Lacrime della radice meniscale mediale: aggiustalo o lascialo da solo

Domanda: Secondo te, quando aggiusti le lesioni della radice meniscale mediale? Quando li lasci in pace?

Edizione: marzo 2017

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Una corretta diagnosi produce una maggiore soddisfazione del paziente dopo la riparazione della radice meniscale mediale

Mediale e laterale i menischi sono strutture fibrocartilagine a forma di mezzaluna che forniscono congruità articolare, stabilizzazione e lubrificazione e agiscono come “ammortizzatori” per la conservazione dellarticolazione. Durante le attività di carico, i menischi dissipano i carichi assiali e contengono le sollecitazioni del cerchio. Il menisco mediale trasmette circa il 50% delle il carico articolare totale del compartimento mediale del ginocchio, proteggendo così la cartilagine articolare da una forza eccessiva.

Matthew H. Blake

Darren L. Johnson

Lacrime alla radice meniscale mediale modificano la biomeccanica e la cinematica del ginocchio, che provocano una precoce degenerazione dellarticolazione.È stato dimostrato che il picco di pressione tibiofemorale dopo una meniscectomia totale è pari a quello mediale posteriore l lesione della radice meniscale.

Recenti studi cinematici / biomeccanici hanno anche dimostrato limportanza del menisco mediale per la traslazione anteriore del ginocchio. Lassenza del menisco mediale (intera lesione della radice meniscale mediale) pone forti sollecitazioni sullACL, il legamento primario che impedisce la traslazione anteriore del ginocchio.

Diagnosi

Coronal MRI mostra una lesione della radice meniscale mediale posteriore.

Questa risonanza magnetica sagittale mostra il “segno fantasma”.

La risonanza magnetica assiale mostra un lesione della radice meniscale mediale.

Viene mostrata una lesione della radice meniscale mediale posteriore.

Immagini: Johnson DL

Fare una diagnosi di lesione della radice meniscale mediale è difficile perché è meno probabile che sia presente la tipica storia di bloccaggio, presa o cedimento. Più spesso, il paziente lamenterà dolore alla linea articolare con un evento traumatico minore, come lo squat. Allo stesso modo, i risultati dellesame fisico di un versamento, un test di McMurray positivo e un test di Apley grind positivo di solito non sono presenti.

I segni più comunemente riscontrati sono dolore al ginocchio posteriore con flessione profonda e tenerezza della linea articolare. Un altro risultato dellesame è la palpazione della linea articolare anteromediale, mentre si applica uno stress in varo su un ginocchio completamente esteso e si sente lestrusione meniscale. Questa estrusione dovrebbe scomparire senza stress.

Le sequenze di risonanza magnetica coronale sono generalmente considerate le migliori immagini per la visualizzazione delle lesioni della radice meniscale mediale (Figura 1). Sebbene la visualizzazione della radice meniscale possa essere difficile a causa delle dimensioni della fetta MRI, del tipo di risonanza magnetica e della forza della risonanza magnetica, unestrusione più grande di 3 mm è altamente correlata con una rottura della radice. Il “segno fantasma” o lassenza di un menisco identificabile anteriore al legamento crociato posteriore è anche indicativo di una lesione della radice (Figura 2). A seconda dello spessore del taglio, le immagini MRI assiali possono visualizzare la lesione della radice (Figura 3).

Trattamento

Storicamente, le lesioni della radice meniscale mediale sono state trattate in modo conservativo o mediante meniscectomia parziale. Con i progressi nelle tecniche chirurgiche e nella strumentazione, la riparazione della radice meniscale è unopzione praticabile che può ripristinare la biomeccanica e la cinematica del ginocchio (Figura 4). Sebbene un esito positivo di una riparazione della radice meniscale si basi su indicazioni appropriate per la riparazione, non tutte le lesioni della radice meniscale mediale dovrebbero essere riparate.

Le lesioni della radice meniscale mediale vengono diagnosticate più frequentemente nei pazienti che hanno più di 40 anni, sono in sovrappeso e non possono ricordare un evento scatenante.Le radiografie possono o meno mostrare un restringimento dello spazio articolare mediale. Oltre alla lacerazione della radice, la risonanza magnetica mostra spesso perdita condrale o fessurazione, altre aree di lacerazione del menisco, edema del midollo osseo o formazione di osteofiti (Figura 5).

