Dolore da cancro

Modifica psicologica

Strategie di copingModifica

Il modo in cui una persona risponde al dolore influisce sullintensità del dolore (moderatamente), il grado di disabilità sperimentano e limpatto del dolore sulla loro qualità di vita. Le strategie impiegate dalle persone per affrontare il dolore da cancro includono larruolamento dellaiuto di altri; persistere con i compiti nonostante il dolore; distrazione; ripensare idee disadattive; e la preghiera o il rituale.

Alcune persone che soffrono tendono a concentrarsi sul significato minaccioso del dolore e ad esagerare, valutando la loro capacità di affrontare il dolore come scarsa. Questa tendenza è definita “catastrofica”. pochi studi finora condotti sulla catastrofizzazione del dolore da cancro hanno suggerito che è associata a livelli più elevati di dolore e disagio psicologico. Le persone con dolore da cancro che accettano che il dolore persisterà e tuttavia sono in grado di impegnarsi in una vita significativa erano meno suscettibili di catastrofismo e depressione in uno studio. Le persone con dolore da cancro che hanno obiettivi chiari e la motivazione e i mezzi per raggiungerli, hanno riscontrato in due studi livelli molto più bassi di dolore, affaticamento e depressione.

Persone con cancro che sono fiduciosi nella loro comprensione della loro condizione e del suo trattamento, e fiduciosi nella loro capacità di (a) controllare i loro sintomi, (b) collaborare con successo con i loro assistenti informali e (c) comunicare gli effetti vely con gli operatori sanitari sperimentano migliori risultati sul dolore. I medici dovrebbero quindi adottare misure per incoraggiare e facilitare una comunicazione efficace e dovrebbero prendere in considerazione un intervento psicosociale.

Interventi psicosociali Modifica

Gli interventi psicosociali influenzano la quantità di dolore sperimentato e il grado con cui interferisce con vita quotidiana; e lAmerican Institute of Medicine e lAmerican Pain Society sostengono linclusione di cure psicosociali esperte e di qualità controllata come parte della gestione del dolore da cancro. Gli interventi psicosociali includono leducazione (che affronta, tra le altre cose, luso corretto di farmaci analgesici e una comunicazione efficace con i medici) e la formazione sulle capacità di coping (cambiare pensieri, emozioni e comportamenti attraverso la formazione in abilità come risoluzione dei problemi, rilassamento, distrazione e ristrutturazione cognitiva) . Listruzione può essere più utile per le persone con cancro in stadio I e per chi se ne prende cura, e la formazione sulle capacità di coping può essere più utile nelle fasi II e III.

Ladattamento di una persona al cancro dipende in modo vitale dal supporto di la loro famiglia e altri assistenti informali, ma il dolore può seriamente interrompere tali relazioni interpersonali, quindi le persone affette da cancro e i terapisti dovrebbero considerare il coinvolgimento della famiglia e di altri assistenti informali in interventi terapeutici psicosociali esperti e controllati dalla qualità.

Farmaci Modifica

Le linee guida dellOMS raccomandano una tempestiva somministrazione orale di farmaci quando si manifesta dolore, iniziando, se la persona non soffre di dolore grave, con farmaci non oppioidi come il paracetamolo, dipirone, farmaci antinfiammatori non steroidei o inibitori della COX-2. Quindi, se non si ottiene un completo sollievo dal dolore o se la progressione della malattia richiede un trattamento più aggressivo, oppioidi lievi come codeina, destropropossifene, diidrocodeina o tram adol vengono aggiunti al regime non oppioide esistente. Se questo è o diventa insufficiente, gli oppioidi lievi vengono sostituiti da oppioidi più forti come la morfina, mentre si continua la terapia non oppioide, aumentando la dose di oppioidi fino a quando la persona non è indolore o si è ottenuto il massimo sollievo possibile senza effetti collaterali intollerabili. Se la presentazione iniziale è un forte dolore da cancro, questo processo graduale deve essere saltato e deve essere iniziato immediatamente un forte oppioide in combinazione con un analgesico non oppioide. Tuttavia, una revisione Cochrane del 2017 ha rilevato che non ci sono prove di alta qualità per supportare o confutare luso di antinfiammatori non steroidei (FANS) da soli o in combinazione con oppioidi per i tre passaggi della scala del dolore da cancro dellOMS in tre fasi e che ci sono prove di qualità molto bassa che alcune persone con dolore da cancro moderato o grave possono ottenere livelli sostanziali di beneficio entro una o due settimane.

