** Più di una struttura di pronto soccorso ospedaliero ambulatoriale in un quarto.
** Visite ripetute di pronto soccorso per condizioni non emergenti.
Visite di pronto soccorso (codici 99281 – 99288)
A. Uso dei codici di pronto soccorso da parte dei medici Non Assegnato al pronto soccorso
Qualsiasi medico che vede un paziente registrato nel pronto soccorso può utilizzare i codici di visita del pronto soccorso (per i servizi che corrispondono alla descrizione del codice). Non è necessario che il medico sia assegnato al pronto soccorso.
B. Uso dei codici del pronto soccorso in ufficio
La codifica del pronto soccorso non è appropriata se la sede del servizio è un ambulatorio o una struttura ambulatoriale o servizio diverso da un pronto soccorso. I codici del pronto soccorso devono essere utilizzati solo se il paziente viene visto nel pronto soccorso e vengono forniti i servizi descritti dalla definizione del codice HCPCS. Il pronto soccorso è definito come una struttura ospedaliera organizzata per la fornitura
di servizi non programmati o episodici a pazienti che si presentano per cure mediche immediate.
C. Uso dei codici del dipartimento di emergenza per fatturare servizi non di emergenza
Servizi nel pronto soccorso potrebbero non esserci emergenze. Tuttavia i codici (99281 – 99288) sono pagabili se vengono forniti i servizi descritti.
Tuttavia, se il medico chiede al paziente di incontrarlo al pronto soccorso in alternativa allo studio del medico e il paziente non è registrato come paziente nel pronto soccorso, il medico deve fatturare i codici di visita ambulatoriali / ambulatoriali appropriati. Normalmente viene segnalato un codice di pronto soccorso di livello inferiore per una condizione di non emergenza.
D.Emergency Department o visite ambulatoriali / ambulatoriali lo stesso giorno dellammissione alla struttura infermieristica
Visita al dipartimento di emergenza fornita lo stesso giorno di una struttura infermieristica completa valutazione non sono pagati. Il pagamento per i servizi di valutazione e gestione nella stessa data forniti in siti diversi dalla struttura infermieristica sono inclusi nel pagamento per la cura iniziale della struttura infermieristica se eseguiti alla stessa data del ricovero in struttura infermieristica.
E. Servizi forniti al paziente sia dal medico personale del paziente che dal medico del pronto soccorso
Se un medico consiglia al proprio paziente di recarsi presso un pronto soccorso (DE) di un ospedale per cure e successivamente al medico viene chiesto dal medico ED di venire in ospedale per valutare il paziente e per consigliare al medico ED se il paziente deve essere ricoverato in ospedale o essere rimandato a casa, i medici devono fatturare come segue:
* Se il paziente viene ricoverato in ospedale da medico personale del paziente, quindi il medico curante del paziente dovrebbe fatturare solo il livello appropriato delle cure ospedaliere iniziali (codici 99221 – 99223) perché tutta la valutazione e la gestione I servizi forniti da quel medico in concomitanza con tale ricovero sono considerati parte delle cure ospedaliere iniziali se eseguiti nella stessa data del ricovero. Il medico ED che ha visto il paziente al pronto soccorso deve fatturare il livello appropriato dei codici ED.
* Se il medico ED, sulla base del consiglio del medico personale del paziente che è venuto al pronto soccorso per vedere il paziente, invia il paziente a casa, quindi il medico ED deve fatturare il livello appropriato di servizio di pronto soccorso. Il medico personale del paziente dovrebbe anche fatturare il livello del codice del pronto soccorso che descrive il servizio che ha fornito nel pronto soccorso. Se il medico personale del paziente non viene in ospedale per
vedere il paziente, ma si limita a consigliare il medico del pronto soccorso per telefono, il medico personale del paziente potrebbe non fatturare.
F. Il medico del reparto di emergenza richiede a un altro medico di Consultare il paziente al pronto soccorso o in ambulatorio / ambulatoriale
Se il medico del pronto soccorso richiede che un altro medico valuti un determinato paziente, laltro medico deve fatturare un codice di visita del pronto soccorso. Se il paziente viene ricoverato in ospedale dal secondo medico che esegue la valutazione, deve fatturare un codice di assistenza ospedaliera iniziale e non un codice di visita del pronto soccorso.
