Ferite iatrogene: un problema comune ma spesso trascurato

Definizione di ferite iatrogene

La lesione iatrogena si riferisce a danni ai tessuti o agli organi causati da cure mediche necessarie, farmacoterapia , o lapplicazione di dispositivi medici e non ha nulla a che fare con la malattia primaria. La definizione di ferite iatrogene deriva dalla lesione iatrogena. Quando lintegrità della pelle, dei tessuti molli sottocutanei e persino dei tessuti profondi è compromessa, il difetto risultante viene definito ferita iatrogena. Le ferite iatrogene comprendono varie ferite acute (p. Es., Ferita del sito donatore di pelle e lesioni dovute al trattamento laser), complicazioni derivanti da vari trattamenti e operazioni (p. Es., Infezioni del sito chirurgico (SSI)) e ferite croniche causate da un trattamento medico improprio (p. Es., ulcere da pressione acquisite in ospedale e ulcere da radiazioni). Le ferite iatrogene possono comportare danni ai tessuti superficiali, come la pelle e i tessuti molli, o ai tessuti profondi, come ossa e tendini. Pertanto, il termine ferite iatrogene è più ampio dei termini lesione cutanea iatrogena e lesione iatrogena della pelle e dei tessuti molli.

Evoluzione storica della lesione iatrogena e ferite iatrogene

Levoluzione storica della lesione iatrogena ferite è mostrato in Fig.1. Il termine iatrogenesi significa “prodotto da un guaritore” e deriva dal greco ἰατρός (iatros, “guaritore”) e γένεσις (genesi, “origine”), quindi potrebbe riferirsi a effetti buoni o cattivi. Dal momento che almeno il tempo di Ippocrate, le persone hanno riconosciuto che un guaritore poteva curare malattie ma anche causare potenziali danni. I raggi X furono scoperti da Roentgen nel 1895 e lanno successivo furono segnalati danni alla pelle indotti dalle radiazioni. Stacher riferì per la prima volta di necrosi cutanea a causa della terapia anticoagulante. La necrosi cutanea indotta da warfarin si manifesta quasi sempre entro 10 giorni dalla terapia. Dagli anni 50, con luso di nuovi materiali biologici, lesposizione agli impianti è aumentata. Dal 1953, i termini “iatrogena” e “trauma” sono apparsi in numero crescente delle segnalazioni. Negli ultimi anni è aumentata lincidenza delle ferite iatrogene. Le ragioni di questo aumento sono le seguenti: (1) la vita umana si è progressivamente prolungata, a causa della quale la popolazione di anziani è in aumento; (2) metabolica le malattie stanno diventando sempre più comuni; (3) le indicazioni chirurgiche si stanno espandendo, vengono eseguite operazioni più difficili e il tempo di intervento si allunga; (4) vengono utilizzati nuovi farmaci (ad es. Trattamenti antitumorali, trattamenti immunitari e ormoni) e vari tipi di materiali biologici impiantabili; (5) sono emersi batteri resistenti ai farmaci; e (6) nuove modalità terapeutiche, come quelle che coinvolgono elettricità, magnetismo e luce, sono in fase di sviluppo.

Caratteristiche delle ferite iatrogene

Le ferite iatrogene rientrano nella competenza di tutti i reparti ospedalieri. Gli impianti artificiali sottocutanei e profondi possono provocare ferite, quindi lincidenza di ferite iatrogene è in aumento nei reparti chirurgici, soprattutto nei campi della cardiochirurgia, neurochirurgia, ortopedia e chirurgia plastica, che hanno visto lampio uso di materiali biologici, unespansione di indicazioni chirurgiche e continui aumenti del limite di età per la chirurgia. Anche gli interventi chirurgici per neonati e bambini piccoli stanno diventando più comuni. Nonostante i progressi della scienza medica, lincidenza dellinfezione e della deiscenza dello sterno dopo la toracotomia è rimasta invariata. Le necrosi della pelle e dei tessuti molli di solito si verificano a causa di medicazione, radioterapia o infusione inadeguata in oncologia. La “coppettazione” della medicina tradizionale cinese e il trattamento esterno con le erbe possono provocare ustioni accidentali e ferite refrattarie.

Le conseguenze di alcune ferite iatrogene sono gravi. Se queste ferite non vengono trattate correttamente, possono causare gravi conseguenze e persino la morte. Ad esempio, le ferite causate da impianti chirurgici potrebbero non mostrare segni di infezione anche se molti batteri si riproducono attorno agli impianti chirurgici e presentano un modello di crescita simile a un clone e possono persino causare la morte.

Classificazione delle ferite iatrogene

Come tutte le ferite, le ferite iatrogene possono essere classificate in ferite acute, croniche e refrattarie, a seconda della durata della ferita. A seconda del livello di difficoltà del trattamento, le ferite iatrogene possono essere suddivise in ferite semplici e ferite complesse o refrattarie. Inoltre, le ferite iatrogene possono anche essere suddivise in ferite pulite, ferite pulite, ferite contaminate e ferite infette.

