Gravidanza addominale extrauterina a termine dal vivo non diagnosticata

Introduzione

La gravidanza addominale di solito si presenta con segni e sintomi prima che la gravidanza raggiunga uno stadio avanzato. Rappresentano un rischio elevato per la madre e il bambino, principalmente a causa del rischio di sanguinamento e di uno scarso impianto placentare rispettivamente.

Panoramica dei casi

Vi presento un caso di gravidanza addominale avanzata . La gravidanza ha raggiunto i 40 + 5/40 senza alcun segno o sintomo e con un bambino in buona crescita.

La gravidanza extrauterina e la sua localizzazione non sono state diagnosticate o stabilite fino al momento del parto con cesareo elettivo sezione per post-data e menzogna instabile. Il parto ha avuto come risultato un bambino vivo sano e una madre in condizioni stabili presso lospedale del distretto di Estcourt, KZN, Sud Africa.

Background

La gravidanza addominale è un tipo raro di gravidanza extrauterina che si riferisce a un gravidanza che si è impiantata nella cavità peritoneale, esterna alla cavità uterina, tuba di Falloppio o ovaie.

Lincidenza stimata della gravidanza ectopica, in generale, è di circa 1-2 / 100 gravidanze, di cui 14 / 1000 è la gravidanza addominale.1,2 Lincidenza della gravidanza addominale varia in varie pubblicazioni che si verificano in 1/2200-1 / 10 200 gravidanze e tra 1/6000 e 1/9000 di nascite3 ed è stata segnalata per la prima volta nel 1708 come reperto dellautopsia.3

La diagnosi di gravidanza addominale può essere difficile soprattutto nelle aree a scarse risorse con alta popolazione e strutture limitate. La gravidanza addominale si presenta solitamente con segni e sintomi prima che raggiunga le fasi avanzate della gravidanza inoltre pone un alto rischio per la madre e il bambino principalmente a causa del rischio di sanguinamento e scarso impianto placentare rispettivamente con tasso di mortalità materna 0,5-18% e tasso di mortalità perinatale tra il 40-95% .4-6 Una gravidanza addominale che raggiunge le 40 settimane senza alcun segno o sintomo e si traduce in una madre e un bambino sani è una condizione rara.

Presentazione del caso

Una donna Prim gravida sieronegativa per lHIV di 26 anni proveniva da unarea rurale nella provincia di KwaZulu-Natal, in Sud Africa. È stata prenotata presso la sua assistenza prenatale locale in ritardo a 30 settimane di gestazione, calcolate dal suo ultimo periodo mestruale, quindi è stata indirizzata alla clinica ad alto rischio dellospedale del distretto di Estcourt per 38 settimane a causa della parte di presentazione elevata. In clinica, la testa fetale era selezionabile sopra lorlo pelvico. LU / S è stata eseguita e ha confermato una gravidanza normale con una parte presentante alta e placenta fundal. Il suo prossimo appuntamento era a 40 settimane quando un taglio cesareo elettivo è stato prenotato il 40 + 5/40 con unindicazione di post-data7 – query sproporzione Cephalopelvic e menzogna instabile.

La paziente era elencata nel quotidiano Lo slot di routine mattutino per il segmento inferiore C / S e lufficiale medico di grado 2 (5 anni di esperienza dopo il servizio comunitario) è stato assegnato per fare lelenco con un assistente junior in anestesia spinale.

Intraoperatoria, dopo aver aperto laddome mediante incisione trasversale (p. es., Pfannenstiel) è stata identificata unenorme massa pelvica altamente vascolare che misura circa 35 cm x 30 cm, situata anteriormente a un utero intatto di 8 settimane senza emorragia intraperitoneale notato.

La massa era attaccati principalmente alla parte inferiore del maggiore omento con presenza di apporto vascolare comune, sono stati notati anche altri attacchi sulla tuba di Falloppio destra. Questo è oltre ad alcune adesioni fibrose, avascolari, allintestino crasso.

Dopo la manipolazione sulla massa è stato notato un sanguinamento moderato dallarea tra la massa e lomento, quindi è stata applicata pressione e chiamata urgente per colleghi più esperti era richiesta la partecipazione.

Sia i Dirigenti Clinici di O & G e i reparti chirurgici sono subentrati al team operativo e dopo una rapida valutazione del caso, la diagnosi di è stata individuata una gravidanza addominale con feto vitale.

Considerata la presenza di sanguinamento moderato e la distanza dal più vicino ospedale regionale (che dista circa 2 ore dal nostro ospedale distrettuale), si è deciso di procedere al parto il bambino il prima possibile con la prova per raggiungere lemostasi dopo di che.