Alcuni autori mettono in dubbio la validità della seconda fase (oppioidi lievi) e, sottolineando la loro maggiore tossicità e bassa efficacia, sostengono che gli oppioidi lievi potrebbero essere sostituiti da piccole dosi di oppioidi forti (con la possibile eccezione del tramadolo per la sua dimostrata efficacia nel dolore da cancro, la sua specificità per il dolore neuropatico e il suo basso sedativo proprietà e ridotto potenziale di depressione respiratoria rispetto agli oppioidi convenzionali).

Più della metà delle persone con cancro avanzato e dolore avrà bisogno di oppioidi forti, e questi in combinazione con non oppioidi la medicina del dolore può produrre unanalgesia accettabile nel 70-90% dei casi. La morfina è efficace nellalleviare il dolore da cancro.Gli effetti collaterali di nausea e costipazione sono raramente abbastanza gravi da giustificare linterruzione del trattamento. La sedazione e il deterioramento cognitivo di solito si verificano con la dose iniziale o con un aumento significativo del dosaggio di un forte oppioide, ma migliorano dopo una o due settimane di dosaggio costante. Un trattamento antiemetico e lassativo deve essere iniziato in concomitanza con oppioidi forti, per contrastare la nausea e la costipazione usuali. La nausea normalmente si risolve dopo due o tre settimane di trattamento, ma sarà necessario mantenere aggressivamente i lassativi. La buprenorfina è un altro oppioide con alcune prove della sua efficacia ma solo prove di bassa qualità che lo confrontano con altri oppioidi.

Gli analgesici non dovrebbero essere presi “su richiesta” ma “a tempo” (ogni 3-6 ore) , con ciascuna dose somministrata prima che la dose precedente si sia esaurita, a dosi sufficientemente elevate da garantire un sollievo continuo dal dolore. Le persone che assumono morfina a rilascio lento dovrebbero anche ricevere morfina a rilascio immediato (“di salvataggio”) da utilizzare secondo necessità, per i picchi di dolore (dolore episodico intenso) che non sono soppressi dai farmaci regolari.

Analgesia orale è la modalità di consegna più economica e semplice. Altre vie di somministrazione come sublinguale, topica, transdermica, parenterale, rettale o spinale devono essere prese in considerazione se la necessità è urgente o in caso di vomito, deglutizione ridotta, ostruzione del tratto gastrointestinale, scarso assorbimento o coma. Le prove attuali dellefficacia dei cerotti transdermici di fentanil nel controllo del dolore cronico da cancro è debole ma possono ridurre i disturbi della stitichezza rispetto alla morfina orale.

Le malattie del fegato e dei reni possono influenzare lattività biologica degli analgesici. Quando le persone con ridotta funzionalità epatica o renale sono trattate con oppioidi orali, devono essere monitorate per leventuale necessità di ridurre la dose, estendere gli intervalli di somministrazione o passare ad altri oppioidi o altre modalità di somministrazione. Il beneficio dei farmaci antinfiammatori non steroidei deve essere valutato rispetto ai loro rischi gastrointestinali, cardiovascolari e renali.

Non tutto il dolore cede completamente ai classici analgesici e ai farmaci che non sono tradizionalmente considerati analgesici ma che riducono il dolore in alcuni casi, come steroidi o bisfosfonati, può essere impiegato contemporaneamente agli analgesici in qualsiasi fase. Gli antidepressivi triciclici, gli antiaritmici di classe I o gli anticonvulsivanti sono i farmaci di scelta per il dolore neuropatico. Tali adiuvanti sono una parte comune delle cure palliative e vengono utilizzati fino al 90% delle persone affette da cancro mentre si avvicinano alla morte. Molti adiuvanti comportano un rischio significativo di gravi complicazioni.

La riduzione dellansia può ridurre la sgradevolezza del dolore, ma è meno efficace per il dolore moderato e grave. Poiché gli ansiolitici come le benzodiazepine ei principali tranquillanti si aggiungono alla sedazione, dovrebbero essere usati solo per affrontare ansia, depressione, disturbi del sonno o spasmi muscolari.

InterventionalEdit

Se il regime analgesico e adiuvante sopra raccomandato non allevia adeguatamente il dolore, sono disponibili ulteriori opzioni.