Le cause di alcune ferite iatrogene sono chiaramente definite e possono essere facilmente identificate, come le complicanze della chirurgia. Tuttavia, esistono anche alcune ferite iatrogene meno evidenti, come ferite causate da interazioni farmacologiche complesse, che possono essere identificate attraverso unattenta e dettagliata ricerca.

Le ferite iatrogene possono anche essere suddivise in ferite evitabili e inevitabili. Le ferite iatrogene inevitabili sono necessariamente causate dal trattamento stesso, come le ferite secondarie del trattamento di stripping laser postoperatorio per la malattia del pigmento e le ferite del sito donatore dopo linnesto di pelle e lembo in chirurgia plastica. Le ferite chirurgiche pulite tendono a guarire senza complicazioni. Le ferite iatrogene evitabili includono vari interventi nella pratica medica, come impianti o materiali, effetti collaterali di farmaci ed errori medici.

Le ferite iatrogene non sono causate solo dai chirurghi ma possono essere causate da quasi tutti gli operatori sanitari, incluso fisioterapisti, tecnici delle radiazioni, dermatologi, medici di comunità, terapisti laser e infermieri. Inoltre, le ferite iatrogene non sono associate solo alla medicina moderna (ad esempio, impianti, misuratori di radiazioni e coltelli elettrici), ma possono derivare anche dalla medicina tradizionale (ad esempio, medicine tradizionali cinesi topiche, coppettazione e moxibustione). Le ferite iatrogene possono essere causate dallaumento delluso di nuovi sostituti dei tessuti, nuovi strumenti fotoelettrici e nuovi farmaci chemioterapici, nonché dallespansione delle indicazioni per i trattamenti (p. Es., Aumento della fascia di età dei pazienti e malattie di base come il diabete / controllo della pressione alta) .

La classificazione delle ferite iatrogene è diversa da quella di altre ferite dipendenti dalla causa dei fattori patogeni. Secondo i fattori patogeni coinvolti, le ferite iatrogene possono essere suddivise in ferite causate da SSI; ferite causate da danni radioattivi; ferite causate da laser, coagulazione elettrica o coltelli elettrici; e ferite causate dai farmaci. Le ISC rappresentano la seconda causa più comune di infezioni nosocomiali e il tipo più comune di infezione associata allassistenza sanitaria e contribuiscono in modo sostanziale alla morbilità, ai costi sanitari e alla mortalità annuali. Le ferite iatrogene causate da SSI sono spesso difficili da trattare.

Negli ultimi anni, le ferite indotte da materiali impiantati sono il tipo più comune di ferite iatrogene e tendono ad essere intrattabili (Fig. 2). Si stima che il tasso annuo di infezioni associate agli impianti chirurgici potrebbe essere vicino a un milione. Complessivamente, 2,6 milioni di pazienti ricevono ogni anno protesi ortopediche negli Stati Uniti e il numero di infezioni legate alle protesi ortopediche è vicino a 112.000 (circa il 4,3%). Il tasso di infezione dopo la sostituzione dellarticolazione è compreso tra l1% e il 10%, a seconda del tipo di intervento chirurgico e della tecnica utilizzata, della posizione del corpo e dellassistenza post-vendita. La chirurgia vascolare e la chirurgia dellinguine sono associate ad un alto tasso di SSI. Inoltre, le infezioni correlate al biofilm causate da Staphylococcus aureus vengono sempre più rilevate nei pazienti che ricevono cateteri intravascolari, pacemaker cardiaci, innesti vascolari, valvole cardiache meccaniche e impianti ortopedici.

Il numero di pazienti con cancro è aumentato notevolmente in tutto il mondo ogni anno. Molti malati di cancro necessitano di radioterapia e anche il tempo e la dose di radiazioni stanno aumentando. Sebbene la stima accurata dei tassi di danno radioattivo sia difficile, lincidenza delle ferite cutanee radioattive iatrogene è aumentata in modo significativo.

Prevenzione delle ferite iatrogene

Occorre prestare attenzione alle malattie preesistenti, tempo chirurgico , contaminazione della ferita, età del paziente, tumori maligni, malattie metaboliche, malnutrizione, soppressione immunitaria, fumo, ecc. Durante lintervento chirurgico, è necessario ridurre i frequenti cambiamenti nella posizione del paziente. Deve essere garantita unapplicazione ragionevole degli strumenti chirurgici e dovremmo aumentare il trattamento antimicrobico in modo appropriato per i pazienti con tempi di intervento più lunghi o eccessiva perdita di sangue. I cambiamenti nella posizione del paziente devono essere delicati durante lintervento chirurgico per evitare danni ai tessuti. Deve essere assicurata la rimozione radicale dei tessuti necrotici nei siti chirurgici per prevenire la formazione di spazi morti. Durante lintervento chirurgico è necessario un attento monitoraggio della temperatura corporea per evitare anomalie di temperatura. Deve essere garantito un adeguato apporto di nutrienti ai pazienti. La tecnica del frazionamento delle dosi viene utilizzata per ridurre al minimo il rischio di lesioni ai tessuti normali durante i trattamenti con radiazioni. Il monitoraggio della guarigione delle ferite è una preoccupazione importante in tutte le procedure chirurgiche poiché consente lidentificazione di segni e / e sintomi possibilmente correlati a complicanze chirurgiche.

