Il cerotto epidurale lombare: un primer

Il mal di testa secondario a fuoriuscita di liquido cerebrospinale (CSF), correlato a recente puntura durale o perdita spontanea, ha stato ben descritto. Questi mal di testa sono tipicamente di carattere posturale, possono essere gravi e possono essere associati a nausea, vomito, rigidità del collo e vertigini. Il patch di sangue epidurale autologo (EBP) si è dimostrato per la prima volta efficace nel trattamento di queste cefalee di bassa pressione negli anni 70.1 Da allora, più studi hanno mostrato tassi di efficacia che vanno dal 70 al 90% nel trattamento del mal di testa da puntura durale e 52-87% nel trattamento dellipotensione intracranica spontanea.2,3 Attualmente, una tecnica EBP guidata da immagini offre un approccio sicuro e preciso con lobiettivo di una migliore efficacia, una migliore tolleranza del paziente e un minor rischio di complicanze relative a tecniche non guidate da immagini, nonché unaccurata localizzazione anatomica quando è richiesta una posizione target specifica.

Indicazioni

Lobiettivo del cerotto epidurale è trattare i sintomi, tipicamente mal di testa, correlato a perdite di liquido cerebrospinale di qualsiasi causa. Il mal di testa dovuto alla bassa pressione del liquido cerebrospinale ha un carattere stereotipato ortostatico con esacerbazione in posizione eretta e relativo miglioramento in posizione supina. La recente puntura lombare (LP) e la sospetta ipotensione intracranica spontanea (SIH) sono le indicazioni più frequenti per EBP nel nostro istituto.

Lincidenza riportata di cefalea post-durale (PDPH) è fino al 40% e in genere si verifica entro i primi giorni dopo la procedura.4 I trattamenti conservativi includono idratazione, paracetamolo, caffeina e attività limitante. Mentre il mal di testa tende a risolversi in pochi giorni se non viene trattato, sono stati segnalati casi di mal di testa che durano mesi.1 Sono stati descritti diversi fattori di rischio per PDPH tra cui dimensioni dellago più grandi, tipo di ago da taglio, maschiatura atraumatica e mancata riattivazione dellago spinale prima del ritiro.2

Allo stesso modo, si ritiene che la SIH sia causata da una perdita di liquido cerebrospinale spontanea o occulta, più comunemente nella colonna vertebrale dove le radici nervose escono dalle meningi.5 In pazienti clinicamente sospettati di avere SIH, Limaging a risonanza magnetica del cervello può supportare la diagnosi dimostrando risultati indiretti come ispessimento e rafforzamento pachimeningeo diffusi, cedimento del tronco cerebrale, discesa tonsillare e ingrossamento dellipofisi. In alternativa, limaging della colonna vertebrale dedicato (come la risonanza magnetica satura di grassi pesata in T2 o la mielografia TC) può dimostrare la prova diretta di una perdita di liquido cerebrospinale.6 Indipendentemente dal fatto che una perdita di liquido cerebrospinale sia identificata o meno in pazienti con sospetta SIH, il patch di sangue epidurale empirico è stato si è dimostrato efficace nellalleviare il mal di testa nel > 50% dei pazienti in cui non è stata trovata alcuna perdita target.3 Le teorie proposte su come lEPB autologo funziona nel trattamento delle perdite di liquido cerebrospinale sono duplici: prima , è stato ipotizzato di rattoppare la lacerazione nella dura, fornendo così un sigillo potenzialmente permanente per evitare ulteriori perdite. In secondo luogo, si avverte che leffetto di massa prodotto nello spazio epidurale sul sacco tecale adiacente si traduce in un aumento complessivo della pressione del liquido cerebrospinale, che si traduce intracranialmente e può spiegare il sollievo immediato che la maggior parte dei pazienti sperimenta dopo la procedura.7 Come tale, anche una risposta transitoria alla procedura può essere di utilità diagnostica nel supportare la sospetta diagnosi di SIH in caso di dubbio.

Screening del paziente e controindicazioni

Unattenta revisione dellindicazione, dellanamnesi del paziente, dei valori di laboratorio e viene eseguita limaging per determinare ladeguatezza di ciascuna procedura. La procedura è controindicata nei pazienti con infezione attiva, coagulopatia, allergia ai farmaci utilizzati, stenosi spinale significativa e gravidanza. Limaging spinale disponibile deve essere riesaminato prima della procedura per valutare potenziali ostacoli, in particolare cambiamenti degenerativi, stenosi spinale, anatomia variante ed evidenza di un intervento chirurgico precedente.

Anatomia pertinente

La dorsale lo spazio epidurale (Figura 1) a livello interlaminare è il sito target per liniezione, appena in profondità rispetto al legamento giallo. I punti di riferimento anatomici rilevanti delle vertebre lombari, compresi i componenti degli elementi posteriori, gli spazi interlaminare, i margini del canale spinale e gli spazi discali, devono essere tutti identificati dalloperatore (Figura 2). Nel contesto della cefalea post-durale, viene mirato il livello della puntura precedente. Nel contesto di SIH senza un sito di perdita identificato, il livello L2-3 è inizialmente mirato assumendo che non vi siano impedimenti anatomici. Raramente, eseguiamo EBP toracica e cervicale sotto guida TC se cè un sito di perdita identificabile; la tecnica guidata da TC va oltre lo scopo di questo articolo.