RadiationEdit

La radioterapia viene utilizzata quando il trattamento farmacologico non riesce controllare il dolore di un tumore in crescita, come nelle metastasi ossee (più comunemente), nella penetrazione dei tessuti molli o nella compressione dei nervi sensoriali. Spesso, basse dosi sono adeguate per produrre analgesia, ritenuta dovuta alla riduzione della pressione o, eventualmente, allinterferenza con la produzione del tumore di sostanze chimiche che promuovono il dolore. I radiofarmaci che prendono di mira tumori specifici sono stati usati per trattare il dolore di malattie metastatiche . Il sollievo può verificarsi entro una settimana dal trattamento e può durare da due a quattro mesi.

Blocco neuroliticoEdit

Un blocco neurolitico è la lesione deliberata di un nervo mediante lapplicazione di sostanze chimiche (nel qual caso la procedura è chiamata “neurolisi”) o agenti fisici come il congelamento o il riscaldamento (“neurotomia”). Questi interventi causano la degenerazione delle fibre nervose e interferenze temporanee con la trasmissione di segnali di dolore. In queste procedure, il sottile strato protettivo attorno alla fibra nervosa, la lamina basale, viene preservato in modo che, quando una fibra danneggiata ricresce, viaggia allinterno del suo tubo della lamina basale e si collega con lestremità libera corretta, e la funzione può essere ripristinata. Il taglio chirurgico di un nervo recide questi tubi della lamina basale e senza di essi per incanalare le fibre che ricrescono verso le loro connessioni perse, può svilupparsi un neuroma doloroso o un dolore da deafferentazione. Questo è il motivo per cui il neurolitico è preferito al blocco chirurgico.

Un breve blocco di “prove” utilizzando anestetico locale dovrebbe essere provato prima del blocco neurolitico vero e proprio, per determinare lefficacia e rilevare gli effetti collaterali. Lo scopo di questo trattamento è leliminazione del dolore o la riduzione del dolore fino al punto in cui gli oppioidi possono essere efficaci.Sebbene il blocco neurolitico manchi di studi sui risultati a lungo termine e di linee guida basate sullevidenza per il suo utilizzo, per le persone con cancro progressivo e dolore altrimenti incurabile, può svolgere un ruolo essenziale.

Taglio o distruzione del tessuto nervosoEdit

Il taglio o la distruzione chirurgica del tessuto nervoso periferico o centrale è ora raramente utilizzato nel trattamento del dolore. Le procedure includono la neurectomia, la cordotomia, la lesione nella zona di ingresso della radice dorsale e la cingulotomia.

Il taglio o la rimozione dei nervi (neurectomia) viene utilizzato nelle persone con dolore da cancro che hanno unaspettativa di vita breve e che non sono adatte alla terapia farmacologica a causa di inefficacia o intolleranza. Poiché i nervi spesso trasportano fibre sensoriali e motorie, la compromissione motoria è un possibile effetto collaterale della neurectomia. Un risultato comune di questa procedura è il “dolore da deafferentazione” in cui, 6–9 mesi dopo lintervento, il dolore ritorna con maggiore intensità.

La cordotomia comporta il taglio delle fibre nervose che corrono lungo il quadrante anteriore / laterale (anterolaterale) del il midollo spinale, trasportando calore e segnali di dolore al cervello.

Il dolore del tumore di Pancoast è stato trattato efficacemente con lesioni nella zona di ingresso della radice dorsale (distruzione di una regione del midollo spinale in cui i segnali di dolore periferico attraversano il midollo spinale fibre); si tratta di un intervento chirurgico importante che comporta il rischio di effetti collaterali neurologici significativi.

La cingulotomia comporta il taglio delle fibre nervose nel cervello. Riduce la sgradevolezza del dolore (senza influire sulla sua intensità), ma può avere effetti collaterali cognitivi.

IpofisectomiaModifica

Lipofisectomia è la distruzione della ghiandola pituitaria e ha ridotto il dolore in alcuni casi di cancro metastatico al seno e alla prostata.

Analgesia controllata dal pazienteModifica

Pompa intratecale

Una pompa intratecale esterna o impiantabile infonde un anestetico locale come la bupivacaina e / o un oppioide come la morfina e / o lo ziconotide e / o qualche altro analgesico non oppiaceo come la clonidina (attualmente solo morfina e ziconotide sono gli unici agenti approvati dalla Food and Drug Administration statunitense per lanalgesia IT) direttamente in t a spazio pieno di liquido (la cavità subaracnoidea) tra il midollo spinale e la sua guaina protettiva, fornendo una maggiore analgesia con ridotti effetti collaterali sistemici. Questo può ridurre il livello di dolore in casi altrimenti intrattabili. Catetere epidurale a lungo termine Lo strato esterno della guaina che circonda il midollo spinale è chiamato dura madre. Tra questo e le vertebre circostanti si trova lo spazio epidurale pieno di tessuto connettivo, grasso e vasi sanguigni e attraversato dalle radici dei nervi spinali. Un catetere epidurale a lungo termine può essere inserito in questo spazio per 3-6 mesi, per somministrare anestetici o analgesici. La linea che trasporta il farmaco può essere infilata sotto la pelle per emergere nella parte anteriore della persona, un processo chiamato “tunneling”, consigliato con un uso a lungo termine per ridurre la possibilità che qualsiasi infezione nel sito di uscita raggiunga lo spazio epidurale.

