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Discussione

La gravidanza ectopica si verifica in circa l1% delle donne in gravidanza e può seriamente compromettere la salute e il futuro delle donne fertilità.6 La gravidanza ectopica può essere diagnosticata prima che le condizioni del paziente si siano deteriorate e la pietra angolare della diagnosi è luso dellecografia transvaginale e la misurazione della gonadotropina corionica umana sierica.7

Il metotrexato a dose singola sembra efficace non richiede il recupero del migliore compliance del paziente. Il successo del trattamento è inversamente correlato alla concentrazione di β-hcg.8 Il criterio di selezione più importante per la gestione medica è lassenza di dolore e la previsione che la gravidanza non si interromperà prima della sua risoluzione. La chirurgia e la gestione medica sono i due modi per trattare la gravidanza ectopica. Entrambi sono efficaci e la scelta dipende dalla situazione clinica, dal sito di massa ectopica e dallaccesso alla tecnologia.9 Il metotrexato monodose sistemico sembra offrire i maggiori benefici in termini di efficacia e tollerabilità. Si è dimostrata una buona alternativa alla laparoscopia in casi selezionati.

La gravidanza di una sede sconosciuta è stata trattata nel 10% delle donne con metotrexato sistemico rispetto a una percentuale di successo del 13,3% (n = 8) nel nostro e 29 donne nello studio di Thia.1,10,11 Il tasso di successo dellMTX sistemico nel nostro studio è stato del 65% (n = 39) e il 35% (n = 21) ha richiesto un intervento chirurgico. Pertanto, il 25% (n = 15) è stato trattato con due dosi di MTX e uno di questi pazienti ha ricevuto una terza dose per il plateau dei livelli di β-hcg al giorno.9 Trenta pazienti con piccole gravidanze ectopiche non interrotte hanno raggiunto una percentuale di successo dell86,7% con cinque donne hanno richiesto una seconda dose e una donna è stata trattata con successo con tre dosi.12

Srivichai et al. hanno riportato una percentuale di successo del 90,6% in 96 pazienti su 106 sono stati trattati con successo con metotrexato sebbene quattro richiedessero una seconda dose.13 Il successo ha raggiunto il 90% (n = 10) in pazienti su 11 con trattamento a dose singola nella serie di Merisio. pubblicato finora mostra una percentuale di successo che varia dal 67% al 100% nel trattamento singolo rispetto a quello multidose per le gravidanze ectopiche.14

In tutti gli studi comparativi, il tasso di successo è risultato essere molto più alto rispetto al nostro studio. Il motivo è che allinizio del regime con metotrexato nel nostro istituto le donne con valori di β-hcg crescenti e lamentele di dolore addominale sono state prese precocemente per lintervento chirurgico per paura della rottura della gravidanza ectopica. Con una maggiore esperienza nelluso del farmaco, la percentuale di successo è migliorata. Unattenta selezione dei casi e limitandosi strettamente ai criteri di bassi livelli di β-hcg, massa annessiale ≤4 cm e una corretta valutazione clinica hanno evitato interventi chirurgici non necessari e migliorato il tasso di successo anno dopo anno. (Tabella 6)

Il fallimento del trattamento basato strettamente su un elevato aumento del livello di β-hcg dal giorno 4 al giorno 7 può essere un giudizio affrettato. Il dolore dopo il trattamento con MTX potrebbe essere dovuto allaborto tubarico o allo stiramento del tubo da parte di un ematoma che contribuisce ad aumentare il tasso di fallimento nella maggior parte degli studi.15 La paura della rottura induce in errore i medici ad operare precocemente su gravidanze ectopiche non interrotte che altrimenti si risolverebbero con la gestione medica. Differenziare il “dolore da separazione” dovuto allaborto tubarico dal dolore dovuto alla rottura delle tube può essere difficile e può portare a un intervento chirurgico precoce.

Mahboob ha riportato una percentuale di successo dell80% trattando 12 donne su 15 con single dose MTX con livelli iniziali di β-hcg pari a 5000 mIU / ml.16 Nel nostro studio, tutti i pazienti con β-hcg superiore a 5000 mIU / ml non hanno risposto al trattamento medico. Mamdoh ha dimostrato che β-hcg di 2000 mIU / ml è un valore limite ottimale per la selezione di potenziali casi di fallimento medico utilizzando lapproccio a dose singola come casi con valore β-hcg iniziale di > 2000 mIU / ml e / o un sacco embrionale di > 3,4 cm dovrebbero essere attentamente monitorati per il fallimento del trattamento.17 Questo è correlato al nostro studio poiché il tasso di fallimento era più alto con una massa annessiale di ³4 cm. Nella stessa serie, è stato notato un aumento nel gruppo di fallimento del trattamento con età materna avanzata ³ 35 anni e una storia di aborti spontanei corrispondente al nostro studio in cui il tasso di successo del trattamento MTX è diminuito con laumentare delletà materna.

studio, nove donne di età superiore ai 35 anni hanno avuto un tasso di fallimento del 55,5% (n = 5). Mentre Lee ha riportato una percentuale di successo del 96% con β-hcg inferiore a 6000 mIU / ml e del 58% quando β-hcg è maggiore di 6000 mIU / ml.18 Ha notato che il β-hcg iniziale è lunico predittore di successo per iniezione di MTX in regime di dose singola.18

Lincidenza di infertilità come fattore di rischio riportata in letteratura è stata del 30% per la gravidanza ectopica.9 Tuttavia, nel nostro studio rappresentava il 15% (n = 9) (primaria-7 e secondaria-2). Molti studi hanno identificato i fattori di rischio per la gravidanza ectopica.19,20 Un terzo dei casi è associato a danni alle tube causati da infezioni o interventi chirurgici e un altro terzo dal fumo, fattore raro tra le donne dellOman. Nessuna causa può essere stabilita per il terzo rimanente. Le tecniche di riproduzione assistita aumentano il rischio di gravidanza ectopica del 2-4%.