Attrezzatura e preparazione del tavolo

1. Soluzione di sterilizzazione e drappeggio.
2. Locale senza conservanti anestetico.
3. Contrasto iodato approvato per la somministrazione intratecale (in caso di accesso accidentale).
4. Ago spinale con punta di Quincke da 22 gauge o ago di Tuohy (tipicamente da 3,5 pollici, sebbene 5 e 7) lunghezze in pollici possono essere necessarie per i pazienti più grandi.
5. Tubi sterili corti e di basso volume.
6. Più siringhe sterili per la raccolta e la somministrazione di sangue autologo.
7. Infermiere di prelievo di sangue autologo in condizioni sterili.

Vedi figura 3.

Tecnica

Preparazione, localizzazione e accesso del paziente

Il paziente deve avere accesso per via endovenosa allarrivo e deve essere confermata la capacità di prelevare facilmente il sangue. Il paziente viene posto prono sul tavolo per angiografia / arco a C con le braccia posizionate sopra la testa. Il braccio IV deve essere esteso per laccesso e per prevenire lattorcigliamento del catetere. Il sito IV deve essere preparato e drappeggiato per la sterilità. Il IV deve essere testato di nuovo con il paziente correttamente posizionato per garantire un adeguato ccess, poiché il posizionamento prono spesso influisce sulla qualità dellaccesso e talvolta richiede un nuovo posizionamento IV.

La fluoroscopia viene utilizzata per indirizzare lo spazio interlaminare appropriato. Per i pazienti dopo la puntura durale, il livello di LP precedente dovrebbe essere mirato. Per i pazienti con sospetta SIH, selezioniamo empiricamente il livello L2-L3 come sito target iniziale. Il livello L2-L3 è tipicamente inferiore al cono nei casi di puntura durale accidentale, solitamente meno influenzato dallimpedimento di alterazioni degenerative, ed è un punto di partenza relativamente superiore dato che la maggior parte dei casi di SIH sono associati a perdite della colonna vertebrale superiore. Una volta identificato il livello target nella vista AP (Figura 4), lamplificatore di brillanza (II) viene quindi ruotato in una posizione obliqua posteriore sinistra (LPO) per “aprire” lo spazio interlaminare (Figura 5). Questo sarà descritto come la vista “traiettoria” e corrisponde al corso e alla traiettoria che seguirà lago spinale. La punta di un emostatico o di un puntatore metallico viene utilizzata per contrassegnare il centro dello spazio interlaminare sulla superficie della pelle. Il sito può quindi essere preparato, drappeggiato e anestetizzato.

Lago spinale deve essere orientato “lungo la canna” parallelamente al fascio di raggi X e fatto avanzare lentamente sotto fluoroscopia intermittente attraverso i tessuti sottocutanei nel paraspinale muscolatura ma superficiale rispetto al legamento giallo (Figura 6) La II dovrebbe quindi essere ruotata in obliquo controlaterale per ottenere la vista “in profondità” (Figura 7). Questa vista determinerà la posizione illecita della punta dellago e il suo rapporto con la linea spinolaminare.

Il tubo di contrasto e il tubo adescato possono quindi essere collegati allago spinale per uniniezione di prova sotto fluoroscopia per garantire che lago sia superficiale il legamento (Figura 8A). Lago può quindi essere fatto avanzare in fluoroscopia in tempo reale con una leggera pressione continua sullo stantuffo. Una volta che lago è entrato nel legamento, la resistenza aumenterà notevolmente e il flusso di contrasto cesserà. Quando lago attraversa il legamento nello spazio epidurale, si verifica una “perdita di resistenza” e il contrasto epidurale verrà quindi visualizzato come un ovale non dispersivo appena in profondità rispetto alla linea spinolaminare (Figura 8B). Questo rappresenta la posizione appropriata per la somministrazione di sangue autologo.

Iniezione di sangue autologo

Per liniezione epidurale vengono utilizzate aliquote da 3 mL a 5 mL di sangue autologo fresco, prelevato sterilmente. Piccole aliquote e sangue fresco per evitare la coagulazione. allinizio delliniezione, si dovrebbe ottenere una rapida immagine fluoroscopica per visualizzare liniezione del contrasto residuo allinterno del tubo e dellago per assicurarsi che lago non si sia spostato. È quindi possibile eseguire una fluoroscopia intermittente durante liniezione dellaliquota iniziale per mostrare che il contrasto si è disperso nello spazio epidurale (Figura 9). Il resto delliniezione deve essere eseguito lentamente per evitare disagio al paziente. Loperatore deve valutare il paziente durante la somministrazione ione per qualsiasi sintomo di dolore / pressione locale, radicolopatia o intorpidimento.

