La necessità medica di un servizio è il criterio generale per il pagamento oltre ai requisiti individuali di un codice CPT. Non sarebbe necessario o appropriato dal punto di vista medico fatturare un livello più elevato di valutazione e servizio di gestione quando è garantito un livello di servizio inferiore. Il volume della documentazione non dovrebbe essere linfluenza principale su cui viene fatturato uno specifico livello di servizio. La documentazione dovrebbe supportare il livello di servizio riportato. Il servizio deve essere documentato durante o non appena possibile dopo che è stato fornito al fine di mantenere una cartella clinica accurata.
B.Selezione del livello di valutazione e servizio di gestione
Istruire i medici a selezionare il codice per il servizio in base al contenuto del servizio. La durata della visita è un fattore accessorio e non controlla il livello del servizio da fatturare a meno che non sia più del 50% del tempo faccia a faccia (per servizi non ospedalieri) o più del 50% del tempo di sala (per i servizi ospedalieri) viene speso per fornire consulenza o coordinamento dellassistenza come descritto nella sottosezione C.
Qualsiasi medico o professionista non medico (NPP) autorizzato a fatturare i servizi Medicare sarà pagato dal vettore in base allimporto del tariffario medico appropriato in base al rendering UPIN / PIN.
La politica di pagamento “Incidente a” Parte B di Medicare è applicabile per le visite in ufficio quando sono soddisfatti i requisiti per “Incidente a” (fare riferimento alle sezioni 60.1, 60.2 e 60.3, capitolo 15 in IOM 100-02).
SERVIZIO E / M SPLIT / CONDIVISO
Ufficio / Impostazione clinica
Nellimpostazione ufficio / clinica quando il medico esegue il servizio E / M, il servizio deve essere segnalato utilizzando lUPIN / PIN. Quando un servizio E / M è un incontro condiviso / diviso tra un medico e un medico non medico (NP, PA, CNS o CNM), il servizio è considerato eseguito “incidente a” se i requisiti per “incidente a “Sono soddisfatte e il paziente è un paziente stabilito. Se i requisiti “incidente a” non sono soddisfatti per il servizio E / M condiviso / suddiviso, il servizio deve essere fatturato in base allUPIN / PIN dellNPP e il pagamento verrà effettuato in base al piano tariffario medico appropriato.
Ospedale ospedaliero / Impostazione ambulatoriale / pronto soccorso
Quando un ricovero ospedaliero / ambulatoriale ospedaliero o un reparto di emergenza E / M viene condiviso tra un medico e un NPP dello stesso studio di gruppo e il medico fornisce qualsiasi porzione faccia a faccia dellE / M incontro con il paziente, il servizio può essere fatturato con il numero UPIN / PIN del medico o dellNPP. Tuttavia, se non ci sono stati incontri faccia a faccia tra il paziente e il medico (ad esempio, anche se il medico ha partecipato al servizio esaminando solo la cartella clinica del paziente), quindi il servizio può essere fatturato solo in base allUPIN / PIN dellNPP. Il pagamento verrà effettuato in base al tariffario medico appropriato in base allUPIN / PIN immesso nella richiesta.
ESEMPI DI VISITE CONDIVISE
1.Se la centrale NPP vede un ricoverato ospedaliero al mattino e il medico segue con un successiva visita faccia a faccia con il paziente lo stesso giorno, il medico o lNPP può segnalare il servizio.
2.In un ambiente di ufficio lNPP esegue una parte di un incontro E / M e il medico completa il Servizio E / M. Se i requisiti “incidente a” sono soddisfatti, il medico
segnala il servizio. Se i requisiti “incidente a” non sono soddisfatti, il servizio deve essere segnalato utilizzando lUPIN / PIN dellNPP.
Nella rara circostanza in cui un medico (o NPP) fornisce un servizio che non riflette una descrizione del codice CPT, il servizio deve essere segnalato come servizio non in elenco con codice CPT 99499. Una descrizione del servizio fornito deve accompagnare il reclamo. Il vettore ha la facoltà di valutare il servizio quando il servizio non soddisfa i termini completi di una descrizione del codice CPT (ad es. viene eseguita solo una cronologia). Il vettore determina anche il pagamento in base alla percentuale applicabile del tariffario medico a seconda che la richiesta sia pagata alla tariffa del medico o alla tariffa del medico non medico. Modificatore CPT -52 (servizi ridotti) non deve essere utilizzato con un servizio di valutazione e gestione. Medicare non riconosce il modificatore -52 per questo scopo.