È stato inserito un altro accesso endovenoso e 4 unità di sangue erano o derivato dallospedale regionale in quanto non disponiamo di una banca del sangue nella nostra struttura.

A seguito dellestensione dellincisione cutanea e della rottura digitale del sacco amniotico, un bambino maschio vivo di 2500 g è stato partorito con 9+ 1 e 10 + 2 punteggio Apgar. Il bambino è stato accuratamente sottoposto a screening dal team pediatrico e si è scoperto che era sano senza anomalie congenite (Figura 1).

Dopo il parto, è stata eseguita una buona esplorazione dellarea.Ciò è stato confermato dal riscontro primario dellarea placentare impiantata nella parte inferiore del grande omento con un apporto vascolare comune e nessun ulteriore attacco vascolare ad altri organi addominali o pelvici che hanno reso la rimozione completa della placenta e del suo sito impiantato unopzione fattibile da parte di legatura chirurgica di questa fornitura insieme allesecuzione di omentectomia parziale e salpingectomia destra.

Morsetti multipli sono stati applicati sullomento circa 2 cm sopra linserimento placentare per fissare tutto il tessuto vascolare e per diatermia la massa inclusa la placenta e le membrane sono state asportate con cura dallomento, quindi sono state inserite più suture emostatiche nel bordo inferiore dellomento ed è stata ottenuta lemostasi (Figura 2). Utilizzando la stessa tecnica è stata eseguita la salpingectomia destra e la massa è stata completamente rimossa allesterno delladdome. Piccoli punti di sanguinamento sono stati controllati dalla diatermia, quindi è stata applicata cellulosa ossidata (chirurgica).

Risultati e follow-up

Lintervento ha richiesto 2 ore durante le quali il paziente è stato stabilizzato con 4 unità di plasma essiccato fresco, 1 unità di emergenza di globuli rossi concentrati (PBC) e 1 g di acido tranexamico, quindi è stata trasferita allospedale regionale per il ricovero in terapia intensiva e un attento monitoraggio.

La perdita di sangue stimata era di 3,5 L con emoglobina del reparto postoperatorio di 8,1 g / dL. Il giorno successivo, i risultati del suo sangue hanno mostrato emoglobina di 4,3 g / dL, piastrine di 177, GB di 8,45 e U & E, LFT e fattori di coagulazione normali.

Ha ricevuto 4 unità di globuli rossi concentrati ed è stata dimessa a casa il giorno 5 in condizioni stabili, quindi è stata seguita da misurazioni seriali della gonadotropina corionica beta umana (β ‐ hCG) che è scesa a < 20 UI / l alla settimana 3 dopo loperazione.

Il referto istopatologico della massa estratta ha confermato la presenza del tessuto omento e della tuba di Falloppio senza tessuto ovarico trovato nella lettiera placentare che esclude la possibilità di gravidanza ovarica.

Discussione

La gravidanza addominale è quella che si verifica nella cavità addominale al di fuori degli organi riproduttivi femminili in cui il letto placentare può attaccarsi a uno o più strutture addominali.8

Le gravidanze addominali possono essere classificate come precoci o tardive in base alletà gestazionale alla quale ch si presentano.

La gravidanza addominale precoce (EAP) è quella che si presenta alla o prima di 20 settimane di gestazione8,9, mentre la gravidanza addominale tardiva si presenta dopo 20 settimane di gestazione.

La gravidanza addominale può anche essere classificata come primaria o secondaria a seconda del sito di impianto. Se è stata impiantata direttamente nella cavità addominale e nei suoi organi (esclusi i tubi e le ovaie), viene indicata come gravidanza addominale primaria, tuttavia le gravidanze addominali secondarie si verificano quando il concepimento viene estruso dallorgano riproduttivo femminile e viene impiantato secondariamente in la cavità addominale, che si verifica in 1 su 10.000 nati vivi.1

Nel nostro caso, è più probabile che sia una gravidanza addominale secondaria a causa della presenza di tessuto delle tube di Falloppio con adesione fibrosa sierosa nella placenta campione.

La diagnosi di gravidanza addominale è ancora una sfida e lesame ecografico è ancora lo strumento di scelta per la diagnosi.

Questo identificherà un utero vuoto con la presenza di un sacco gestazionale o massa separata dallutero, dagli annessi e dalle ovaie. Per lo più questo è accaduto nel 1 ° o 2 ° trimestre accompagnato da sintomi come dolore addominale che aumenterà lindice di sospensione per arrivare alla diagnosi.
Una diagnosi accurata è importante in quanto leventuale gestione dipende dalla posizione esatta della gravidanza e dagli organi a cui è allegato. Nonostante ciò, si può prevedere unaccuratezza solo del 50% per la diagnosi di gravidanza addominale precoce (da distinguere da altri tipi di gravidanza extrauterina) quando si utilizza lecografia insieme alla valutazione clinica10 che può essere estremamente variabile e la diagnosi può essere complessa e richiede un alto indice di sospetto.

