofillina e agonisti dei recettori beta-2 che potrebbero promuovere il reflusso gastroesofageo. Le esacerbazioni della BPCO potrebbero anche causare cambiamenti di pressione nel torace e nelladdome che promuovono il reflusso. Tuttavia, lassociazione tra disturbi cardiopolmonari ed esofagite LA-D solleva anche la possibilità che alterazioni del flusso sanguigno della mucosa esofagea contribuiscano alla patogenesi dellesofagite LA-D. È concepibile che questo apporto di sangue alterato possa rendere lesofago particolarmente suscettibile alle lesioni dovute al contenuto gastrico reflusso.
Lesofagite LA-D nei pazienti ospedalizzati sembra avere più in comune con una rara condizione chiamata necrosi esofagea acuta ( noto anche come “esofago nero” o esofagite necrotizzante) rispetto al tipico GERD. Nella necrosi esofagea acuta, lesofago distale appare diffusamente annerito e laspetto nero termina bruscamente alla giunzione esofago-gastrica.15 Simile ai nostri pazienti con LA-D esofagite, quelli con necrosi esofagea acuta hanno tipicamente gravi condizioni di comorbilità e la grande maggioranza dei casi viene identificata durante le endoscopie eseguite per emorragia gastrointestinale superiore.15 La patogenesi della necrosi esofagea acuta è stata attribuita a una combinazione di fattori tra cui lipo-perfusione tissutale, reflusso gastroesofageo e diminuzione delle difese della mucosa esofagea.15,16 Può essere che lesofago nero sia solo la forma più grave di esofagite LA-D.Piuttosto che pensare allesofagite LA-D nei pazienti ospedalizzati come allestremità dello spettro GERD, potrebbe essere più appropriato considerarla linizio della necrosi esofagea acuta.
Il nostro studio ha una serie di limitazioni. È uno studio retrospettivo, che limita la nostra capacità di controllare i fattori di confusione che potrebbero aver contribuito alle differenze tra i gruppi di pazienti. I soggetti dello studio sono stati identificati mediante la revisione del nostro database di endoscopia e, poiché LA-D è molto meno comune dellesofagite LA-A, è stato necessario un periodo di tempo più lungo per identificare i 100 pazienti LA-D. Questa discrepanza temporale tra i gruppi potrebbe aver portato a pregiudizi. Le endoscopie sono state eseguite da diversi endoscopisti la cui interpretazione del sistema di classificazione LA poteva essere diversa. Per ridurre al minimo questo problema, abbiamo esaminato le fotografie endoscopiche disponibili e abbiamo incluso solo i pazienti per i quali abbiamo potuto confermare la diagnosi di esofagite LA-D e LA-A. Tuttavia, potremmo aver escluso un numero di pazienti appropriati la cui diagnosi non poteva essere confermata. I dati sui sintomi di GERD sono stati ottenuti dalla revisione della cartella clinica, non attraverso lintervista diretta al paziente. Inoltre, la nostra popolazione di pazienti veterani è prevalentemente di sesso maschile e i nostri risultati potrebbero non essere applicabili alle pazienti di sesso femminile con esofagite LA-D.
In sintesi, il nostro studio mostra che le caratteristiche cliniche dellesofagite LA-D differiscono significativamente da quelli dellesofagite LA-A. Lesofagite LA-D sembra essere un disturbo principalmente dei pazienti anziani, non obesi, ospedalizzati o ricoverati di recente che spesso hanno gravi co-morbilità cardiopolmonari e sanguinamento gastrointestinale e che di solito non hanno precedenti di GERD o di ernia iatale. Al contrario, i pazienti con esofagite LA-A sono generalmente pazienti ambulatoriali più giovani e in sovrappeso, che spesso hanno una storia di GERD ed ernia iatale ma senza condizioni di comorbidità. Questi risultati suggeriscono che lesofagite LA-D nei pazienti ospedalizzati non è solo lestremità più lontana dello spettro GERD e che fattori diversi dal tipico reflusso gastroesofageo contribuiscono alla sua patogenesi. Inoltre, sono necessari studi prospettici per chiarire i meccanismi alla base dei nostri risultati.