Regime di dosaggio multiplo per donne emodinamicamente stabili con EP tubarica non rotta con concentrazioni sieriche di hcg < 3000 mIU / ml e un MTX monodose per siero hcg < 1500 mIU / ml.6 Le donne con un livello di β-hcg pretrattamento di 3000-4000 mIU / ml una maggiore probabilità di intervento chirurgico o trattamento a dosi multiple.12

Il tempo di risoluzione nel nostro studio è stato di 32 giorni con una singola dose e di 58 giorni con ³due dosi di metotrexato rispetto a 27,3 giorni e 35 giorni rispettivamente in altre serie.8 Thai ha notato che il tempo di risoluzione dellEP era di 33 giorni con una dose e 55 giorni con due dosi, simile al nostro studio.1 (Tabella 7)

Erdem ha riportato il tempo medio di risoluzione di 26,5 (10-37) giorni nei pazienti trattati con successo con MTX.21 Questi risultati sono coerenti con altri studi.22

La laparoscopia è meno costosa dellapproccio chirurgico aperto. La chirurgia laparoscopica è stata confrontata con la chirurgia a cielo aperto in tre studi randomizzati controllati ed è stata trovata associata a tempi di intervento più brevi, minore perdita di sangue intraoperatoria, minore degenza ospedaliera e minore richiesta di analgesici.23 Questa è la modalità di trattamento preferita, a condizione di attrezzature adeguate e competenza chirurgica è disponibile e fintanto che i criteri di inclusione del paziente sono soddisfatti. Nello stesso studio, il tasso di gravidanza ectopica persistente dopo laparotomia con chirurgia conservativa del tubo era del 3-5% e dopo la laparoscopia era del 3-20%. Il regime con metotrexato riduce lincidenza del trofoblasto persistente. Il trofoblasto persistente viene rilevato dallincapacità dei livelli sierici di hcg di scendere come previsto dopo il trattamento iniziale, spesso un problema che si verifica dopo la salpingotomia piuttosto che la salpingectomia. In 12 casi trattati con laparoscopia, è stato osservato un caso di trofoblasto persistente che può essere ridotto con la gestione medica della gravidanza ectopica e il follow-up di β-hcg per evitare complicazioni come emorragia ritardata a causa del trofoblasto persistente.6

Nel nostro studio, il 25% (n = 15) delle donne lamentava dolore addominale inferiore e il 25% (n = 12) è stato trattato chirurgicamente a causa dellaumento dellemoperitoneo. La maggior parte degli studi ha mostrato un aumento del dolore addominale inferiore tra 2-7 giorni dopo il trattamento. Questa complicazione del metotrexato è fastidiosa in un paziente ambulatoriale con una gravidanza extrauterina. Nella serie Thai, il 40% (n = 4) dei pazienti è stato ricoverato in ospedale per dolore pelvico due giorni dopo il trattamento e il dolore è regredito senza intervento chirurgico.1 Un paziente ha sviluppato una lieve eruzione cutanea in aree della pelle esposte alla luce. Nessun tale reclamo è stato osservato nei pazienti studiati gestiti come pazienti ricoverati. Nello stesso studio, il 28,2% (n = 9) dei pazienti lamentava dolore addominale tra il 4 ° e l8 ° giorno e un paziente ha avuto una gravidanza ectopica cornuale rotta alla laparoscopia. Effetti collaterali minori riportati nella stessa serie sono stati mucosite nel 19,1% (n = 21) e il 10,9% (n = 12) dei pazienti ha sofferto di dolore gastrico e diarrea. Non sono stati riportati effetti collaterali con il trattamento a dose singola in una serie di 30 pazienti con una percentuale di successo del 97% .24 Laumento del dolore addominale nei giorni 5-10 dopo la gestione medica della gravidanza ectopica deve essere attentamente monitorato per una possibile rottura.25

I risultati futuri della fertilità sono stati seguiti per 3 anni nel nostro studio. La terapia con metotrexato è stata associata ad alti tassi (80%) di fertilità successiva rispetto al nostro studio, dove la fertilità intrauterina di successo è stata del 30% nel primo anno, seguita dal 13,3% nel secondo anno con un tasso di infertilità secondaria dell11,6% .26 In il nostro studio, dei 60 casi diagnosticati di gravidanze ectopiche non interrotte, un paragrafo 4 di 36 anni ha riportato una gravidanza extrauterina di sei settimane di gestazione, che è stata gestita chirurgicamente con salpingectomia destra per perdite di EP. Successivamente, dopo due anni, ha riferito con EP dellaltro lato che è stato trattato in modo conservativo con due dosi di MTX corrispondenti a un tasso dell1,6% di gravidanze ectopiche ripetute.Il tasso di gravidanza di successo dopo metotrexato è stato dell87% e quello di gravidanze ectopiche ripetute è stato del 13% .25 In un altro studio dopo il trattamento medico della gravidanza extrauterina, il tasso di concepimento è stato del 60%, lectopico ricorrente è stato del 20%, laborto spontaneo è stato del 30% e il successivo parto vivo era del 30% .27 Questi risultati sono paragonabili al nostro studio in cui sono stati osservati il 30% di nati vivi, il 50% (n = 3) aborti spontanei e l1,6% (n = 1) di gravidanze ectopiche ricorrenti.