Massive Levemir (lunga durata dazione) Insulina Overdose: Case Report

Abstract

Un uomo diabetico insulino-dipendente di 52 anni si è presentato al pronto soccorso 2 ore dopo un deliberato sovradosaggio massiccio di 2100 unità di insulina Levemir a lunga durata dazione e una grande quantità di whisky. Alla valutazione iniziale, il suo GCS era 3/15 e il suo livello di zucchero nel sangue capillare era 2,6 mmol / L. Al paziente è stato somministrato un bolo di 50 ml di destrosio al 50%, seguito da infusioni endovenose di destrosio al 5% e al 10%. Nonostante le continue infusioni, ha avuto 4 episodi ipoglicemici sintomatici nelle prime 12 ore dopo il ricovero. Questi sono stati gestiti con glucosio orale, glucagone IM e ulteriori boli di destrosio. Gli elettroliti del sangue e il pH sono stati monitorati per tutto il tempo. Le overdose di insulina sono relativamente comuni e spesso si verificano con un eccesso di altri farmaci o alcol che possono potenziarne lazione. Il sovradosaggio può provocare ipoglicemia persistente, alterazione degli enzimi epatici, anomalie elettrolitiche e danni neurologici. La mortalità complessiva è del 2,7% con prognosi peggiore nei pazienti ricoverati con una scala del coma di Glasgow (GCS) ridotta 12 ore dopo il sovradosaggio.

1. Presentazione del caso

Un uomo di 52 anni è stato portato al pronto soccorso dopo unenorme overdose deliberata di insulina Levemir a lunga durata dazione in seguito a una discussione con il suo partner. Ha riferito di aver iniettato 2100 unità in più punti sul petto, sulladdome e sulla parte superiore delle cosce. Ha ingerito contemporaneamente tre quarti di una bottiglia di whisky (circa 450 ml di alcol al 40%). Intorno a lui non sono stati trovati pacchetti di farmaci scartati. È stato portato in ospedale in ambulanza due ore dopo loverdose quando il suo partner lo ha trovato privo di sensi.

Una storia medica passata significativa consisteva in diabete mellito insulino-dipendente trattato con insulina Levemir (18 unità una volta al giorno) e metformina ( 850 mg tre volte al giorno). Lavorava a tempo pieno e viveva con la sua compagna. È stato un non fumatore per tutta la vita e ha negato luso di droghe illecite o il consumo eccessivo di alcol. Ha anche negato precedenti tentativi di autolesionismo o suicidio deliberati.

Allesame iniziale del pronto soccorso, il suo GCS era 3/15. Le osservazioni fisiche erano stabili e lui era piressiale. La glicemia capillare iniziale era 2,6 mmol / L. Lesame obiettivo, inclusa una valutazione neurologica completa, è stato irrilevante. È stato registrato un ECG normale.

La gestione iniziale al momento del ricovero (con un GCS persistente di 3/15 e livelli di zucchero nel sangue inferiori a 3 mmol / L) era un bolo di 5 mL di destrosio al 50%. Questa è stata seguita da uninfusione endovenosa di destrosio al 5% con 40 mmol di cloruro di potassio. A causa di una risposta submassimale, questa è stata spostata al 10% di destrosio. Ha sperimentato 4 successivi episodi ipoglicemici (BM < 2,5 mmol / L) entro le prime 12 ore dal ricovero. Gli furono somministrate 3 dosi di 1 mg di glucagone con fluidi per via endovenosa. Dopo 12 ore, persistevano episodi ipoglicemici intermittenti. Questi sono stati gestiti con Hypostop, un bolo di destrosio al 50% e 1 mg di glucagone. Nel corso delle infusioni, il suo GCS è gradualmente migliorato a 13/15. Durante il trattamento, è stato effettuato un attento monitoraggio dei livelli di potassio, magnesio e fosfato, insieme ai normali gas del sangue arterioso per monitorare il pH. I livelli di insulina e peptide C non sono stati controllati in questa occasione.

Ha avuto il suo ultimo episodio di ipoglicemia 41 ore dopo lassunzione del sovradosaggio e le infusioni di destrosio sono state continuate per 62 ore in totale. La metformina è stata ripresa 10 ore dopo linterruzione dellinfusione di destrosio.

2. Discussione

Le overdose di insulina sono un problema clinico in aumento nel pronto soccorso; tuttavia, i rapporti di massicce overdose in letteratura rimangono scarsi. In una ricerca su PubMed, abbiamo notato più casi clinici di grandi overdose di insulina, il più grande dei quali era di 10.000 unità di Humulin R. Altre dosi eccessive sono state 800 unità di lispro e 3800 unità di glargine in un paziente, 2500 unità di insulina NPH in un paziente e 750 unità di insulina regolare e 750 unità di insulina NPH in un paziente. È stato anche segnalato un caso di 1500 unità di sovradosaggio di insulina glargine. In questo caso gli effetti di Insulina glargine sono durati fino a 84 ore dopo la somministrazione.

