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Discussione
Il nostro studio ha rivelato due importanti osservazioni. In primo luogo, lipertensione è stata gestita in modo ottimale nei pazienti afroamericani adulti con un diuretico di tipo tiazidico, un CCB, una combinazione di entrambi gli agenti, o con altri agenti non-CCB e non. In secondo luogo, la prevalenza del coinvolgimento degli organi terminali e le condizioni di comorbilità nei pazienti afroamericani adulti non erano significativamente differenti tra i pazienti trattati con un diuretico di tipo tiazidico, un CCB o altri agenti antipertensivi.
Lo studio ALLHAT ha dimostrato che i diuretici di tipo tiazidico sono più efficaci nel migliorare lesito cerebrovascolare, linsufficienza cardiaca e gli esiti cardiovascolari combinati rispetto a un ACE-I nei pazienti afroamericani sia diabetici che non diabetici; nondimeno, i nostri risultati mostrano che il controllo ottimale della pressione sanguigna era associato a una prevalenza paragonabile di coinvolgimento degli organi terminali e condizioni di comorbilità nei pazienti afroamericani adulti che erano stati trattati con un diuretico di tipo tiazidico, un CCB, sia un CCB, o altri agenti antipertensivi.
I nostri risultati suggeriscono inoltre che sebbene i diuretici di tipo tiazidico e i CCB siano molto efficaci nella gestione dellipertensione nei pazienti afro-americani, gli altri agenti antipertensivi, che rientrano nella la categoria degli agenti non-antiuretici e non-CCB, sono ugualmente efficaci nel controllo ottimale della pressione sanguigna e non mostrano differenze nella prevalenza di ASCVD in comorbidità. Ciò solleva una domanda fondamentale: è il controllo ottimale della pressione sanguigna che determina lesito dellevento cardiovascolare indipendentemente dallagente antipertensivo, o cè una superiorità di una classe specifica di agente antipertensivo sullaltra? Verdecchia et al. ha eseguito una meta-analisi di 28 studi randomizzati controllati in cui gli effetti dipendenti dalla pressione sanguigna e indipendenti dalla pressione sanguigna di ACE-I e CCB sono stati studiati nel contesto della prevenzione della malattia coronarica e dellictus. Gli studi hanno confrontato lACE-I con diuretici, beta-bloccanti e placebo. Hanno anche CCB con diuretici, beta-bloccanti e placebo. Lo studio ha rilevato che il rischio di malattia coronarica era diminuito dalla riduzione della pressione sanguigna e dalluso di ACE-I. Allo stesso modo, la riduzione della pressione sanguigna e luso del CCB hanno ridotto indipendentemente lincidenza di ictus. I risultati di questa meta-analisi confermano che labbassamento della pressione sanguigna è fondamentale per la prevenzione della malattia coronarica e dellictus, indipendentemente dallagente o dagli agenti antipertensivi.
Gli effetti di diversi agenti per la pressione sanguigna sono stati studiati esclusivamente nella popolazione afro-americana a causa della prevalenza di ipertensione precoce e più grave, che è nota per essere più alta in questa popolazione. Le conseguenze di unipertensione precoce e più grave includono un rischio maggiore di ictus, malattie renali e malattie cardiache. Sebbene molte persone possano richiedere una terapia di combinazione, la monoterapia viene spesso provata con uno dei tiazidici o agenti CCB raccomandati inizialmente. Le linee guida JNC-8 non raccomandano luna sullaltra, ma lo studio Jackson Heart di Harman et al. hanno dimostrato che gli adulti afro-americani con ipertensione avevano un migliore controllo della pressione sanguigna in monoterapia con diuretici tiazidici rispetto a quelli in monoterapia con CCB.
