PMC (Italiano)
Introduzione
Lincidenza delle infezioni nosocomiali nei pazienti ospedalizzati varia tra il 5 e il 15%. Linfezione nosocomiale può portare a complicazioni nel 25-33% dei pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva. La vancomicina è spesso utilizzata nelle unità di terapia intensiva. È il farmaco di scelta per il trattamento delle infezioni dovute a stafilococchi resistenti alla meticillina, Corynebacterium jeikeium e ceppi resistenti di Streptococcus pneumoniae. La vancomicina è un farmaco alternativo per gravi infezioni da stafilococco e streptococco, inclusa lendocardite, quando lallergia preclude luso di penicilline e cefalosporine.
La vancomicina può causare due tipi di reazioni di ipersensibilità, la sindrome delluomo rosso e lanafilassi. La sindrome delluomo rosso è una reazione correlata allinfusione peculiare della vancomicina. Tipicamente consiste in prurito, uneruzione eritematosa che coinvolge il viso, il collo e la parte superiore del tronco. Meno frequentemente possono verificarsi ipotensione e angioedema. I pazienti lamentano comunemente bruciore e prurito diffusi e fastidio generalizzato. Possono diventare rapidamente vertigini e agitati e possono sviluppare mal di testa, brividi, febbre e parestesie intorno alla bocca. Nei casi più gravi, i pazienti lamentano dolore toracico e dispnea. In molti pazienti, la sindrome è un prurito lieve ed evanescente alla fine dellinfusione che non viene segnalato.
I segni della sindrome delluomo rosso compaiono circa 4-10 minuti dopo linizio di uninfusione o possono iniziare subito dopo il suo completamento. È spesso associato allinfusione rapida (< di 1 ora) della prima dose di vancomicina. La reazione può non essere della stessa gravità con esposizioni successive, ma può verificarsi per la prima volta dopo diverse dosi o con uninfusione lenta. Sono state osservate reazioni ritardate alla fine o in prossimità della fine di uninfusione di 90 o 120 minuti in pazienti che erano stati in terapia con vancomicina per più di 7 giorni senza precedenti incidenti. La maggior parte dei protocolli ospedalieri richiede che la vancomicina venga infusa per almeno 60 minuti. Sono in aumento anche segnalazioni sporadiche di sindrome delluomo rosso in seguito alla somministrazione di vancomicina per vie diverse da quella endovenosa. La sindrome delluomo rosso è stata collegata alla somministrazione intraperitoneale e orale di vancomicina.
La sindrome delluomo rosso è stata in passato attribuita alle impurità presenti nei preparati di vancomicina, guadagnando il soprannome di “fango del Mississippi”. Ma i rapporti sulla sindrome persistevano anche dopo miglioramenti nella purezza del composto. Studi hanno dimostrato che una percentuale sconosciuta della popolazione può essere incline a rilasciare una grande quantità di istamina in risposta alla vancomicina. Le reazioni di ipersensibilità che possono insorgere a causa della vancomicina sono dovuti al suo effetto sui mastociti. Nella coltura tissutale, la vancomicina provoca la degranulazione dei mastociti peritoneali nei ratti. La reazione anafilattica è mediata dalle IgE. La sindrome delluomo rosso, una reazione anafilattoide, è causata dalla degranulazione dei mastociti e dei basofili , con conseguente rilascio di istamina indipendente da IgE preformate o complemento. Lentità del rilascio di istamina è in parte correlata alla quantità e alla velocità di infusione di vancomicina. Studi clinici hanno dimostrato che i livelli plasmatici di triptasi non erano significativamente elevati nelle reazioni anafilattoidi confermate, quindi possono essere utilizzati per distinguere le reazioni chimiche dalle reazioni immunologiche.
