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DISCUSSIONE

Negli ultimi 5 anni, il tasso di parto cesareo è notevolmente aumentato nel nostro centro. Il tasso è stato del 32,8% di tutte le nascite nel 2011, del 44,1% nel 2012, del 57,7% nel 2013, del 56,7% nel 2014 e del 56,6% nel 2015. Laumento significativo del tasso di parto cesareo può essere attribuito a molti fattori quali, conoscenza inadeguata di contraccettivi, età materna avanzata, preferenza materna e preoccupazioni medico-legali. Rispetto al parto cesareo primario, il parto cesareo ripetuto potrebbe essere associato a rischi aggiuntivi.

Nel nostro studio, abbiamo osservato che il tasso di adesione delle donne che avevano quattro o più CS era significativamente più alto di quelle che ne avevano tre o meno CS (46,7% contro 23,8%). Questi risultati sono in accordo con quelli ottenuti da studi precedenti.3,5-10 Il tasso di adesione nello studio di Rashid et al. è risultato essere del 54% per le donne che avevano cinque o più CS e del 15% per le donne che avevano due o tre CS precedenti.3 La maggiore incidenza di adesione nel gruppo MRCS è principalmente il risultato del maggior numero totale di interventi chirurgici ricorrenti sulladdome parete. Le CS sono spesso associate allessiccamento delle superfici peritoneali, allesposizione alla flora vaginale e al sangue residuo. Non cè dubbio che ogni SC aggiuntiva sia morbosa almeno quanto la prima.3 È anche possibile che le aderenze siano influenzate dalla tecnica chirurgica, dalla gestione delicata dei tessuti e dalla situazione generale di salute del paziente che influenzano la guarigione dei tessuti.8

Le anomalie dellinvasione placentare sono una delle complicazioni potenzialmente letali della gravidanza con una prevalenza da 1/500 a 1/2500 gravidanze. I fattori di rischio più importanti sono la CS precedente e la placenta previa.11,12 Diversi rapporti hanno dimostrato che lincidenza delle anomalie dellinvasione placentare aumenta con laumentare del numero di CS.2,5,13,14 Oltre a questi rapporti, il nostro studio ha dimostrato che lincidenza di invasione placentare anormale in pazienti che erano stati sottoposti a quattro o più CS non era significativamente diversa dai pazienti che avevano subito due o tre CS. Allo stesso modo, Gasim et al. hanno confrontato 144 donne in gravidanza con ≥ 4 CS con un gruppo di controllo di 288 donne con 2-3 CS per complicanze materne, operatorie e neonatali.15 Hanno mostrato che non cerano differenze significative tra i gruppi in termini di complicanze gravi, inclusa la placenta accumulata.15

La rottura uterina è una delle complicazioni più catastrofiche della gravidanza e può anche presentarsi come una deiscenza della cicatrice asintomatica. È già noto che lassottigliamento miometriale di solito progrediva con il numero crescente di CS precedenti. Nel presente studio, è stata osservata rottura uterina in 2 pazienti nel gruppo MRCS e in 5 pazienti nel gruppo di controllo. I nostri risultati hanno dimostrato tassi di rottura uterina simili nel gruppo MRCS rispetto al gruppo di controllo. Juntunen et al. hanno osservato che le donne con quattro o più CS erano più comunemente riscontrate con fenestrazione della cicatrice uterina.5 In questo studio, tutti i nostri pazienti sono stati trattati con successo. Cerano sia placenta previa che invasione placentare anormale in 3 pazienti. Un paziente è stato sottoposto a isterectomia cesareo nel gruppo MRCS.

Unaltra morbilità significativa riportata nelle donne con CS ripetute è listerectomia cesareo. Linvasione placentare anormale e la rottura dellutero sono le indicazioni più comuni per listerectomia cesareo.3 Tuttavia, i nostri risultati non hanno mostrato differenze significative nei tassi di isterectomia cesareo tra due branchi. Questo risultato può essere spiegato dal fatto che non abbiamo trovato differenze significative nellincidenza di rottura uterina e invasione placentare anormale tra i gruppi. In relazione a questi risultati, lincidenza di danni agli organi periferici come lesioni intestinali e vescicali non era significativamente diversa tra i gruppi. Il danno alla vescica che è stato gestito con una riparazione primaria della sutura è stato osservato solo nello 0,4% dei pazienti nel gruppo MRSC e nello 0,3% dei pazienti nel gruppo di controllo. Il danno intestinale non è stato riscontrato in nessuno dei pazienti.

I fattori che MRSC è stato collegato a morbilità minore come il tempo di intervento, la durata della degenza ospedaliera e il numero di trasfusioni di sangue sono stati confrontati tra due gruppi. Non sorprende che il precedente CS fosse un importante fattore di rischio per laumento del tempo di funzionamento. Coerentemente con questo risultato, Rashid et al. hanno scoperto che i tagli cesarei ripetuti di ordine superiore (5-9) erano associati a un tempo operatorio più lungo rispetto a CS ripetuti di ordine inferiore (3 o 4 ).3 La ragione principale dellaumento del tempo operatorio erano le difficoltà riscontrate nella dissezione della parete addominale e separazione della vescica dal segmento uterino inferiore a causa di forti aderenze. La durata della degenza ospedaliera era significativamente più lunga nel gruppo MRCS rispetto al gruppo di controllo.Una possibile spiegazione di ciò potrebbe essere la presenza di aderenze, tempi di intervento lunghi, età materna avanzata e presenza di malattie aggiuntive concomitanti delle madri. Come previsto, letà, la gravità, la parità e altre malattie sono risultate più elevate nel gruppo MRCS.

I livelli di emoglobina preoperatoria e postoperatoria e lincidenza di trasfusioni di sangue erano simili nei due gruppi. Tuttavia, il numero di trasfusioni di sangue era significativamente maggiore nel gruppo di studio. Simile al nostro studio, Rouse et al. hanno riferito che il rischio di trasfusioni di sangue aumentava in modo significativo allaumentare del numero di CS precedenti.16 In quello studio, i tassi di trasfusione di sangue delle donne con 1, 2, 3, 4 e almeno 5 CS sono stati dell1,8%, 2,6% , 4,3%, 4,6% e 14,6%, rispettivamente (p < 0,001). Silver et al. hanno osservato che il rischio di trasfusioni di ≥ 4 unità di globuli rossi era associato in modo significativo a un aumento del numero di CS.17 La ragione principale per unemorragia eccessiva dopo che si pensava che la CS fossero le aderenze.

I risultati del nostro studio indicano che le donne che avevano ≥ 4 CS non si sono associate a fattori di rischio maggiori rispetto a quelle che avevano due o tre CS. Studi precedenti hanno dimostrato che non è possibile fornire alcun limite massimo assoluto per il numero di CS ripetute. Cook et al. hanno scoperto che le donne con cinque o più CS avevano complicazioni ostetriche significativamente maggiori rispetto alle donne con CS ripetute di ordine inferiore.2 Al contrario, Rashid et al. hanno riferito che cinque o più CS non erano associati a fattori di rischio aggiuntivi per la madre e il feto rispetto a quattro o meno CS.3 Allo stesso modo, Seidman et al. hanno osservato che quattro o più CS hanno un piccolo rischio per la madre, ma possono essere correlati a una maggiore morbilità neonatale riferita principalmente a CS pretermine non elettive.7 Il nostro studio è limitato dalla natura retrospettiva del piano di studio che causa dati mancanti e incompleti. raccolta delle informazioni necessarie. Punto di forza di questo studio è la grande dimensione del campione che ne aumenta la potenza.