Trattamento delle ferite iatrogene

I principi del trattamento delle ferite iatrogene sono gli stessi di quelli per le altre ferite, sebbene le prime abbiano le loro caratteristiche uniche. Tuttavia, poiché le ferite iatrogene sono causate da attività mediche, i pazienti sono spesso riluttanti a cooperare o temono psicologicamente e sono riluttanti ad accettare trattamenti più traumatici. Il personale medico deve prestare attenzione al trattamento psicologico dei pazienti per evitare reclami e disturbi emotivi. Pertanto, il trattamento delle ferite iatrogene evitando lesioni secondarie è una sfida per il personale medico.

Il percorso di guarigione è determinato dalle caratteristiche della ferita al momento della presentazione iniziale ed è vitale selezionare il metodo appropriato per trattare la ferita in base alla sua capacità di evitare ipossia, infezioni, edema eccessivo e corpi estranei. È relativamente semplice trattare ferite inevitabili, come ferite dopo il trattamento laser e ferite nel sito donatore dopo la rimozione dellinnesto cutaneo. Queste ferite devono essere mantenute pulite e asciutte e devono essere prese misure per ridurre lessudazione e prevenire linfezione; con queste misure, la maggior parte di queste ferite guarisce senza complicazioni. Per le ferite semplici, linfezione deve essere controllata per prevenire lapprofondimento della ferita; la maggior parte di queste ferite guarisce in 1 o 2 settimane. Per le ferite complesse o refrattarie, è necessario scegliere un trattamento completo in base alle condizioni della ferita. Queste ferite possono richiedere varie strategie di trattamento, tra cui supporto nutrizionale, fattori di crescita esogeni, chitosano, ossigeno iperbarico, concentrato piastrinico, alginato esogeno o medicazioni biologiche, sbrigliamento e intervento chirurgico.

Poiché le ferite causate da SSI rappresentano un grande percentuale di ferite iatrogene, sono state sviluppate linee guida per la prevenzione e il trattamento delle SSI. Il trattamento delle SSI comprende una varietà di trattamenti completi come interventi preospedalieri, interventi ospedalieri e cure con incisione post-dimissione.

Nel caso di ferite non iatrogene, eventuali corpi estranei presenti allinterno della ferita deve essere rimosso. Allo stesso modo, nel caso di ferite iatrogene legate allimpianto, limpianto deve essere rimosso e quindi sostituito 4-6 mesi dopo. Tuttavia, in alcuni casi, limpianto è costoso o essenziale per il paziente, come pacemaker, protesi mammarie al silicone, innesti vascolari artificiali e articolazioni periprotesiche. In tali casi, può essere eseguito un trattamento di salvataggio e, se necessario, deve essere eseguita unoperazione di salvataggio per preservare gli impianti il più possibile e ridurre al minimo il danno al paziente. Lo sbrigliamento e la ritenzione della protesi possono portare a risultati di buona qualità di vita ai pazienti e ridurre i costi. Byren et al. ha mostrato che la percentuale di successo di 112 artroprotesi infette trattate con debridement, antibiotici e ritenzione dellimpianto era dell81%. Una revisione sistematica della letteratura di Maillet et al. hanno riferito che lo sbrigliamento e la ritenzione della protesi in associazione a un trattamento antimicrobico prolungato possono essere unalternativa vantaggiosa allo scambio di artroprotesi per i pazienti fragili.

Una revisione della letteratura ha mostrato che il trattamento delle ferite iatrogene correlate allimpianto di solito include quanto segue (Fig. 3): (1) il controllo dellinfezione sistemica; (2) debridement locale per rimuovere il tessuto necrotico; (3) pulizia della ferita e debridement per trattenere gli impianti, seguito da risciacquo ripetuto con una pistola di lavaggio ad alta pressione, perossido di idrogeno e soluzione fisiologica, e infine terapia della ferita a pressione negativa; e (4) un lembo miocutaneo ben vascolarizzato per coprire la ferita. Quando non è presente tessuto adatto intorno alla ferita, la protesi può essere racchiusa in una capsula. La chiusura secondaria di queste ferite ha generalmente successo nei pazienti senza malattie sistemiche correlate e con una copertura dei tessuti molli sufficiente e ben vascolarizzata. Il salvataggio riuscito di protesi oftalmiche e mammarie in pazienti con ferite infette è stato ottenuto utilizzando il metodo sopra descritto in Cina e in altri paesi. Losservazione postoperatoria è necessaria per la prevenzione e il controllo di ematomi, infezioni e necrosi del lembo cutaneo. Inoltre, una corretta gestione è indispensabile per le ferite a tendenza tetanica. Tuttavia, evitare il ripetersi dellinfezione dellimpianto è difficile e in alcuni casi la rimozione dellimpianto è inevitabile. È possibile applicare un drenaggio sottovuoto per consentire la successiva copertura della ferita con un innesto cutaneo o un lembo cutaneo.