Lhype più comune La reazione di sensibilità associata alla vancomicina è la sindrome delluomo rosso. Lincidenza varia tra il 3,7 e il 47% nei pazienti infetti. Gli studi sulla vancomicina mostrano anche che le reazioni più gravi si verificano nei pazienti di età inferiore ai 40 anni, in particolare nei bambini. Altre ricerche hanno scoperto che tra il 30 e il 90% dei volontari sani trattati con vancomicina ha sviluppato la sindrome delluomo rosso, mentre solo il 47% circa di quelli con infezioni ha avuto la reazione. Una spiegazione di questi risultati è che uninfezione induce un certo rilascio di istamina come parte della risposta immunitaria naturale. Si ritiene che avere un livello di istamina più alto allinizio riduca leffetto della vancomicina sui mastociti e sui basofili. Si verifica nel 5-13% dei pazienti, specialmente quando linfusione viene somministrata in meno di 1 ora. Polk e colleghi hanno osservato la reazione durante uninfusione di 1 ora di 1 g di vancomicina in nove su 11 volontari (82%), che è stata associata ad un aumento dei livelli plasmatici di istamina. Nessuna reazione si è verificata con una dose di 500 mg. Healy e colleghi hanno notato sintomi in otto su 10 volontari ( 80%) ha somministrato 1 g di vancomicina nellarco di 1 ora, ma solo in tre volontari su 10 (30%) hanno ricevuto la stessa dose nellarco di 2 ore. Il rilascio totale di istamina era maggiore con linfusione più rapida.
Antibiotici come ciprofloxacina, amfotericina B, rifampcina e teicoplanina possono potenzialmente causare la sindrome delluomo rosso. Come la vancomicina, sono in grado di provocare la degranulazione diretta dei mastociti e dei basofili. La sindrome delluomo rosso è amplificata se questi antibiotici sono combinati con la vancomicina o tra loro.La sindrome delluomo rosso è anche amplificata nei pazienti che ricevono vancomicina e analgesici oppioidi, miorilassanti o colorante a contrasto perché questi farmaci possono anche stimolare il rilascio di istamina.
Gli effetti della sindrome delluomo rosso possono essere alleviati dagli antistaminici. Il pretrattamento con idrossizina può ridurre in modo significativo leritema e il prurito. La somministrazione di difenidramina ai pazienti prima di iniziare linfusione di vancomicina (1 g in 1 ora) può prevenire linsorgenza della sindrome delluomo rosso con la prima dose di vancomicina. Altri studi hanno dimostrato che la combinazione di un bloccante del recettore H1 con un bloccante del recettore H2 come la cimetidina può aiutare a prevenire o ridurre il rischio di sindrome delluomo rosso.
Se compare la sindrome delluomo rosso, linfusione di vancomicina deve essere interrotta subito. Una dose di 50 mg di difenidramina cloridrato per via endovenosa o orale può interrompere la maggior parte delle reazioni. Una volta che leruzione cutanea e il prurito sono scomparsi, linfusione può essere ripresa a una velocità inferiore e / oa un dosaggio inferiore. Lipotensione richiederà liquidi per via endovenosa e, se grave, potrebbero essere necessari vasopressori. Lipotensione può essere fastidiosa se si manifesta durante lanestesia in seguito alluso di vancomicina per la profilassi chirurgica. La terapia con un beta-bloccante prima dellintervento chirurgico si è rivelata protettiva contro lipotensione causata dallinfusione di vancomicina.
In sintesi, ciascuna dose endovenosa di vancomicina deve essere somministrata in un intervallo di almeno 60 minuti per ridurre al minimo linfusione effetti avversi correlati. Tempi di infusione più lunghi devono essere utilizzati nei pazienti che ricevono dosi notevolmente superiori a 1 g di vancomicina. Gli studi hanno dimostrato che la vancomicina è molto meglio tollerata quando viene somministrata in dosi più piccole e più frequenti. In situazioni cliniche in cui i tempi di infusione prolungati sono spesso impraticabili, come nellunità di terapia intensiva o in un ambiente operativo, in particolare nelle procedure ortopediche o di emergenza ambulatoriali, il pretrattamento con antistaminici combinato con un bloccante del recettore H2 può offrire protezione contro questa reazione correlata allinfusione con vancomicina.