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DISCUSSIONE

Tumore stromale gastrointestinale (GIST) è il termine preferito per leiomiomi, leiomioblastomi e leiomiosarcomi perché hanno è stato dimostrato che provengono da fibroblasti stromali indifferenziati.1 Sono le masse sottomucose più comuni trovate nello stomaco, comprendenti dall1% al 3% di tutte le neoplasie gastriche resecate. La maggior parte di questi sono benigni e asintomatici.2-5 Possono occasionalmente presentarsi come sintomi di ostruzione, compressione o emorragia.6,7 Lemorragia è il sintomo più comune di neoplasia.6 Le lesioni maligne rappresentano il 20% di tutti i GIST.6 Malignità è indicato solo da metastasi o invasione locale rilevate al momento dellintervento o dopo la resezione.2,3 La diagnosi istologica da campioni bioptici è difficile.4 Per unulteriore definizione, sono stati utilizzati lecografia endoscopica (EUS) e laspirazione con ago guidato da ultrasuoni. LEUS caratterizza lorigine muscolare di queste lesioni nella parete gastrica e nei margini ben definiti dei tumori benigni. Pertanto, nella maggior parte dei casi, la diagnosi è stabilita e la FNAC non è giustificata.6 Nel nostro paziente, lEUS (Figura 2) ha mostrato che il tumore era ben circoscritto e originato dalla lamina muscolare con risparmio della muscolare propria. Questo risultato su EUS è classico di un tumore stromale benigno. La diagnosi istologica da campioni bioptici è difficile per queste lesioni sottomucose e pertanto non sono state effettuate biopsie durante la gastroscopia.

Walsh e Heniford6 suggeriscono che una volta diagnosticato, un GIST di qualsiasi dimensione dovrebbe essere asportato per eliminare la necessità di unendoscopia seriale e prevenire la progressione dei sintomi. Inoltre, una dimensione superiore a 6 cm è più comunemente associata a malignità. Cheng et al, 2, tuttavia, ritengono che lintervento chirurgico non sia richiesto per lesioni piccole, clinicamente non significative e che la resezione sia indicata solo per lesioni grandi o sintomatiche.

I metodi raccomandati per lescissione dei tumori GIST includono lescissione locale con un margine da 2 cm a 4 cm, lenucleazione 2,38 e la resezione gastrica pinzata.5,9 Questultima opzione è particolarmente indicata se è presente una neoplasia.8,10 Tutte queste procedure possono essere eseguite con metodi laparoscopici o aperti.

I metodi minimamente invasivi descritti in letteratura vanno da una tecnica puramente endoscopica, 11,12 a una combinazione endolaparoscopica6,7,13,14 a un metodo puramente laparoscopico.4,5,8 La tecnica può essere eseguita intracorporeo o extracorporeo, 15 intragastrico8,14 o transgastrico.4,5 La posizione è un fattore importante nel determinare lapproccio utilizzato. Le lesioni della parete anteriore e quelle situate lungo le curvature vengono generalmente sottoposte a resezione a cuneo. Le lesioni della parete posteriore vengono sottoposte a gastrostomia e resezione, sia intragastriche che transgastriche. Per i tumori localizzati al cardias, la resezione gastrica laparoscopica utilizzando un approccio esogastrico o intragastrico è difficile.9 A causa della sua posizione, la resezione con margini sufficienti non è possibile senza compromettere langolo di His e gli strati muscolari che costruiscono il meccanismo antireflusso.14 Il la deformità dopo la resezione di una lesione nel fondo gastrico e nel cardias può provocare reflusso gastroesofageo o stenosi.16

Secondo Taniguchi et al, 8 lenucleazione è una procedura soddisfacente per i leiomiomi gastrici benigni. Tuttavia, per i leiomiosarcomi gastrici, è necessaria una resezione più ampia dellintero spessore della parete gastrica con margini adeguati. Poiché la resezione parziale dello stomaco con margini adeguati non può essere applicata ai tumori vicini al cardias, questi sono stati sottoposti a un intervento chirurgico importante, come la gastrectomia totale o prossimale.8 Tale intervento chirurgico maggiore sarebbe eccessivo se si dimostrasse che il tumore è benigno esame patologico postoperatorio. Quindi, raccomandano che per i tumori GIST del cardias che sembrano benigni e hanno un basso potenziale maligno, lenucleazione è unopzione migliore. Se il tumore si dimostrasse benigno, come sospettato prima dellintervento, lenucleazione sarebbe sufficiente e darebbe al paziente un esito meno invasivo. Vengono inoltre evitati i potenziali problemi di reflusso e stenosi. Se, tuttavia, il tumore enucleato viene diagnosticato come maligno, sarà necessaria una seconda occhiata e sulla base delle informazioni patologiche complete verrà eseguita la resezione gastrica ottimale. Per quanto riguarda il potenziale di inseminazione tumorale, si ritiene che i rischi siano trascurabili perché quasi tutti i tumori a cui viene applicata questa tecnica sarebbero neoplasie di basso grado che appaiono benigne.

Nel nostro paziente, le caratteristiche ecografiche endoscopiche erano piuttosto classiche di un tumore stromale benigno. Abbiamo quindi proceduto ad eseguire unenucleazione intragastrica laparoendoscopica combinata. Poiché il tumore era di soli 4 cm e poteva essere recuperato per via orale, erano necessarie solo 3 aperture nello stomaco per i trocar.Inoltre, sotto la vista ingrandita del laparoscopio, si poteva vedere chiaramente la relazione tra il tumore e la linea Z o gli strati muscolari gastrici. Ciò ha facilitato la conservazione del meccanismo antireflusso ed evitato la stenosi. La gastroscopia di follow-up e lEUS sono raccomandate per la diagnosi precoce di recidive.

Questa tecnica può essere applicata anche a lesioni situate sulla parete gastrica posteriore. Tuttavia, non è adatto per i tumori sulla parete anteriore o quelli che mostrano escrescenze extragastriche. Una EUS è obbligatoria per confermare lorigine e in casi sospetti può essere consigliabile una biopsia guidata per confermare la natura benigna della lesione prima di procedere con questo metodo.