Riteniamo che queste lacrime siano di natura più degenerativa, e non ci sono prove a sostegno del fatto che riparando queste lesioni della radice meniscale mediale, la degenerazione del ginocchio verrà posticipata o interrotta. Sembra che nel ginocchio di cui sopra, la biologia del compartimento mediale sia uscita dalla pista da sci in modo degenerativo e invertendo la caduta della pista da sci sembra non essere dimostrata in questo momento, in particolare nel paziente con basse esigenze funzionali, che è più anziano di età superiore a 40 anni e che ha un BMI maggiore di 30. Abbiamo anche visto avulsioni complete della radice meniscale nel ginocchio danneggiato dal legamento crociato con lesione completa del legamento mediale e del legamento obliquo posteriore che si apre in piena estensione. È importante che queste avulsioni della radice siano riparate anatomicamente fino allosso. Il punto di riferimento anatomico per la riparazione è anteriore allimpronta del PCL sulla tibia.

Il candidato ideale per una riparazione della radice meniscale mediale è un individuo di età inferiore ai 40 anni che si presenta dopo un evento traumatico acuto con un BMI inferiore di 30 e una risonanza magnetica che mostra una lesione della radice meniscale mediale senza segni secondari di osteoartrosi o disallineamento in varo. Tuttavia, questi pazienti sono rari. Si può anche fare un caso per la riparazione della radice meniscale mediale per una lesione sintomatica acuta e possibilmente cronica della radice meniscale mediale in un paziente non obeso di età superiore a 40 anni con una risonanza magnetica che non presenta alterazioni artritiche precoci. Riteniamo che riparando queste lacrime, il processo degenerativo possa essere ritardato o arrestato (Figura 6).

Il menisco mediale è un importante stabilizzatore secondario del ginocchio. Le ginocchia con menisco mediale carente e lacerazione del LCA hanno una maggiore traslazione tibiale anteriore di circa il 60% a 90 ° di flessione. È stato riportato che la forza sperimentata dal menisco mediale nel ginocchio con deficit di ACL è aumentata del 52% in estensione completa e del 197% a 60 ° di flessione sotto un carico di 134-N. Reciprocamente, una forza maggiore viene applicata anche su un innesto di ACL con menisco mediale carente. Pertanto, è fondamentale riparare le lesioni della radice meniscale mediale durante la ricostruzione del LCA per aiutare a stabilizzare il ginocchio, nonché per ridurre le sollecitazioni subite dallinnesto.

Riepilogo

Il menisco mediale è una struttura importante che fornisce stabilità, dissipa la forza e aiuta a fornire la normale cinematica del ginocchio. Le lacerazioni della radice meniscale mediale posteriore hanno dimostrato di interrompere il normale movimento del ginocchio, provocando artrite degenerativa.

Nuovi progressi chirurgici consentono ai chirurghi di riparare queste lacrime. Il risultato positivo e la soddisfazione del paziente dopo la riparazione della radice meniscale mediale sono stabiliti inizialmente dopo una diagnosi appropriata e la selezione del paziente.

Divulgazioni: Blake e Johnson non segnalano informazioni finanziarie rilevanti.

Lintervento chirurgico delle lesioni della radice meniscale mediale preserva la funzione articolare

Le lesioni della radice meniscale mediale sono lesioni “radiali” entro 1 cm dallinserimento della radice meniscale o unavulsione dellinserzione del menisco. Queste lesioni È stato segnalato che cambia il carico articolare a causa dellincapacità del menisco di convertire i carichi assiali in sollecitazioni del cerchio. Ciò porta a una ridotta area di contatto e a una maggiore pressione di contatto e alla fine si traduce in sovraccarico articolare e cambiamenti degenerativi nel ginocchio simili a uno stato di meniscectomia totale. Questo schema lacrimale era storicamente non riconosciuto, anche se più recentemente è stato suggerito che questa patologia “nascosta” possa rappresentare quasi l80% delle protesi totali di ginocchio nei pazienti giovani più di 60 anni. Studi biomeccanici hanno dimostrato che la riparazione delle lesioni della radice posteriore del menisco mediale porta a una migliore meccanica di contatto. Studi hanno anche riportato che i pazienti che hanno subito una riparazione della radice posteriore nel menisco mediale hanno rallentato la progressione delle alterazioni artritiche rispetto a quelli che hanno subito una meniscectomia; anche se questo non ha impedito completamente i cambiamenti artritici.

