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DISCUSSIONE

Circa 1,2 milioni di persone negli Stati Uniti sono infette da HIV (1). LHIV-1 e lHIV-2 vengono acquisiti attraverso il contatto con fluidi corporei infetti, come sangue, sperma, fluidi vaginali o latte materno (2). I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandano che tutte le persone di età compresa tra 13 e 64 anni siano sottoposte a screening per lHIV utilizzando un approccio di opt-out, il che significa che le persone vengono informate che il test per lHIV verrà eseguito a meno che la persona non rifiuti. Il CDC raccomanda inoltre che tutte le donne in gravidanza siano sottoposte a screening per lHIV nel primo trimestre di gravidanza e riesaminate durante il terzo trimestre se la donna mostra comportamenti ad alto rischio (3). Lo screening prenatale dellHIV ha ridotto lincidenza dellinfezione perinatale da HIV, poiché le donne che risultano positive al test possono iniziare la terapia antiretrovirale e gestite in modo appropriato durante il parto per ridurre il rischio di trasmissione (4).

La diagnosi di HIV è compiuta dalla rilevazione di marcatori virologici e sierologici. Laspetto di questi marker segue uno schema prevedibile (Fig. 1). Immediatamente dopo linfezione da HIV, possono essere presenti bassi livelli di RNA virale, sebbene questo non sia rilevabile in modo coerente con i metodi odierni. Questo periodo prima che siano rilevabili i marker sierologici e lRNA dellHIV è noto come periodo di eclissi. Circa 10 giorni dopo il verificarsi dellinfezione, LRNA virale sale a livelli sufficientemente elevati da poter essere rilevato da saggi molecolari. Questo è seguito da concentrazioni crescenti dellantigene p24 dellHIV, che sono presenti nel sangue di individui infetti circa 15-20 giorni dopo linfezione. Questo è seguito dallospite espressione di anticorpi immunoglobuline M (IgM) contro il virus. Infine, gli anticorpi IgG compaiono e rimangono per tutta linfezione da HIV. Il tempo che intercorre tra linizio dellinfezione e la sieroconversione è noto come periodo finestra. Durante questo periodo, linterpretazione dei risultati può essere difficile poiché non tutti i marcatori di laboratorio sono positivi. Tuttavia, lemergenza sequenziale di marcatori di HIV è altamente coerente, il che ha facilitato lo sviluppo di sensibilità ve e algoritmi specifici per la diagnosi.

In Nel 2014, il CDC ha rilasciato la versione più aggiornata dellalgoritmo di test diagnostico dellHIV. Lalgoritmo consigliato inizia con un immunodosaggio combinato antigene / anticorpo (IA) di quarta generazione. Le IA di quarta generazione combinano i test sierologici per gli anticorpi contro lHIV-1 e lHIV-2 con i test antigenici per la presenza dellantigene p24 espresso sia dallHIV-1 che dallHIV-2. I test di terza generazione implementati in precedenza non includevano il rilevamento dellantigene p24. Pertanto, i test di quarta generazione riducono il periodo di finestra per il rilevamento dellinfezione acuta da 5 a 10 giorni rispetto ai test di terza generazione riconoscendo linfezione da HIV prima che si verifichi la sieroconversione (Fig. 1). Le valutazioni dei pazienti con HIV acuto hanno dimostrato che i test di terza generazione erano reattivi nel 20-37% dei casi e che i test di quarta generazione erano reattivi nel 62-83% dei casi (5). Nei pazienti con HIV accertato, i test di quarta generazione hanno sensibilità che vanno dal 99,7 al 100%. I saggi di quarta generazione mostrano anche unelevata specificità per la diagnosi dellHIV, che va dal 99,5 al 100% (5).

I campioni con un antigene / anticorpo reattivo IA richiedono test di conferma con un IA che differenzia lHIV- 1 anticorpi da anticorpi HIV-2 (5). La differenziazione è importante perché i ceppi di HIV-2 non vengono rilevati dai test molecolari comunemente usati. I vantaggi delle IA di differenziazione rispetto ai Western blot HIV-1 includono un tempo più precoce per la positività, tempi di risposta più rapidi, facilità di interpretazione e costi inferiori. Le IA di differenziazione sono saggi di terza generazione. Pertanto, non rilevano lantigene dellHIV e non sono raccomandati come test di screening iniziale a causa della mancanza di sensibilità (5).

