Emidiaframma elevato e mancanza di respiro: sfide nellintegrazione clinico-radiologica

Riepilogo

La paralisi diaframmatica unilaterale è spesso sospettata quando un emidiaframma viene trovato anormalmente elevato su radiografia del torace. La radiografia del torace ha unelevata sensibilità per la paralisi diaframmatica. Un maschio di 67 anni si è presentato in ospedale con una storia di 4 mesi di dispnea da sforzo che è migliorata dopo essersi riposati. Il paziente aveva una normale funzione fisica cardiaca e respiratoria. Aveva anche un normale elettrocardiogramma e una buona funzione sistolica allecocardiografia. Un test su tapis roulant ha rivelato cambiamenti del segmento ST durante le fasi di esercizio e di recupero di punta. Alla radiografia del torace, è stato dimostrato che lemidiaframma destro era significativamente elevato. Sono state condotte ulteriori indagini per escludere la paralisi diaframmatica e i risultati hanno preso una svolta sorprendente verso una diagnosi completamente diversa.

© 2018 The Author (s) Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Caso clinico

Un maschio di 67 anni si è presentato al nostro ambulatorio lamentando mancanza di respiro mentre camminava al piano di sopra che è migliorato dopo essersi riposati. Lo aveva notato negli ultimi 4 mesi. Era stato riscontrato che soffriva di ipertensione per 4 anni e aveva una resezione transuretrale della sua prostata per sintomi del tratto urinario inferiore dovuti a iperplasia prostatica benigna. Era stato anche operato in passato per un intervento di ernia inguinale sinistra e destra e aveva subito una tonsillectomia alletà di 12 anni. Non ha mai fumato in vita sua. Allesame, aveva un primo e un secondo tono cardiaco normali e suoni normali del respiro. La sua pressione venosa giugulare era normale. Aveva obesità del tronco e ginecomastia.

Questo paziente ci si è presentato dopo alcuni esami della struttura precedente, come lesame microscopico di routine urinario per lo screening di qualsiasi infezione del tratto urinario sullo sfondo della sua iperplasia prostatica benigna. I risultati erano nel range di normalità, fatta eccezione per una lieve microalbuminuria, che rifletteva un danno renale precoce dovuto alla sua ipertensione. Un elettrocardiogramma ha mostrato un ritmo sinusale e lecocardiografia ha mostrato una normale funzione sistolica ventricolare sinistra con una frazione di eiezione del 62%.

Ulteriori indagini mediante test su tapis roulant hanno mostrato cambiamenti del segmento ST nellelettrocatetere aVL durante lesercizio di picco (Fig. 1 ) e la fase di recupero (Fig.2). Su una radiografia del torace (vista postero anteriore), abbiamo notato un significativo rialzo nella cupola destra del suo diaframma (Fig. 3). La paralisi diaframmatica unilaterale è spesso associata al riscontro di un emidiaframma elevato alla radiografia del torace, definito come la cupola destra del diaframma seduto > 2 cm più in alto rispetto alla sua controparte sinistra o sinistra emidiaframma seduto ugualmente alto o più in alto rispetto alla sua controparte destra. La radiografia del torace ha unelevata sensibilità per la paralisi diaframmatica ma ha un valore predittivo positivo basso. Lelevazione del diaframma ha alcune cause alternative comuni come lernia di Morgagni, lernia iatale e una massa polmonare o mediastinica e un ascesso subfrenico.

A questo punto, abbiamo voluto escludere queste alternative, anche per vedere se cera qualche associazione tra i suoi sintomi e la possibile paralisi diaframmatica. Abbiamo valutato il paziente prima mediante ecografia (USG) delladdome, che non mostrava movimenti paradossali nel diaframma ma non era in grado di mostrare strutture chiare sotto la cupola destra del diaframma perché era pieno di gas.

Questo era un punto in cui avevamo bisogno di unaltra modalità di imaging per risolvere la nostra incertezza diagnostica ed è stata eseguita una scansione di tomografia computerizzata (TC). La TC delladdome ha rivelato anse del colon piene di gas tra lemidiaframma destro e il fegato (Fig. 4, 5).

La prima apparente paralisi diaframmatica con mancanza di respiro ha avuto una svolta sorprendente verso una diagnosi completamente diversa. Le anse del colon dietro e sopra il fegato e sotto la cupola destra del diaframma sono state interpretate come il segno di Chilaiditi, che, inutile dirlo, era accidentale, ma la vera causa della mancanza di respiro del paziente durante un esercizio non abituale è stata definita dal test del tapis roulant che ha mostrato cambiamenti significativi al picco dellesercizio e del recupero.

In questo paziente, lelevazione del suo emidiaframma destro sarebbe rimasta inosservata se non avesse visitato il nostro team internista, che inizialmente lo aveva sospettato come paralisi diaframmatica al petto Raggi X. Il paziente è stato valutato gratuitamente mediante TC delladdome dopo che lUSG aveva rivelato un addome pieno di gas. V.P., uno degli autori di questo caso clinico, ha avuto il privilegio di fare visite domiciliari al paziente per capire di più sulla sua vita al fine di scoprire le possibili ragioni dei suoi problemi attuali. V.P. ha appreso il suo lavoro passato come ingegnere chimico, la storia medica e chirurgica passata, la storia della vita, le attività quotidiane, i modelli alimentari, le relazioni familiari e le aspettative future. Le visite hanno anche offerto lopportunità di rispondere alle sue preoccupazioni circa la diagnosi attuale, nonché di spiegare la prognosi dei problemi medici del paziente e limportanza della terapia regolare e dellesercizio fisico. Sebbene questo sia stato un risultato accidentale delle indagini, è servito per escludere altre preoccupazioni e per rassicurare il paziente e il team presente. Il paziente ha condiviso il suo sollievo poiché temeva che potesse essere una fonte del problema attuale.