Informazioni sul rimborso: linee guida BCBS
Documentazione della cartella clinica del paziente per la diagnosi e il trattamento nel Pronto Soccorso (DE) deve indicare i sintomi, le diagnosi e il piano di trattamento presentati e un ordine scritto del medico deve essere chiaramente documentato nella cartella clinica. Le cartelle cliniche e le fatture dettagliate possono essere richieste al fornitore per supportare il livello di assistenza prestato.Le cartelle cliniche verranno utilizzate per determinare lestensione della storia, lestensione dellesame eseguito, la complessità del processo decisionale medico (numero di diagnosi o opzioni di gestione, quantità e / o complessità dei dati da rivedere e rischio di complicanze e / o morbilità o mortalità ) e servizi resi. Queste informazioni verranno esaminate insieme al livello di assistenza fatturato e valutate per appropriatezza.
Codici di servizio applicabili: codice entrate 450 e / o uno dei seguenti codici di procedura 99281, 99282, 99283, 99284, 99285, 99288, 99291, 99292, G0380, G0381, G0382, G0383 e G0384.
Se i servizi di osservazione sono fatturati con uno qualsiasi dei codici di valutazione e gestione associati al pronto soccorso, verranno utilizzati i criteri MCG per valutare la necessità medica di queste ore di osservazione.
La copertura è soggetta ai termini, condizioni e limitazioni dei programmi di un singolo membro o prodotti e i criteri della politica di pagamento e codifica clinica elencati di seguito. LED fornisce servizi ai pazienti che sono lì per cure mediche immediate. Il livello di servizio del medico o di un altro professionista sanitario qualificato è determinato come segue:
1. Complessità diretta (99281 / G0380):
I problemi presentati sono condizioni auto-limitanti o minori senza necessità di farmaci o trattamenti domiciliari.
Visita al pronto soccorso per la valutazione e la gestione di un paziente, che richiede questi
3 componenti chiave:
1) Una storia focalizzata sul problema;
2) Un esame focalizzato sul problema; e
3) Processo decisionale medico diretto.
Consulenza e / o coordinamento dellassistenza con altri medici, altri professionisti sanitari qualificati o agenzie sono forniti coerentemente con la natura del problema e del paziente ” e / o le esigenze della famiglia. Di solito, i problemi che si presentano sono auto-limitanti o minori.
2. Bassa complessità (99282 / G0381):
I problemi presentati sono di gravità da bassa a moderata. Farmaci o trattamenti da banco (OTC), semplici cambi di medicazione; il paziente dimostra di capire rapidamente e facilmente. Visita al pronto soccorso per la valutazione e la gestione di un paziente, che richiede questi
3 componenti chiave:
1) Una storia estesa focalizzata sul problema;
2) Un esame esteso focalizzato sul problema; e
3) Processo decisionale medico di bassa complessità.
Consulenza e / o coordinamento dellassistenza con altri medici, altri professionisti sanitari qualificati o agenzie sono forniti coerentemente con la natura del problema (i) e del paziente esigenze di “se / o famiglia”. Di solito, i problemi che si presentano sono di gravità da bassa a moderata.
3. Complessità moderata (99283 / G0382):
I problemi presentati sono di gravità moderata. Visita al pronto soccorso per la valutazione e la gestione di un paziente, che richiede questi 3 componenti chiave:
1) Una storia estesa focalizzata sul problema;
2) Un esame approfondito focalizzato sul problema; e
3) Processo decisionale medico di moderata complessità.
Consulenza e / o coordinamento dellassistenza con altri medici, altri professionisti sanitari qualificati o agenzie sono forniti coerentemente con la natura del problema (i) e del paziente esigenze di “se / o famiglia”. Di solito, i problemi che si presentano sono di gravità moderata.
4. Complessità moderata-alta (99284 / G0383): di solito, i problemi presentati sono di gravità elevata e richiedono una valutazione urgente da parte del medico, ma non rappresentano una minaccia significativa immediata per la vita o la funzione fisiologica. Visita al pronto soccorso per la valutazione e la gestione di un paziente, che richiede questi 3 componenti chiave:
1) Una storia dettagliata;
2) Un esame dettagliato; e
3) Processo decisionale medico di moderata complessità.
Consulenza e / o coordinamento dellassistenza con altri medici, altri professionisti sanitari qualificati o agenzie sono forniti coerentemente con la natura del problema (i) e del paziente Esigenze di “se / o famiglia”.
