Effusioni pleuriche emorragiche ed emotorace

Ciò che ogni medico deve sapere:

Il liquido pleurico drenato dalla toracentesi ha comunemente un aspetto sanguinante. Un ematocrito eseguito sul liquido pleurico può aiutare la valutazione diagnostica del paziente.

Viene definito liquido pleurico sanguinante con un ematocrito o maggiore o uguale al 50 percento del sangue periferico ematocrito un emotorace, tuttavia lematocrito del liquido pleurico inferiore del 25-50% può essere osservato con emodiluizione in caso di emotorace di lunga durata. La maggior parte dei pazienti che sviluppano un versamento pleurico secondario a trauma toracico contusivo o penetrante hanno un emotorace.

Se lematocrito è inferiore al 5 percento, laspetto sanguinante del liquido pleurico di solito non conferisce alcun valore diagnostico.

Il liquido pleurico sanguinante con una conta eritrocitaria superiore a 100.000 cellule / µl è definito versamento emorragico. Quando il trauma è escluso, la presenza di un versamento pleurico emorragico è solitamente dovuta a neoplasia, embolia polmonare con infarto, versamento pleurico benigno da amianto o sindrome post-lesione cardiaca.

Classificazione:

I versamenti pleurici emorragici e le emotorace si verificano a seguito di eziologie traumatiche, iatrogene o non traumatiche:

Traumatico:

• smussato di trauma toracico penetrante

Iatrogena:

• Procedure pleuriche (toracentesi, inserimento di toracostomia del tubo, biopsia pleurica)

• Chirurgia cardiotoracica

• Posizionamento delle linee venose centrali

• Migrazione extra-vascolare della linea venosa centrale

Non traumatico

• Malignità

• Embolia polmonare con infarto polmonare

• Terapia anticoagulante

• Diatesi emorragica

• Emopneumotorace spontaneo

• Dissezione o rottura aortica

• Rottura dellaneurisma o dissezione dellarteria mammaria interna

• Sindrome post-lesione cardiaca

• Infezioni come febbre emorragica dengue, polmonare tubercolosi

• Endometriosi toracica con emotorace catameniale

• Anomalie del tessuto vascolare e connettivo (Ehlers-Danlos tipo 4, neurofibromatosi, emorragica ereditaria teleangiectasie)

• Esostosi

• Emotorace catameniale

• Sequestro polmonare extralobare

• Emopoiesi extramidollare

• Malattie congenite, come Ehlers-Danlos tipo 4, neurofibromatosi, teleangectasie emorragiche ereditarie e blu di fagiolo sindrome del nevo di gomma

Sei sicuro che il tuo paziente abbia versamenti pleurici emorragici o emotorace? Cosa aspettarsi di trovare?

I sintomi presentati dai pazienti con versamento pleurico emorragico ed emotorace variano a seconda delleziologia sottostante del sanguinamento intrapleurico e della velocità di accumulo e del volume del sangue pleurico. I sintomi delleziologia sottostante, come il dolore toracico in pazienti con trauma toracico contusivo, spesso dominano la presentazione clinica.

I pazienti con versamenti emorragici non traumatici di solito si presentano con dispnea progressiva con esordio variabile che dipende dal velocità di accumulo e volume del liquido pleurico. Alcuni pazienti possono avere un dolore toracico pleurico coesistente.

I pazienti con emotorace traumatico possono accumulare rapidamente 3-4 L di sangue nellemotorace, causando ipotensione e altri segni di shock emorragico che tipicamente non si verificano con versamenti emorragici traumatici. I reperti fisici sia dei versamenti emorragici che delle emotorace includono ottusità alla percussione, diminuzione dei suoni respiratori e spostamento della trachea sul lato controlaterale.

Presenza di un versamento pleurico a seguito di un trauma o un versamento pleurico in rapida espansione a seguito di un pleurico procedura suggerisce la presenza di un emotorace.

Attenzione: ci sono altre malattie che possono simulare versamenti pleurici emorragici o emotorace.

Bastano solo 10.000 eritrociti / µl per conferire un aspetto sanguinante a liquido pleurico. I versamenti trasudativi dovuti a insufficienza cardiaca congestizia possono avere versamenti sanguinolenti con conte cellulari inferiori a questo livello, il che non conferisce alcun significato diagnostico, quindi è importante stabilire che la conta degli eritrociti è superiore a 100.000 cellule / µl per diagnosticare un versamento emorragico o per stabilire che lematocrito del liquido pleurico è maggiore del 50 percento dellematocrito del sangue periferico per diagnosticare un emotorace.