Non è raro diagnosticare per la prima volta una gravidanza addominale durante la laparotomia o la laparoscopia eseguita per la gravidanza extrauterina tubarica, ma è estremamente raro fare la prima diagnosi di addominale gravidanza durante lesecuzione di un taglio cesareo elettivo per unaltra indicazione.

Questo è ciò che è accaduto nel nostro caso in cui la presentazione tardiva allecografia a 38 settimane è avvenuta con lassenza di sintomi clinici che ha portato a mancare la diagnosi da parte di lecografista.

Il motivo principale per cui questa gravidanza ha raggiunto uno stadio avanzato senza interruzioni o complicazioni è stato il fatto che la placenta è stata impiantata sullomento che riceve lafflusso di sangue dallaorta attraverso larteria celiaca che consente alla placenta di costruire -up un buon apporto di sangue per sopravvivere al bambino fino a 40 settimane.

La complicanza più comune della gravidanza addominale nel terzo trimestre è il sanguinamento potenzialmente letale dal sito placentare, che di solito si verifica durante la laparotomia che richiede una grande esperienza chirurgica e nella maggior parte dei casi un approccio multidisciplinare quando è previsto. La raccomandazione generale è di lasciare la placenta in situ e monitorare il livello del paziente di gonadotropina corionica umana.3, 11

Tuttavia, serie di casi suggeriscono che la legatura chirurgica sicura del flusso sanguigno placentare seguita dalla rimozione completa della placenta è fattibile in circa il 60% dei casi di gravidanza addominale e dovrebbe essere la scelta preferita per ridurre la morbilità e la mortalità materna1,10 che è strettamente correlata alla gestione della placenta dopo il parto e cè una correlazione tra il sito di impianto e la fattibilità di rimozione della placenta; ciò dipende dal grado di invasione, dalla sede della placenta e di altri organi coinvolti e dallaccessibilità chirurgica dellafflusso di sangue placentare.

In questo caso la diagnosi è stata fatta intraoperatoriamente e considerando la presenza di personale senior e rischio di sanguinamento, è stata presa la decisione di andare avanti e consegnare il bambino il prima possibile e raggiungere lemostasi.

Fortunatamente, attraverso loperazione, la placenta è stata aderente alla parte inferiore dellomento, condivisa un comune vascolare fornitura che era facilmente accessibile e poteva essere ligata senza compromettere i visceri materni adiacenti che hanno reso possibile la rimozione chirurgica completa della placenta e del suo sito impiantato, che è stata eseguita in concomitanza con lomentectomia parziale e la salpingectomia sinistra in modo che nessun tessuto placentare fosse lasciato indietro. p>

Per il neonato è molto importante escludere malformazioni congenite e IUGR poiché le anomalie fetali sono state stimate fino al 40% .3

Conclusione

Undiagnos La gravidanza addominale a termine con un feto vivo è una condizione estremamente rara. Lecografia e la risonanza magnetica possono essere strumenti utili per fare la diagnosi in una fase precoce che oltre ai segni e ai sintomi aumenteranno lindice di sospetto poiché questo è ridotto per evitare la grave complicanza, la placenta può essere lasciata in situ seguita dal monitoraggio di il livello del paziente di gonadotropina corionica umana regolarmente, tuttavia la rimozione completa della placenta, se possibile e sicura, ridurrà la morbilità e la mortalità materna.

Punti di apprendimento

• Gravidanza addominale a termine non diagnosticata con un feto vivo è una condizione estremamente rara.

• Allinizio della gravidanza Lecografia e la risonanza magnetica possono essere strumenti utili per fare la diagnosi in una fase precoce che è accanto ai segni e ai sintomi che aumentano lindice di sospetto.

• Lemorragia pericolosa per la vita dal sito distaccato della placenta è la complicanza più grave della gravidanza addominale avanzata.

• Queste complicazioni possono essere evitate lasciando la placenta in situ e monitorando il livello del paziente della gonadotropina corionica umana regolarmente, tuttavia la rimozione completa della placenta, se possibile e sicura, ridurrà la morbilità e la mortalità materna.

• Il sito di impianto della placenta sopra lommento ha permesso alla gravidanza di ottenere abbastanza sangue fornitura e ha raggiunto le 40 settimane con un bambino in buona crescita.

Assegnazione dei diritti di proprietà intellettuale / Dichiarazione di licenza

Lautore Mokhamed Orabi ha concesso a MEMP il diritto di pubblicare il suo caso di studio. Mokhamed Orabi è il proprietario del contenuto.