C.Selezione del livello di valutazione e servizio di gestione in base alla durata del coordinamento dellassistenza e / o della consulenza
Avvisare i medici che quando la consulenza e / o il coordinamento delle cure domina (oltre il 50%) lincontro faccia a faccia medico / paziente o il tempo libero (nel caso di servizi ospedalieri), il tempo è la chiave o il controllo fattore nella scelta del livello di servizio. In generale, per fatturare un codice E / M, il medico deve completare almeno 2 criteri su 3 applicabili al tipo / livello di servizio fornito.Tuttavia, il medico può documentare il tempo trascorso con il paziente in concomitanza con il processo decisionale medico coinvolto e una descrizione del coordinamento dellassistenza o della consulenza fornita. La documentazione deve essere sufficientemente dettagliata per supportare la richiesta.
ESEMPIO: un malato di cancro ha completato tutti gli studi preliminari e una decisione medica di implementare la chemioterapia. Durante una visita ambulatoriale il medico discute le opzioni di trattamento e i conseguenti effetti sullo stile di vita del trattamento che il paziente può incontrare o sta vivendo. Il medico non ha bisogno di completare una storia e un esame fisico per selezionare il livello di servizio. Il tempo dedicato alla consulenza / coordinamento dellassistenza e al processo decisionale medico determinerà il livello di servizio fatturato.
La selezione del codice si basa sul tempo totale dellincontro faccia a faccia o sul tempo libero, non solo sulla consulenza tempo. La cartella clinica deve essere documentata in modo sufficientemente dettagliato da giustificare la selezione del codice specifico se il tempo è la base per la selezione del codice.
In ufficio e in altre strutture ambulatoriali, la consulenza e / o il coordinamento delle cure devono essere forniti in la presenza del paziente se il tempo impiegato per fornire tali servizi è utilizzato per determinare il livello di servizio segnalato. Il tempo faccia a faccia si riferisce solo al tempo trascorso con il medico. La consulenza di altro personale non è considerata parte del tempo di incontro faccia a faccia medico / paziente. Pertanto, il tempo speso dallaltro personale non viene considerato nella scelta del livello di servizio appropriato. Il codice utilizzato dipende dal servizio medico fornito.
In un contesto ospedaliero, la consulenza e / o il coordinamento dellassistenza devono essere forniti al capezzale o sul pavimento dellospedale o unità associata a un singolo paziente. Il tempo speso per consigliare il paziente o coordinare le cure del paziente dopo che il paziente ha lasciato lufficio o il medico ha lasciato il pavimento del paziente o ha iniziato a prendersi cura di un altro paziente a terra non viene considerato quando si seleziona il livello di servizio da segnalare.
La durata della consulenza o del coordinamento delle cure fornite di persona o sul pavimento può essere stimata, ma tale stima, insieme alla durata totale della visita, deve essere registrata quando il tempo viene utilizzato per la selezione del livello di un servizio che coinvolge prevalentemente il coordinamento delle cure o della consulenza.
D. Uso dei codici di valutazione e gestione dei livelli più alti
Gli appaltatori devono avvisare i medici che per fatturare i codici di visita dei livelli più alti, i servizi forniti devono soddisfare la definizione del codice (ad es., per fatturare una nuova visita del paziente di livello 5, la cronologia deve soddisfare la definizione CPT di una cronologia completa).
La cronologia completa deve includere una revisione di tutti i sistemi e una storia familiare e sociale passata (medica e chirurgica) ottenuta in quella visita. Nel caso di un paziente stabilito, è accettabile che un medico riveda la cartella esistente e la aggiorni per riflettere solo i cambiamenti nella storia medica, familiare e sociale del paziente dallultimo incontro, ma il medico deve rivedere lintera storia per deve essere considerato una storia completa.
Lesame completo può essere un esame completo di un singolo sistema come un esame cardiaco, respiratorio, psichiatrico o un esame completo di più sistemi.