5. Elevata complessità (99285 / G0384):
I problemi presentati sono di gravità elevata e rappresentano una minaccia significativa immediata per la vita o la funzione fisiologica. Visita al pronto soccorso per la valutazione e la gestione di un paziente, che richiede queste 3 componenti chiave entro i vincoli imposti dallurgenza delle condizioni cliniche e / o mentali del paziente:
1) Una storia completa;
2) Un esame completo e
3) Processo decisionale medico di elevata complessità.
Viene fornita consulenza e / o coordinamento dellassistenza con altri medici, altri professionisti sanitari qualificati o agenzie coerenti con la natura del problema (i) e le esigenze del paziente e / o della famiglia. Di solito, i problemi che si presentano sono di gravità elevata e rappresentano una minaccia significativa immediata per la vita o la funzione fisiologica.
6. Direzione del medico di Emergency Medical Sistemi di assistenza demergenza (EMS), supporto vitale avanzato. (99288)
7.Critical Care (99291) & 99292
Anche lassegnazione del codice Critical Care 99291 segue le stesse istruzioni applicabili alle sei E & Codici M sopra elencati. È richiesto un tempo di 30 minuti per la fatturazione della struttura di terapia intensiva. I primi 30-74 minuti corrispondono al codice 99291. Eventuali incrementi aggiuntivi di 30 minuti oltre i primi 74 minuti sono codificati 99292.
IV CPT 99284
Tipo A: APC 615 Tipo B: APC 629 HCPCS: G0383
Potrebbe includere interventi di livelli precedenti, più uno qualsiasi di: Preparazione per 2 test diagnostici: (Laboratorio, ECG, radiografia) Preparazione per radiografia normale (più aree del corpo):
C-colonna vertebrale & piede, spalla & pelvi Preparazione per uno studio di imaging speciale (TC, RM, ecografia, scansioni VQ) Monitoraggio cardiaco (2) Trattamenti con nebulizzatore
Port-a- accesso cat venoso
Amministrazione e monitoraggio di infusioni o farmaci parenterali (IV, IM, IO, SC) Posizionamento / sostituzione del tubo NG / PEG Rivalutazioni multiple Preparazione o assistenza con procedure quali: irrigazione oculare con lente Morgan, irrigazione della vescica con Foley a 3 vie, esame pelvico, ecc.
Esame di violenza sessuale senza prelievo di campioni Paziente psicotico; non suicida
Discussione sulle istruzioni di dimissione (complesso) Trauma contusivo / penetrante con test diagnostici limitati Cefalea con nausea / vomito Disidratazione che richiede trattamento
Vomito che richiede trattamento
Dispnea che richiede ossigeno Malattia respiratoria alleviata con (2 ) trattamenti nebulizzanti
Dolore toracico – con test diagnostici limitati Dolore addominale – con test diagnostici limitati
Sanguinamento vaginale non mestruale Sintomi neurologici – con test diagnostici limitati V
CPT 99285
Tipo A: APC 616 Potrebbe includere interventi dai livelli precedenti, più uno qualsiasi di:
Richiede un monitoraggio frequente di più segni vitali (ad es. 02 sat, PA, ritmo cardiaco, frequenza respiratoria) Preparazione per = 3 test diagnostici: (Laboratori, ECG, raggi X) Preparazione per uno studio di imaging speciale (TC, MRI, Ultrasuoni, VQ Trauma contusivo / penetrante che richiede più test diagnostici Emergenza medica sistemica multisistemica che richiede più
Linee guida di pagamento Medicare
Tutti i seguenti requisiti m essere soddisfatti affinché un ospedale riceva un pagamento APC per la valutazione estesa e la gestione degli APC compositi:
1. Tempo di osservazione
a. Il tempo di osservazione deve essere documentato nella cartella clinica.
b. Il tempo di osservazione di un beneficiario (e la fatturazione dellospedale) inizia con il ricovero del beneficiario in un letto di osservazione.
c. Il tempo di osservazione di un beneficiario (e la fatturazione dellospedale) termina quando tutti gli interventi clinici o medici sono stati completati, comprese le cure di follow-up fornite dal personale ospedaliero e dai medici che possono aver luogo dopo che un medico ha ordinato il rilascio o il ricovero del paziente come un ricoverato.
d. Il numero di unità riportate con codice HCPCS G0378 deve essere uguale o superiore a 8 ore.