Jorge Chahla

Andrew G. Geeslin

Le lesioni della radice meniscale mediale posteriore sono spesso degenerative, ma possono verificarsi anche con lesioni multi-legamentose del ginocchio in ambiente acuto. Inoltre, le lesioni condrali focali si verificano più comunemente con lesioni mediali rispetto a quelle laterali. Il posizionamento non anatomico di un tunnel tibiale per la ricostruzione del LCP è una causa riportata di lesioni iatrogene della radice del menisco posteriore mediale. Lidentificazione di una lesione della radice meniscale alla risonanza magnetica può essere difficile a causa delle dimensioni relativamente piccole della radice. Tuttavia, le sezioni coronali possono rivelare la presenza di estrusione meniscale o difetti verticali e le sezioni sagittali possono rivelare il “segno fantasma” (assenza di un menisco identificabile o aumento del segnale che sostituisce il normale segnale ipointenso del tessuto meniscale). Queste perle di imaging migliorano il riconoscimento del lesioni della radice meniscale (Figura 2).

Indicazioni chirurgiche

Immagini: LaPrade RF

Lobiettivo della riparazione della radice meniscale è ripristinare larticolazione a una funzione quasi nativa del menisco e prevenire la degradazione della cartilagine associata a interventi non chirurgici trattamento o meniscectomia. Le indicazioni per la riparazione della radice meniscale sono lesioni radicali acute e traumatiche in pazienti con cartilagine quasi normale o normale (grado di Outerbridge da 0 a 2) e lesioni radicali sintomatiche croniche in pazienti attivi senza significativa artrosi preesistente (OA).

Il nostro metodo di riparazione preferito utilizza una tecnica di estrazione transtibiale a due tunnel. Questa tecnica consente la riduzione anatomica e la fissazione della radice meniscale ripristinando la pressione di contatto dellarticolazione e unarea simile allo stato intatto. Da notare che la perforazione dei tunnel tibiali può migliorare la guarigione dellinterfaccia menisco-osso a causa della presenza di cellule progenitrici e fattori di crescita derivati dal midollo osseo. Le lacrime croniche possono essere cicatrizzate sulla capsula e richiedono il rilascio della giunzione meniscocapsulare per consentire la riparazione anatomica.

Dopo la riparazione della radice, i pazienti sono tenuti a rimanere senza carico per 6 settimane. La terapia fisica deve iniziare immediatamente dopo lintervento chirurgico e includere un range di movimento passivo precoce da 0 ° a 90 ° per le prime 2 settimane e progredire fino a un range di movimento completo in seguito. Il carico progressivo inizia a 6 settimane, con il carico completo a 8 settimane. I leg press profondi e gli squat con una flessione del ginocchio superiore a 70 ° dovrebbero essere evitati per almeno 4 mesi dopo lintervento.

Trattamento non chirurgico

Il trattamento non chirurgico è unopzione per i pazienti anziani, quelli con comorbidità significative e quelle con OA avanzato (condromalacia di grado 3 o 4 di Outerbridge del compartimento ipsilaterale).

Il trattamento sintomatico con riposo, ghiaccio, FANS e / o un tutore di scarico può aiutare ad alleviare i sintomi in alcuni casi. Se in questo sottogruppo di pazienti sono presenti sintomi meccanici, una meniscectomia parziale o subtotale può migliorare i sintomi; tuttavia, queste lesioni non sono solitamente associate a sintomi meccanici tradizionali a base meniscale.

Riepilogo

Le lesioni della radice del menisco posteriore mediale rappresentano una patologia spesso non riconosciuta con effetti a lungo termine potenzialmente devastanti. Sebbene la riparazione chirurgica abbia portato a un miglioramento della funzione segnalata dal paziente, ci sono rapporti contrastanti sulla progressione della degenerazione della cartilagine.

È necessario un alto livello di sospetto per rilevare queste lesioni e la riparazione è raccomandata per preservare la funzione articolare .

Divulgazioni: LaPrade riferisce di essere un consulente per e riceve royalty da Arthrex, Ossur e Smith & Nephew. Chahla e Geeslin non segnalano informazioni finanziarie rilevanti.