Esofagite da candida

Giugno 16, 2020

Esofagite da candida

I. Ciò che ogni medico deve sapere.

Lesofagite da candida è una condizione più comunemente osservata negli immunocompromessi e in quelli con disturbi della motilità esofagea. Le ragioni per una maggiore suscettibilità in queste popolazioni di pazienti includono un aumento del carico fungino e la rottura delle normali barriere mucose. La Candida albicans è quasi sempre lorganismo eziologico. La caratteristica principale di presentazione è lodinofagia. Spesso, i pazienti affetti presenteranno anche mughetto orale. Tuttavia, la mancanza di candidosi orofaringea associata non esclude il coinvolgimento esofageo.

II. Conferma diagnostica: sei sicuro che il tuo paziente abbia unesofagite candidale?

Il sintomo chiave riportato nelle persone affette da esofagite candidale è lodinofagia con dolore tipicamente localizzato nella regione retrosternale. Altri sintomi e segni associati includono mughetto orale concomitante, nausea e vomito. La disfagia si osserva molto meno spesso. Tuttavia, anche se grave, la candidosi esofagea può essere asintomatica.

B. Storia Parte 2: Prevalenza:

I soggetti più a rischio di sviluppare questa malattia includono pazienti infettati da virus dellimmunodeficienza umana (HIV) con una conta delle cellule CD4 inferiore a 200, quelli con neoplasie ematologiche, pazienti che assumono farmaci immunosoppressori , gli anziani e quelli con disturbi della motilità esofagea.

C. Storia Parte 3: diagnosi concorrenti che possono simulare lesofagite candidale.

Altre considerazioni differenziali includono cause alternative di esofagite infettiva (citomegalovirus, virus herpes simplex), esofagite indotta da farmaci (cioè indotta da pillola) ed esofagite eosinofila.

D. Reperti dellesame obiettivo.

Lunico risultato dellesame associato visto è la presenza di mughetto orofaringeo concomitante, sebbene questo non sia necessario per essere presente per la diagnosi.

E. Quali test diagnostici dovrebbero essere eseguiti?

Quando necessario, lendoscopia superiore con biopsia è in genere lunico test diagnostico utilizzato per confermare la diagnosi.

A quali studi di laboratorio (se presenti) dovrebbero essere ordinati aiutare a stabilire la diagnosi? Come dovrebbero essere interpretati i risultati?

Nei soggetti con appropriati fattori di rischio e sintomi suggestivi di esofagite candidale è ragionevole iniziare un trattamento empirico con un agente antifungino sistemico. Se i sintomi non migliorano dopo 72 ore di trattamento empirico, lendoscopia superiore con biopsie è il test diagnostico di scelta.

Quali studi di imaging (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come dovrebbero essere interpretati i risultati?

Gli studi di imaging in genere non sono utili nella diagnosi della candidosi esofagea. Se i pazienti non riescono a migliorare con il trattamento empirico o il sospetto di unaltra eziologia sottostante è elevato, per stabilire la diagnosi deve essere eseguita unendoscopia superiore con biopsia della mucosa.

Con endoscopia, eritema locale, edema, macchie bianche e si possono vedere tutte le ulcerazioni. In genere, il terzo distale dellesofago è più spesso colpito. I risultati della biopsia rivelano linvasione mucosa di lievito e pseudoife. Le culture tornano positive per la candida.

F. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.

Lesofagografia con bario può identificare anomalie esofagee in pazienti con questa condizione, ma i risultati sono aspecifici e di utilità clinica limitata.

III. Gestione predefinita.

Quando si sospetta una candidosi esofagea, si deve iniziare un trattamento antifungino empirico. Il trattamento richiede sempre una terapia antifungina sistemica. Il fluconazolo è lagente di scelta, per via orale o endovenosa. La terapia endovenosa può essere necessario inizialmente per coloro che non possono assumere farmaci per via orale o quelli con malattie gravi. In genere, viene somministrata una dose di carico di 400 mg, seguita da una dose di 200 mg-400 mg per 14-21 giorni dopo aver notato un miglioramento clinico.

B. Suggerimenti per lesame obiettivo per guidare la gestione.

Il paziente può essere monitorato per la risoluzione del mughetto orofaringeo associato, se presente.

C. Test di laboratorio per monitorare la risposta e aggiustamenti in, Gestione.

P la somministrazione prolungata di azoli può causare epatotossicità. I test di funzionalità epatica devono essere eseguiti periodicamente nei pazienti che richiedono una terapia prolungata.

D. Gestione a lungo termine.

La profilassi a lungo termine è raramente consigliata. Le eccezioni a questo sono i pazienti che hanno avuto più episodi di esofagite candidale e rimangono immunosoppressi. Tuttavia, lo sviluppo della resistenza rimane una considerazione continua nella decisione di iniziare la profilassi antifungina.

E. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione.

Se si inizia il trattamento empirico per lesofagite candidale e non si osserva alcun miglioramento entro 72 ore, è necessario eseguire lendoscopia superiore per escludere cause alternative di esofagite.

Per i pazienti che non possono assumere o sono intolleranti al fluconazolo, o che hanno una candidosi esofagea documentata che è refrattaria al trattamento, devono essere presi in considerazione altri agenti. Litraconazolo ha unefficacia simile ma il suo uso è limitato dagli effetti collaterali di nausea grave e dalla preoccupazione per le interazioni farmacologiche. Voriconazolo e posaconazolo rappresentano opzioni ragionevoli nei pazienti ambulatoriali che possono tollerare i farmaci orali e mantengono lidratazione.

In coloro che richiedono una terapia endovenosa e non possono tollerare il fluconazolo, deve essere utilizzata unechinocandina come il caspofungin. Le echinocandine sono generalmente preferite allamfotericina B quando è necessaria una terapia endovenosa a causa dellaumentata incidenza di tossicità.

IV. Gestione con co-morbidità.

La terapia con azolo deve essere aggiustata nei pazienti con insufficienza renale.

B. Insufficienza epatica.

Si consiglia cautela nelluso di azoli in pazienti con insufficienza epatica preesistente a causa del rischio di epatotossicità.