Il test di conferma con il test di differenziazione dellHIV-1/2 dopo uno screening positivo può essere non reattivo nonostante la vera infezione.Ciò è particolarmente vero durante linfezione acuta, poiché questi test non sono sensibili come il metodo di screening. Se questo è il caso, il campione deve essere testato con il test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) dellHIV-1 per rilevare lacido nucleico virale. Poiché lacido nucleico dellHIV-1 è il primo marker virologico ad apparire, dovrebbe essere positivo in una vera infezione acuta con uno screening antigene / anticorpo positivo. Un risultato NAAT HIV-1 reattivo conferma linfezione acuta da HIV-1, mentre un risultato negativo denota un risultato falso positivo del test di screening (5). Se un paziente è positivo al solo test molecolare, deve essere dimostrata la conversione sierologica per una diagnosi definitiva di infezione da HIV. Da notare, attualmente non esiste un NAAT approvato dalla FDA per il rilevamento dellacido nucleico virale dellHIV-2. Vedere la Tabella 1 per i risultati dei test comuni che si verificano con lalgoritmo aggiornato e le interpretazioni corrispondenti.

I test rapidi di screening per lHIV sono progettati per luso presso il punto di cura. La stragrande maggioranza sono saggi di terza generazione che rilevano gli anticorpi contro lHIV-1 e lHIV-2. I test rapidi offrono il vantaggio di consentire una diagnosi preliminare in meno di 30 min. Secondo i tradizionali test algoritmici, i test rapidi reattivi sono stati confermati dal Western blotting. Tuttavia, si consiglia ora di confermare i test rapidi reattivi secondo lalgoritmo di quarta generazione, iniziando dalla combinazione antigene / anticorpo iniziale IA. Ciò è dovuto alla maggiore sensibilità clinica e specificità dei test antigene / anticorpo rispetto a quelli dei test rapidi anticorpali (5). Pertanto, i pazienti con test rapidi positivi dovrebbero essere sottoposti a ulteriori test con lalgoritmo di quarta generazione per confermare una diagnosi di HIV (Tabella 1). Un risultato IA antigene / anticorpo non reattivo dopo un risultato positivo del test rapido è indicativo di un falso positivo e non sono necessari ulteriori test lungo lalgoritmo (5).

I test di screening dellHIV falsi positivi possono causare gravi emozioni emotive angoscia e follow-up non necessario. Sono stati documentati falsi positivi in soggetti con malattie autoimmuni e in donne in gravidanza, come nel caso di questa paziente (5).Un importante contributo al valore predittivo positivo dei test di screening per lHIV è la sieroprevalenza della popolazione sottoposta a test. Una popolazione di donne senza fattori di rischio sottoposte a test prenatale per lHIV ha probabilmente una bassa sieroprevalenza e una conseguente diminuzione del valore predittivo positivo. Uno studio del 2012 su 921.438 pazienti in gravidanza con screening dellHIV mediante un test di terza generazione ha dimostrato che questo valore predittivo positivo può arrivare fino al 30% (6). Pertanto, i risultati di screening positivi dovrebbero essere gestiti delicatamente con questi pazienti e dovrebbero essere sempre perseguiti test di conferma appropriati.

Il test con lalgoritmo di quarta generazione presenta diversi vantaggi rispetto ai metodi precedenti. La maggiore sensibilità dei test di screening di quarta generazione consente una maggiore probabilità di riconoscimento dellinfezione acuta da HIV. Inoltre, leliminazione del Western blot durante il test di conferma riduce i tempi di consegna, diminuisce la possibilità di un risultato falso negativo e consente una classificazione appropriata degli individui con infezione da HIV-2. Infine, i test molecolari per lacido nucleico virale affrontano potenziali falsi positivi nel test di screening iniziale e confermano la presenza di infezione acuta da HIV. Pertanto, lalgoritmo aggiornato facilita una diagnosi rapida e definitiva che può alleviare la confusione e lansia innescate dai risultati di screening falsi positivi.