Stimolazione del midollo spinaleEdit

La stimolazione elettrica delle colonne dorsali del midollo spinale può produrre analgesia. Innanzitutto, gli elettrocateteri vengono impiantati, guidati dalla fluoroscopia e dal feedback del paziente, e il generatore viene indossato esternamente per diversi giorni per valutarne lefficacia. Se il dolore si riduce di oltre la metà, la terapia è considerata adeguata. Una piccola tasca viene tagliata nel tessuto sotto la pelle della parte superiore delle natiche, della parete toracica o delladdome e gli elettrocateteri vengono infilati sotto la pelle dal sito di stimolazione alla tasca, dove sono attaccati al generatore aderente. Sembra essere più utile con il dolore neuropatico e ischemico rispetto al dolore nocicettivo, ma le prove attuali sono troppo deboli per raccomandarne luso nel trattamento del dolore da cancro.

Medicina complementare e alternativa Modifica

A causa della scarsa qualità della maggior parte degli studi di medicina complementare e alternativa nel trattamento del dolore da cancro, non è possibile raccomandare lintegrazione di queste terapie nella gestione del dolore da cancro.Ci sono prove deboli di un modesto beneficio dallipnosi; gli studi sulla massoterapia hanno prodotto risultati contrastanti e nessuno ha trovato sollievo dal dolore dopo 4 settimane; I risultati del Reiki e della terapia tattile erano inconcludenti; lagopuntura, il trattamento di questo tipo più studiato, non ha dimostrato alcun beneficio come analgesico aggiuntivo nel dolore da cancro; levidenza per la musicoterapia è equivoca; e alcuni interventi a base di erbe come PC-SPES, vischio e saw palmetto sono noti per essere tossici per alcune persone con cancro. Levidenza più promettente, sebbene ancora debole, riguarda gli interventi mente-corpo come il biofeedback e le tecniche di rilassamento.

Barriere al trattamentoModifica

Nonostante la pubblicazione e la pronta disponibilità di prove semplici ed efficaci linee guida sulla gestione del dolore basate sullOrganizzazione mondiale della sanità (OMS) e altri, molti fornitori di cure mediche hanno una scarsa comprensione degli aspetti chiave della gestione del dolore, tra cui valutazione, dosaggio, tolleranza, dipendenza ed effetti collaterali, e molti non lo sanno il dolore può essere ben controllato nella maggior parte dei casi. In Canada, ad esempio, i veterinari ricevono una formazione sul dolore cinque volte maggiore rispetto ai medici e tre volte maggiore rispetto agli infermieri. I medici possono anche sottotrattare il dolore per paura di essere controllati da un organismo di regolamentazione.

I problemi istituzionali sistemici nellerogazione della gestione del dolore includono mancanza di risorse per una formazione adeguata dei medici, vincoli di tempo, incapacità di indirizzare le persone per gestione del dolore in ambito clinico, rimborso assicurativo inadeguato per la gestione del dolore, mancanza di scorte sufficienti di farmaci antidolorifici nelle aree più povere, politiche governative obsolete sulla gestione del dolore da cancro e regolamenti governativi e istituzionali eccessivamente complessi o restrittivi su prescrizione, fornitura e somministrazione di farmaci oppioidi.

Le persone con cancro potrebbero non segnalare il dolore a causa dei costi del trattamento, la convinzione che il dolore sia inevitabile, lavversione agli effetti collaterali del trattamento, la paura di sviluppare dipendenza o tolleranza, paura di distrarre il medico dal trattamento della malattia o dalla paura di mascherare un sintomo importante per monitorare il progresso della malattia. Le persone possono essere riluttanti a prendere unadeguata medicina del dolore perché non sono consapevoli della loro prognosi o potrebbero non essere disposte ad accettare la loro diagnosi. La mancata segnalazione del dolore o la riluttanza fuorviata ad assumere farmaci antidolorifici può essere superata da un coaching sensibile.