2. Servizi ospedalieri aggiuntivi
a. La richiesta di servizi di osservazione deve includere uno dei seguenti servizi in oltre ai servizi di osservazione segnalati. I servizi aggiuntivi elencati di seguito devono avere una riga di data di servizio lo stesso giorno o il giorno prima della data riportata per losservazione:
• Una visita al pronto soccorso (codice CPT 99284 o 99285) o
• Una visita clinica (codice CPT 99205 o 99215); o
• Terapia intensiva (codice CPT 99291); o
• Il ricovero diretto allosservazione segnalato con codice HCPCS G0379, deve essere segnalato nella stessa data di servizio come la data riportata per observa servizi di assistenza.
b. Nessuna procedura con un indicatore di stato “T” “può essere segnalata lo stesso giorno o giorno prima che venga fornita lassistenza di osservazione.
3. Valutazione del medico
a. Il beneficiario deve essere assistito da un medico durante il periodo di osservazione, come documentato nella cartella clinica da ricovero, dimissione e altre note di progresso appropriate che sono cronometrate, scritte e firmate dal medico.
b. La cartella clinica deve includere la documentazione per la quale il medico ha valutato esplicitamente il rischio del paziente determinare che il beneficiario trarrebbe beneficio dallassistenza allosservazione.
4. Pagamento per lammissione diretta allosservazione
Per CY 2008, lammissione diretta allassistenza allosservazione continua a essere segnalata utilizzando il codice HCPCS G0379 (Ammissione diretta del paziente per assistenza allosservazione ospedaliera ). Gli ospedali devono segnalare G0379 quando i servizi di osservazione sono il risultato di un ricovero diretto a cure di osservazione senza una visita al pronto soccorso associata, visita ambulatoriale ospedaliera, servizio di terapia intensiva o intervento chirurgico procedura al (procedura T status) il giorno dellinizio dei servizi di osservazione. Gli ospedali devono segnalare il codice HCPCS G0379 solo quando un paziente viene ricoverato direttamente in osservazione dopo essere stato visitato da un medico della comunità.
Il pagamento per lammissione diretta allosservazione sarà effettuato separatamente come visita clinica ospedaliera di basso livello ai sensi dellAPC 604, incluso nel pagamento per lAPC composito 8002 (Livello I Prolonged Assessment and Management Composite), o confezionato in pagamento per altro pagabile separatamente servizi forniti nello stesso incontro.
I criteri per il pagamento del codice HCPCS G0379 con APC 8002 o APC 0604 includono:
1. Entrambi i codici HCPCS G0378 (Servizi di osservazione ospedaliera, per ora) e G0379 (Ammissione diretta del paziente per cure di osservazione ospedaliera) sono riportati con la stessa data di servizio.
2. Nessun servizio con un indicatore di stato di T o V o Critical Care (APC 0617) viene fornito nella stessa data di servizio del codice HCPCS G0379.
Se uno dei criteri di cui sopra non è soddisfatto, il codice HCPCS G0379 verrà assegnato lo stato indicatore N e saranno inclusi nel pagamento per altri servizi pagabili separatamente forniti nello stesso incontro.
APC compositi e criteri per il pagamento composito APC composito
APC composito Titolo Criteri per il pagamento composito 8000 Cardiac
Elettrofisiologici
Valutazione e ablazione Composito
Almeno ununità di codice CPT 93619 o 93620 e almeno ununità di codici CPT 93650, 93651 o 93652 nella stessa data di servizio 8001 Low Dose Rate Prostate
Composito per brachiterapia
Una o più unità di codici CPT 55875 e 77778 nella stessa data di servizio 8002 Level I Extended Complesso di valutazione e gestione
1) Vengono fatturate 8 o più unità di codice HCPCS G0378 –
* Lo stesso giorno del codice HCPCS G0379; o
* Lo stesso giorno o il giorno successivo ai codici CPT 99205 o 99215 e
2) Non è presente alcun servizio con SI = T sul reclamo nella stessa data del servizio o 1 giorno prima di G0378
8003 Level II Extended Assessment and Management Composite
1) 8 o più unità di codice HCPCS G0378 vengono fatturate alla stessa data di servizio o alla data di servizio successiva al 99284, 99285 o 99291 e
2) Non è presente alcun servizio con SI = T nella domanda
Composite APC Composite APC Title Criteri per il pagamento composito alla stessa data del servizio o 1 giorno prima di G0378.
0034 Composite dei servizi di salute mentale
Pagamento per qualsiasi combinazione di salute mentale servizi con la stessa data di servizio supera il pagamento per APC 0033. Per lelenco dei servizi di salute mentale a cui si applica questo composito, vedere lAddendum M nella regola finale dellOPPS CY2008 per il periodo pertinente.