Discussione

Il segno di Chilaiditi, un raro reperto radiografico, si verifica a causa dellinterposizione del colon tra il diaframma e fegato. Radiograficamente, linterposizione del colon è caratterizzata da gas sotto lemidiaframma destro. Nel 1910, il radiologo greco Demetrius Chilaiditi riferì per la prima volta in una piccola serie di casi su 3 pazienti che avevano il colon interposto tra il fegato e lemidiaframma destro. La maggior parte dei pazienti con questa condizione rimane asintomatica per tutta la vita e la condizione viene spesso rilevata accidentalmente alla radiografia del torace o alle scansioni TC delladdome. Questo reperto radiografico deve essere distinto dalla sindrome di Chilaiditi, che è definita dalla presenza di sintomi clinici associati allinterposizione epatodiaframmatica del colon. I sintomi più comunemente manifestati nei pazienti con sindrome di Chilaiditi sono gastrointestinali (ad es. Nausea, vomito, dolore addominale, distensione e costipazione), respiratori (ad es. Dispnea e angoscia) e, occasionalmente, dolore toracico simile allangina. La sindrome di Chilaiditi è più spesso osservata tra le persone anziane e i maschi sono 4 volte più frequentemente colpiti rispetto alle femmine. Le condizioni che aumentano lo spazio sottodiaframmatico destro e lipermobilità intestinale predispongono i pazienti a sviluppare questa interposizione del colon. Diversi fattori predisponenti sono stati implicati nello sviluppo del segno di Chilaiditi, ampiamente classificati in cause diaframmatiche, intestinali, epatiche e di altro tipo, inclusa lobesità addominale. I pazienti con cirrosi epatica, broncopneumopatia cronica ostruttiva o ritardo mentale hanno una maggiore prevalenza di questa condizione. Nel paziente attuale, lobesità centrale può averlo predisposto a sviluppare questa interposizione.

Il pneumoperitoneo e lascesso subfrenico sono due importanti diagnosi differenziali di questo segno radiografico. Altre diagnosi differenziali includono lostruzione intestinale, il volvolo e lernia diaframmatica. Storicamente, il segno di Chilaiditi, noto anche come pseudopneumoperitonium, era stato interpretato erroneamente alla radiografia del torace come vero pneumoperitoneo (aria libera nella cavità peritoneale). I medici dovrebbero indagare attentamente per escludere questa grave condizione, in quanto ciò potrebbe portare a interventi chirurgici non necessari. Le immagini coliche piene di gas o le normali circolari di plica sotto il diaframma destro possono aiutare a distinguere il segno di Chilaiditi dal vero pneumoperitoneo. Il segno di Chilaiditi viene diagnosticato sulla base dei risultati osservati su radiogrammi semplici e scansioni TC. I reperti radiografici associati sono caratterizzati dallelevazione della cupola destra del diaframma sopra il fegato dallintestino, dalla distensione dellintestino per via aerea e dalla depressione del margine superiore del fegato al di sotto del livello della cupola sinistra del diaframma. Per i pazienti con cirrosi epatica, il riconoscimento di questo segno è obbligatorio prima di intraprendere qualsiasi procedura transepatica percutanea come la biopsia epatica, per prevenire lesioni intestinali. La scansione TC è consigliata per stabilire una diagnosi accurata se non può essere ottenuta mediante radiografia o ecografia. In questo caso, lelevazione diaframmatica destra è stata rilevata accidentalmente alla radiografia del torace senza alcuna evidenza di ombre di gas del colon sotto di essa.Il sospetto iniziale di paralisi diaframmatica si è trasformato in una diagnosi diversa alla TC addominale. Questa scoperta fa un punto importante, vale a dire che il segno di Chilaiditi non deve sempre avere unombra di gas del colon visibile sulla radiografia del torace, in quanto può essere rilevata alla TC addominale.

Conclusioni

La paralisi diaframmatica può essere una diagnosi differenziale per una cupola destra elevata del diaframma, ma il segno di Chilaiditi dovrebbe essere considerato anche se lUSG non mostra risultati positivi per la paralisi diaframmatica. Il segno di Chilaiditi non deve sempre avere ombre di gas visibili alla radiografia del torace, poiché possono essere rilevate alla TC addominale. La mancanza di respiro può essere dovuta allangina stabile, che potrebbe non essere attribuita alla presenza del segno di Chilaiditi.

Ringraziamenti

Ringraziamo il dottor Bhavik Shah per la sua revisione iniziale e la modifica di il nostro manoscritto.

Dichiarazione di etica

Il soggetto dello studio ha dato il consenso informato scritto a pubblicare i dettagli e le fotografie del caso.

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