Per il mal di testa post-puntura durale, si consiglia un target di 10 ml-15 ml. Nei pazienti con SIH, si consiglia un obiettivo di 20 ml inizialmente e fino a 30 ml negli incontri successivi. Tuttavia, esiste una variabilità significativa nel volume di sangue tollerato; il volume finale è in gran parte determinato dal livello di comfort del paziente. Se il paziente avverte un disagio o una pressione eccessivi, la procedura viene interrotta e la quantità di sangue iniettata viene documentata.

Risoluzione dei problemi

Se cè preoccupazione per il posizionamento dellago intratecale, controllare il ritorno del CSF oppure cercare un aspetto mielografico durante la somministrazione del mezzo di contrasto: nella vista in profondità, piccole iniezioni intratecali cadranno prima in modo dipendente e delineano il sacco tecale anteriore (Figura 10). Iniezioni più grandi delineeranno le radici nervose come in un tipico mielogramma.Se si verifica una rapida dispersione del materiale di contrasto, lago deve essere retratto nello spazio epidurale e deve essere eseguita uniniezione di prova ripetuta.

Se il paziente avverte un dolore significativo durante la somministrazione, un leggero posizionamento di Trendelenburg può consentire il sangue per muovere le cefalee (in particolare nei pazienti con SIH di volume più alto). Ciò può consentire la somministrazione di un volume leggermente maggiore. Inoltre, loperatore può rallentare liniezione o fare brevi pause per ridurre il disagio.

A volte, potrebbero esserci problemi di coagulazione del sangue nelle siringhe da 5 ml prima delliniezione. In tal caso, loperatore può passare a siringhe sterili da 3 ml per il resto della procedura.

Complicazioni

Gli effetti collaterali e / o le complicanze comunemente riportati includono parestesie transitorie, radicolare transitoria inferiore -dolore alle estremità, mal di schiena locale e / o pressione nel sito di iniezione (che può durare fino a 2 giorni), capogiri, vertigini, tinnito e ipertensione endocranica di rimbalzo. È stata anche segnalata una febbre di basso grado dopo liniezione. Due rare complicanze del cerotto epidurale sono lascesso epidurale e la compressione del nervo che provocano un danno neurologico transitorio o meno frequente.1 È stata anche osservata linefficacia della procedura per risolvere il mal di testa o per dare solo una risposta parziale. Ciò è più probabile che si verifichi nei pazienti con SIH in cui non è stato identificato alcun sito target. In questa sottoclasse di pazienti, possiamo ripetere lEBP una seconda e talvolta una terza volta entro un periodo da 2 a 3 settimane a livelli più elevati del corpo vertebrale. Se non vi è alcun cambiamento nei sintomi del paziente dopo questi ulteriori tentativi, dovrebbero essere esplorate altre eziologie per il mal di testa e opzioni terapeutiche alternative.

Assistenza post-procedura

Il paziente deve essere sottoposto a riposo a letto per almeno 1-2 ore (in modo ottimale 24 ore dopo la procedura) per consentire lo sviluppo della coagulazione e del sigillo durale. Una leggera posizione di Trendelenburg inizialmente può aiutare la diffusione cranica delliniezione, il che può essere utile nel trattamento empirico della SIH. Devono essere prese precauzioni di emergenza per includere febbre, peggioramento del dolore focale, lividi / sanguinamento, intorpidimento o debolezza degli arti inferiori o qualsiasi altro segno di compressione del midollo.

Conclusione

LEBP continua a essere una procedura comunemente richiesta ed efficace per il trattamento del mal di testa dovuto alla perdita di liquido cerebrospinale. Abbiamo presentato una tecnica dettagliata per lapproccio fluoroscopico standard che si è dimostrato sicuro ed efficace nella nostra popolazione di pazienti.

1. Brodsky JB. Patch di sangue epidurale – Un trattamento sicuro ed efficace per il mal di testa post-puntura lombare. West J. Med. 1978; 129 (1): 85-87.
2. Turnbull DK, Shepherd DB. Cefalea post-durale: patogenesi, prevenzione e trattamento. Br J Anaesth. 2003; 91 (5): 718-729.
3. Cho KI, Moon HS, Jeon HJ, et al. Ipotensione intracranica spontanea: efficacia del targeting radiologico rispetto al cerotto di sangue cieco. Neurologia. 2011; 76 (13): 1139-1144.
4. Oedit R, van Kooten F, Bakker SL, et al. Efficacia del cerotto epidurale per il trattamento della cefalea post puntura lombare BLOPP: uno studio clinico controllato, randomizzato, cieco per losservatore. BMC Neurol. 2005; 5 (1): 12.
5. Couch JR, Persson J. Trattamento dellipotensione endocranica spontanea con patch di sangue epidurale: è necessario un approccio complesso o migliore di uno semplice? Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56 (10): 1207–1209.
6. Schievink WI. Perdite spontanee di liquido cerebrospinale spinale e ipotensione intracranica. JAMA. 2006; 295 (19): 2286-2296.
7. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P, et al. Efficacia del patch di sangue epidurale nella gestione della cefalea post-puntura durale. Anestesiologia. 2001; 95 (2): 334-339.

Torna allinizio