La riduzione del danno agli organi terminali con il controllo della pressione sanguigna è stata lobiettivo di studi per molti anni. Per quanto riguarda il CCB, Bakris et al. ha esaminato pazienti afro-americani in CCB (verapamil a rilascio prolungato) contro beta-bloccanti (atenololo) ed ha esaminato i diversi effetti sulla proteinuria e la progressione della neuropatia diabetica. Lo studio ha arruolato 34 pazienti con una storia di 5 anni di ipertensione e diabete, creatinina sierica superiore a 1,4 mg / dL e proteinuria superiore a 1500 mg / die, ei ricercatori hanno concluso che il CCB ha rallentato il tasso di declino della creatinina clearance e ha indotto una maggiore riduzione della proteinuria rispetto al gruppo atenololo (−1,7 ± 0,9 ml / min vs −3,7 ± 1,4 ml / min allanno per 1,73 m2, P < 0,01) . In un altro studio di Pendergast et al. concentrandosi sul CCB, gli effetti del controllo della pressione sanguigna sulla progressione della disfunzione diastolica sono stati esaminati in uno studio di coorte retrospettivo su 96 adulti afro-americani con ipertensione e disfunzione diastolica. Il principale risultato misurato è stato un cambiamento nella funzione diastolica rispetto al tempo e alla classificazione dei farmaci. Hanno scoperto che i CCB erano protettivi contro la progressione dellinsufficienza cardiaca diastolica. Hall et al. ha esaminato lefficacia, la sicurezza e la tollerabilità di tre diversi CCB diidropiridinici: amlodipina besilato, nifedipina coat-core (CC) e nifedipina sistema terapeutico gastrointestinale (GITS) in 192 pazienti afro-americani con ipertensione in 10 centri di studio.I pazienti sono stati randomizzati alla monoterapia con amlodipina besilato, nifedipina CC e nifedipina GITS e la pressione sanguigna è stata monitorata per 8 settimane con lendpoint primario di riduzione media della pressione arteriosa diastolica ambulatoriale nelle 24 ore. Gli endpoint secondari erano il controllo della pressione arteriosa sistolica ambulatoriale 24 ore su 24, la riduzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica ambulatoriale e la sicurezza e tollerabilità dei farmaci. Hanno scoperto che tutti e tre i farmaci erano equivalenti nei pazienti afro-americani con ipertensione di stadio 1 e 2.
Altri studi mirati hanno esaminato la gestione dei pazienti afro-americani e il controllo dellipertensione con ACE-I. In un piccolo studio di Guasch et al., 31 pazienti afroamericani con diabete mellito non insulino-dipendente e nefropatia (proteina delle urine > 500 mg / giorno o = 500 mg / giorno ) sono stati studiati per gli effetti della diidropiridina CCB (isradipina) rispetto a un ACE-I (captopril) sulla proteinuria. Hanno scoperto che il gruppo ACE-I ha ridotto la proteinuria nei pazienti e il gruppo CCB ha aumentato la proteinuria in 6 mesi. Agodoa et al. ha anche condotto uno studio randomizzato in doppio cieco che esamina lincidenza della malattia renale allo stadio terminale (ESRD) dovuta allipertensione e strategie ottimali per il controllo della pressione sanguigna in pazienti afroamericani di età compresa tra 18 e 70 anni con un ACE-I (ramipril) , un CCB diidropiridinico (amlodipina) e un beta-bloccante (metoprololo). Loutcome primario era la velocità di variazione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) e loutcome secondario era una riduzione della GFR, ESRD o morte. Il gruppo ramipril ha avuto un declino medio più lento del 36% della GFR in 3 anni (P = 0,006) e un rischio ridotto del 48% di endpoint clinici rispetto al gruppo amlodipina (95% CI, 20-66%). Non cera differenza nel declino medio della GFR tra i gruppi (P = 0,38). Hanno concluso che il ramipril era superiore allamlodipina nel rallentare la progressione della malattia renale nei pazienti con malattia renale ipertensiva e proteinuria.
Gli effetti dellARB nella gestione dellipertensione nei pazienti afroamericani non sono stati ben studiati, quindi considerato come meno convalidato. Uno studio ha mostrato che i pazienti afro-americani avevano livelli di attività della renina plasmatica più bassi rispetto ai pazienti bianchi (0,92 ng / mL / h vs 1,26 ng / mL / h, rispettivamente, P < 0,05) , il che potrebbe spiegare una possibile diminuzione dellefficacia degli agenti ARB nei pazienti afroamericani con ipertensione.
La forza maggiore del nostro studio sono stati i criteri di esclusione, che ci hanno aiutato a selezionare solo pazienti afroamericani con una diagnosi di ipertensione che richiedeva una o più modalità di terapia antipertensiva. Tutti i pazienti hanno avuto più di una visita ambulatoriale, il che ci ha aiutato a identificare gli effetti della terapia antipertensiva per un periodo di tempo. Ci sono alcune limitazioni alla nostra analisi, come il fatto che il nostro studio non prende in considerazione i pazienti che potrebbero aver perso, cambiato o saltato i loro farmaci. I pazienti potrebbero non aver assunto i farmaci per la pressione sanguigna prima di presentarsi per lappuntamento dal medico, portando così a letture variabili della pressione sanguigna.
Studi futuri potrebbero includere ulteriori analisi secondarie su pazienti che assumono dosi uguali di farmaci antipertensivi con controlli più frequenti della pressione sanguigna. Uno studio prospettico con la capacità di misurare più letture della pressione sanguigna e la conformità ai farmaci sarebbe informativo e vitale per ulteriori ricerche.