Va notato che il sovradosaggio di insulina può anche essere dovuto al fatto che il personale medico ha erroneamente somministrato una dose elevata. In un caso a Trafford, uninfermiera ha somministrato 60 unità, che era dieci volte la dose prescritta dal paziente, con conseguente morte del paziente.

Il sovradosaggio di insulina è associato a molteplici effetti collaterali tra cui danni neurologici, anomalie elettrolitiche (ipopotassiemia , ipomagnesiemia e ipofosfatemia), episodi ipoglicemici gravi e alterazione degli enzimi epatici. Il 42,8% dei casi di sovradosaggio coinvolge insuline a lunga durata dazione e molte sono accompagnate dalluso concomitante di alcol e droghe (più comunemente benzodiazepine).

Lalcol è un potente inibitore della gluconeogenesi a causa di un cambiamento nello stato redox epatico causato dalla reazione dellalcol deidrogenasi, che riduce il rapporto NAD (+) / NADH libero.

Von Mach et al. hanno dimostrato che la metà dei casi di sovradosaggio si presenta entro le prime sei ore dopo il sovradosaggio. Il 2,7% dei pazienti con overdose di insulina avrà difetti cerebrali a lungo termine mentre la mortalità è del 2,7%. La prognosi è peggiore nei pazienti ricoverati in stato di incoscienza 12 ore dopo il sovradosaggio. Russell et al. hanno dimostrato che esiste un legame tra depressione e sovradosaggio di insulina nei diabetici in quanto è un mezzo prontamente disponibile per tentare il suicidio.

3. Fisiologia e relazione con il caso

Levemir è uninsulina ad azione prolungata che fornisce un livello costante di insulina tra i pasti. La lunga durata dazione di Levemir e luso concomitante di alcol possono aver contribuito agli episodi ipoglicemici persistenti che in questo caso sono durati 41 ore. Lalcol è associato ad una maggiore sensibilità allinsulina, forse attraverso un aumento delladiponectina e una conseguente diminuzione del TNF-α. Pertanto, luso di alcol porta a una prognosi peggiore nei pazienti con sovradosaggio di insulina.

Lassorbimento di insulina sottocutanea varia in base al tipo di insulina, allarea del corpo, al flusso sanguigno nella regione, allesercizio fisico, allo spessore delle pieghe cutanee e differisce tra diabetici e non diabetici. Lipoglicemia nei pazienti non diabetici è più grave a causa della secrezione endogena di insulina e degli anticorpi anti-insulina. I molteplici siti di somministrazione di insulina in questo paziente possono spiegare i suoi livelli di glucosio nel sangue variabili e imprevedibili che erano difficili da controllare nonostante le infusioni continue. Lasportazione chirurgica del deposito di insulina / siti di iniezione sottocutanea può essere efficace nel ridurre il fabbisogno di integrazione di glucosio dopo il sovradosaggio. Sembra essere più utile nei pazienti con sovradosaggio di insulina a lunga durata dazione.

4. Gestione

In qualsiasi paziente ipoglicemico che si presenta al pronto soccorso, il glucosio nel sangue deve essere controllato di routine 15-30 minuti dopo linizio di uninfusione di destrosio per escludere la possibilità di un sovradosaggio di insulina. Se la glicemia non aumenta come previsto, il medico deve avere un basso indice di sospetto per un possibile sovradosaggio di insulina. È necessario un attento monitoraggio per identificare rapidamente episodi ipoglicemici ricorrenti. Cali imprevisti della glicemia possono richiedere unulteriore integrazione con glucosio orale, boli di destrosio al 50% e glucagone IM.

Come illustrato in questo caso, questi pazienti possono richiedere infusioni di destrosio per un periodo di tempo prolungato e questo requisito è modificato dal dosaggio dellinsulina e dalla durata dazione. Il monitoraggio dei livelli sierici di insulina e peptide C può essere utile nei pazienti in cui la diagnosi non è chiara. In caso di sovradosaggio di insulina esogena, ci si aspetterebbero alti livelli di insulina e bassi livelli di peptide C. In caso di sovradosaggio possono verificarsi anomalie elettrolitiche, in particolare ipopotassiemia, che devono essere attentamente monitorate e sostituite secondo necessità.

5. Conclusione

I medici del pronto soccorso devono essere consapevoli della possibilità di sovradosaggio di insulina in qualsiasi paziente che si presenti con ipoglicemia. Una volta stabilita la diagnosi, questi pazienti richiedono un monitoraggio molto attento a causa dellalto rischio di ipoglicemia ricorrente e della necessità di adattare il trattamento su misura tra i pazienti.

Consenso

Il paziente ha dato un consenso scritto per questo documento.