Come e / o perché il paziente ha sviluppato versamenti pleurici emorragici o emotorace?

La lesione vascolare dovuta a trauma toracico penetrante e contusivo è considerata il meccanismo più comune per lo sviluppo di un emotorace. Circa il 40% dei pazienti con trauma toracico contusivo sviluppa emotorace.

Le cause iatrogene di danno vascolare si verificano in seguito a procedure pleuriche, biopsie polmonari, cardiochirurgia e migrazione extravascolare di un catetere venoso centrale.

Luso di terapia anticoagulante, terapia antifibrinolitica, e la diatesi emorragica intrinseca aumentano il rischio intrinseco di un emotorace. Allo stesso modo, le anomalie del tessuto vascolare e connettivo aumentano il rischio di emotorace.

Quali individui sono a maggior rischio di sviluppare versamenti pleurici emorragici o emotorace?

Individui con trauma toracico contusivo / penetrante o lesioni vascolari a seguito di procedure pleuriche, biopsia polmonare transtoracica, biopsia pleurica o chirurgia post-cardiotoracica; coloro che usano la terapia anticoagulante; e quelli con una storia di cancro noto o sospetto, precedente esposizione allamianto o una storia di disturbi emorragici sono a maggior rischio di sviluppare versamenti pleurici emorragici o emotorace.

Quali studi di laboratorio dovresti ordinare per aiutare a diagnosi e come dovreste interpretare i risultati?

Siero:

• CBC con conta piastrinica

• Profilo metabolico di base con test di funzionalità epatica

• PT

• INR

• aPTT

Liquido pleurico:

• pH

• Proteine totali

• LDH

• Glucosio

• Conta cellulare con differenziale

• Ematocrito

• Citologia se cè preoccupazione per la malignità pleurica

Quali studi di imaging saranno utili per fare o escludere la diagnosi di versamento pleurico emorragico o emotorace?

Una radiografia del torace è utile, sebbene possa mancare un piccolo emotorace nel 21 percento di p a seguito di un trauma toracico, poiché sono necessari almeno 250 ml di liquido per cancellare langolo costofrenico in radiografie del torace eretto ben penetrate.

È stato riportato che lecografia del torace ha una buona sensibilità e una specificità molto elevata. Lecografia può rivelare il “segno dellematocrito” quando i componenti cellulari di un versamento si depositano nelle regioni dipendenti di un versamento pleurico, suggerendo un emotorace.

La tomografia computerizzata del torace con contrasto può delineare il vaso danneggiato e la presenza di ematocrito segno. Lelevata attenuazione del liquido pleurico nel torace TC (unità Hounsfield di > 15.6) può differenziare lemotorace dai versamenti pleurici e dallempiema con eccellente precisione.

Cosa non- studi diagnostici polmonari invasivi saranno utili per fare o escludere la diagnosi di versamento pleurico emorragico o emotorace?

Nessuno studio non invasivo diverso dallimaging del torace aiuta la diagnosi di sanguinamento intrapleurico, che richiede la toracentesi per confermare.

Quali procedure diagnostiche saranno utili per fare o escludere la diagnosi di versamento emorragico o emotorace?

Sebbene gli studi di imaging e le circostanze cliniche possano suggerire un versamento emorragico o emotorace, toracentesi con analisi del liquido pleurico è necessaria per confermare queste diagnosi. Se lanalisi del liquido pleurico identifica il liquido sanguinante ma non stabilisce altrimenti uneziologia del sanguinamento intrapleurico, può essere necessaria una toracoscopia medica o una toracoscopia chirurgica video-assistita per stabilire le diagnosi di base, come lemotorace catameniale e le emopoiesi extramidollari.

Cosa studi patologici / citologici / genetici saranno utili per formulare o escludere la diagnosi di versamento pleurico emorragico o emotorace?

La citologia eseguita sul liquido pleurico può confermare la presenza di un versamento pleurico maligno. Gli studi genetici possono essere eseguiti nei casi di malattie genetiche che predispongono i pazienti a un emotorace.

Se si decide che il paziente ha versamenti pleurici emorragici o emotorace, come deve essere gestito il paziente?

Il trattamento di scelta per un emotorace è linserimento immediato di un tubo toracico di grande diametro (dimensioni da 28F a 36F). Linserimento del tubo toracico consente la completa evacuazione del sangue dallo spazio pleurico, arresta lemorragia da lacerazioni pleuriche, consente la quantificazione della quantità di sanguinamento, riduce lincidenza del successivo empiema perché i prodotti sanguigni trattenuti sono un buon mezzo di coltura, rimuove il sangue pleurico e diminuisce il rischio di un fibrotorace. Il tubo toracico deve essere rimosso una volta che lemorragia è controllata con un drenaggio del liquido pleurico inferiore a 50 ml nellarco di sei ore.

La toracotomia immediata è indicata per emorragie massicce, come definito da unuscita iniziale del tubo toracico superiore a 1500 ml o emorragia pleurica continuata superiore a 200 ml / ora per diverse ore, sospetta lesione aortica o cardiaca, ferite da suzione al torace o grandi perdite daria bronchiale.

I pazienti in terapia anticoagulante devono essere trattati per normalizzare la loro coagulopatia. Anche altri fattori di rischio di sanguinamento dovrebbero essere invertiti.

Lemotorace trattenuto mette i pazienti a rischio di sviluppo di empiema.Considerare la VATS per i coaguli di sangue trattenuti che occupano almeno un terzo dellemitorace tra due e quattro giorni dopo la lesione iniziale. Se la VATS non è prontamente disponibile per la rimozione dei coaguli di sangue trattenuti, possono essere presi in considerazione i fibrinolitici intrapleurici se vengono eseguiti entro dieci giorni dalla lesione iniziale.

I rischi della terapia per le emotorace includono complicazioni dellinserimento del tubo toracico (incluso nervo intercostale e lesione dei vasi e infezione dello spazio pleurico), i rischi associati allanestesia generale (la VATS comporta un minor rischio di morbilità e mortalità rispetto alla toracotomia, ma entrambi richiedono lanestesia generale) e un aumento del rischio di sanguinamento dello spazio pleurico per via intrapleurica fibrinolitici.

Il trattamento per i versamenti emorragici dipende dalla causa sottostante del sanguinamento pleurico.

Qual è la prognosi per i pazienti gestiti nei modi raccomandati?

Le quattro principali complicanze di un emotorace sono le conseguenze dellipovolemia e dello shock ipovolemico, la ritenzione di coaguli di sangue, lempiema (gli antibiotici empirici vengono somministrati nel contesto di un emotorace traumatico per ridurre lempite ma e polmonite) e fibrotorace (una complicanza ritardata che può essere gestita con successo con la decorticazione molti mesi dopo linsulto). La presenza di un versamento pleurico maligno comporta la peggiore prognosi a lungo termine se si considerano altre cause di un versamento pleurico sanguinante.

Quali altre considerazioni esistono per i pazienti con versamento pleurico emorragico o emotorace?

La consulenza genetica dovrebbe essere presa in considerazione per quelli con anomalie del tessuto vascolare o connettivo che li predispongono allo sviluppo di un emotorace.

Qual è levidenza?

Stafford, RE, Linn, J, Washington, L .. “Incidenza e gestione delle emotorace occulte”. Am J Surg. Vol. 192. 2006. pp. 722-6. (Questo studio ha esaminato 410 pazienti con trauma toracico utilizzando radiografie del torace e tomografia computerizzata del torace per la presenza di emotorace. La radiografia del torace ha mancato lemotorace nel 21% dei casi.)

Sanabria, A, Valdivieso, E, Gomez, G, Echeverry, G .. “Antibiotici profilattici nel trauma toracico: una meta-analisi di studi di alta qualità ”. Mondo J Surg. vol. 30. 2006. pagg. 1843-7. (Una meta-analisi di antibiotici profilattici somministrati per emotorace correlato a traumi, stabilendo che gli antibiotici dovrebbero essere somministrati; tuttavia, la durata ideale della somministrazione di antibiotici è sconosciuta.)

Brooks, A, Davies, B, Sethhurst , M. “Ecografia di emergenza nella valutazione acuta dellemotorace”. Emerg Med J. vol. 21. 2004. pp. 44-46. (In un piccolo studio prospettico su 61 brevetti di trauma, lecografia ha dimostrato una sensibilità del 92% e una specificità del 100% nella diagnosi di emotorace.)

DuBose, J., Inaba, K., Okoye, O .. “Sviluppo di empiema post-traumatico in pazienti con emotorace trattenuto: risultati di uno studio prospettico osservazionale AAST” . J Trauma Acute Care Surg. vol. 73. 2012. pagg. 752-757. (Uno studio multicentrico su 328 pazienti traumatizzati con emotorace trattenuto ha dimostrato unincidenza complessiva di empiema del 26,8%. Dei pazienti che sviluppano empiema dopo emotorace trattenuto, il 94,3% ha richiesto ulteriori interventi, con molti che richiedono due o più interventi oltre linserimento iniziale del tubo toracico.)